Srčani zastoj u trudnoći – reanimacija trudnice

Srčani zastoj u trudnoći rijedak je, ali u njemu se istodobno bori za dva života. Prema ERC 2025 srčanim zastojem majke smatra se zastoj tijekom trudnoće i do 6 tjedana nakon poroda. Osnova je ista kao kod svake odrasle osobe – osnovni i napredni postupci održavanja života – uz nekoliko izmjena koje proizlaze iz fiziologije trudnoće. Najvažnije je zapamtiti da se plod najbolje spašava spašavanjem majke.

ERC 2025 naglašava da trudnoća ne mora biti očita. Zato kod svake žene generativne dobi koja kolabira treba misliti na trudnoću i to odmah reći dispečeru i timu.

Zašto je trudnica drukčija

• Aortokavalna kompresija – obično od 20. tjedna maternica u ležećem položaju na leđima pritišće donju šuplju venu i aortu. Smanjuju se venski priljev i minutni volumen srca, pa su kompresije prsnog koša manje djelotvorne.
• Veći rizik aspiracije i neuspjele intubacije – dišni put u trudnoći češće je otežan.
• Venski put ispod ošita (noge, femoralna vena) manje je pouzdan dok maternica pritišće donju šuplju venu, pa se put bira iznad ošita.

Visina fundusa pomaže procijeniti trajanje trudnoće: fundus u razini pupka ili iznad znači trudnoću od otprilike 20. tjedna ili kasniju.

Uzroci

Uz klasične 4H i 4T, ERC 2025 dodaje četiri uzroka specifična za trudnoću, 4P: preeklampsija i eklampsija, puerperalna sepsa, komplikacije posteljice i maternice te peripartalna kardiomiopatija. AHA 2025 za isto koristi podsjetnik od A do H.

Postupak korak po korak

1. Prepoznati zastoj – ne reagira i ne diše normalno. Zabilježiti točno vrijeme zastoja.
2. Pozvati pomoć – drugi tim HMS-a, a dispečeru odmah reći da je riječ o trudnici.
3. KPR 30:2 na tvrdoj podlozi, na leđima. Kompresije su standardne: donja polovica prsne kosti, 5–6 cm, 100–120/min.
4. Ručno pomicanje maternice ulijevo kada je fundus u razini pupka ili iznad – od početka i bez prekida do kraja reanimacije.
5. Elektrode i defibrilacija – standardni položaj i standardna energija.
6. Rano dišni put i kisik – najviša moguća koncentracija kisika.
7. Venski put iznad ošita.
8. Lijekovi u standardnim dozama.
9. Tražiti uzroke – 4H, 4T i 4P.
10. Rana odluka o prijevozu i najava rodilištu.

Ručno pomicanje maternice ulijevo

ERC 2025 daje prednost ručnom pomicanju pred nagibom cijelog tijela, jer je praktičnije, a nagib može otežati kvalitetne kompresije. Pomicanje treba početi što ranije i održavati ga cijelo vrijeme reanimacije. Za to se određuje jedna osoba koja ne radi ništa drugo.

• Dvjema rukama, s lijeve strane trudnice – spasilac obuhvati maternicu dlanovima s desne strane trbuha i povlači je prema sebi (ulijevo) i prema gore.
• Jednom rukom ili dvjema, s desne strane trudnice – jedan ili oba dlana postaviti uz desni rub maternice i gurati je ulijevo i prema gore.
• Smjer je uvijek ulijevo i prema gore, od kralježnice, a ne prema dolje.

Nagib na lijevi bok od 15–30° na tvrdoj, poduprtoj podlozi (npr. dasci ili nosilima) zamjena je ako ručno pomicanje nije izvedivo, npr. tijekom prijevoza. Optimalan kut nije poznat, a nagib mora omogućiti kvalitetne kompresije (RCUK 2021).

Defibrilacija i lijekovi

• Elektrode u standardnom položaju, lateralnu elektrodu postaviti izvan povećanog tkiva dojke. Energija prvog šoka najmanje 150 J bifazno (pulsni bifazni val 130–150 J), kao kod drugih odraslih (sigurna defibrilacija).
• Ako trudnica ima priključen fetalni monitor, ukloniti ga prije šoka (rizik opeklina).
• Adrenalin 1 mg i.v./i.o. (asistolija/PEA što prije, VF/pVT nakon 3. šoka), zatim svakih 3–5 min; amiodaron 300 mg nakon 3. šoka i 150 mg nakon 5. šoka – kao u standardnom ALS-u. Doze se zbog trudnoće ne mijenjaju niti se lijekovi izostavljaju (ERC 2025 ALS).

Dišni put i ventilacija

• Ventilacija balonom i maskom uz kisik u najvišoj koncentraciji, orofaringealni tubus i tehnika dviju osoba.
• Zbog rizika aspiracije AHA 2025 daje prednost ranom osiguranju dišnog puta, a RCUK preporučuje razmotriti ranu intubaciju ako je spasilac vješt. Britanska opstetrička lista (OAA 2024) navodi supraglotičko pomagalo s kanalom za aspiraciju želuca (i-gel) ili endotrahealnu intubaciju ako je spasilac osposobljen.
• Dišni put je češće otežan – intubira najiskusniji, uz pripremljenu aspiraciju i tubus manjeg promjera od uobičajenog. Ne produljivati prekide kompresija zbog intubacije (pauza kraća od 5 s).
• Nakon postavljanja pomagala: 10 udaha u minuti uz neprekinute kompresije. Kapnografija je obavezna (kapnografija).

Venski put iznad ošita

ERC 2025 preporučuje i.v. ili i.o. put iznad ošita kad god je moguće. Prema OAA 2024 to su vene na rukama ili, ako i.v. ne uspije, i.o. u nadlakticu (humerus). Vene na nogama i i.o. u tibiju izbjegavati dok trudnoća nije završena.

Toksičnost magnezija i lokalnog anestetika

• Magnezij: ako trudnica prima magnezijev sulfat (preeklampsija, eklampsija), infuziju odmah zaustaviti. Kalcij ublažuje učinke hipermagnezijemije. U srčanom zastoju daje se kao bolus – UK opstetrička kontrolna lista (OAA) navodi 10 ml 10 % kalcijeva klorida i.v.; ako je dostupan samo glukonat, 10 ml 10 % (sadrži oko tri puta manje kalcija). Vidi i Preeklampsija i eklampsija.
• Lokalni anestetik: prekinuti primjenu. ERC 2025: 20 % lipidna emulzija 1,5 ml/kg i.v. kroz 1 min, zatim infuzija 0,25 ml/kg/min; ako nakon 5 min nema ROSC-a, brzinu infuzije udvostručiti i dati najviše dva dodatna bolusa u razmacima od 5 min. Ukupna doza najviše 12 ml/kg. Razmotriti produljenu reanimaciju (više od 1 sata) i ECPR.

Reanimacijska histerotomija

Reanimacijska histerotomija (ranije „perimortalni carski rez”) kod trudnoće od otprilike 20. tjedna nadalje rasterećuje aortu i donju šuplju venu i poboljšava izglede majke, a dijete je tada moguće reanimirati (reanimacija novorođenčeta).

• ERC 2025 više ne ističe granicu od 5 minuta, nego naglašava da je to vremenski ovisan postupak za koji se pripreme započinju odmah. Izvodi ga vješt tim što prije, na mjestu zastoja.
• AHA 2025 i dalje navodi cilj porod unutar 5 minuta od zastoja ako nema ROSC-a, prema lokalnim mogućnostima.
• Sustavni pregled izvanbolničkih zastoja (Resuscitation 2025) opisuje preživjelu novorođenčad i nakon dugotrajne reanimacije majke. Zato britanska vojna smjernica (CGO 2026) navodi da postupak ne treba smatrati uzaludnim nakon 5 minuta, ali korist se smanjuje sa svakom minutom.

U izvanbolničkim uvjetima histerotomiju može izvesti samo posebno osposobljen tim gdje ga sustav predviđa. U većini situacija to znači hitan prijevoz uz KPR i ranu najavu, prema lokalnom protokolu.

Izvanbolnički zastoj: prijevoz i najava

1. Prve minute na mjestu: KPR s pomicanjem maternice, defibrilacija ako je potrebna, dišni put i venski put. Ne odgađati prijevoz zbog dodatnih postupaka.
2. Kod trudnoće s fundusom u razini pupka ili iznad i bez brzog ROSC-a – što raniji prijevoz uz KPR u najbliže odgovarajuće rodilište ili bolnicu s OHBP-om, prema lokalnom protokolu.
3. Rana najava preko dispečera: dob trudnoće (ako je poznata), vrijeme zastoja, ritam, procijenjeno vrijeme dolaska. Tražiti da su pri dolasku spremni porodničar, anesteziolog, neonatolog i tim za reanimaciju.
4. Tijekom prijevoza ručne kompresije su teške i opasne za osoblje; mehanički uređaj za kompresije koristiti ako je dostupan i tim je uvježban, uz nastavak pomicanja maternice ili nagib nosila ulijevo.
5. Primopredaja kratka, s točnim vremenom zastoja i svim danim lijekovima.

Uloge u timu

Primjer kad su na mjestu dva tima (ili tim i drugi pozvani tim):

• Vođa tima (liječnik) – ritam, šokovi, lijekovi, vrijeme od zastoja, uzroci, odluka o prijevozu i najava.
• Član 1 – kompresije i defibrilator; mijenja se s članom 3 otprilike svake 2 minute.
• Član 2 – dišni put i ventilacija.
• Član 3 – venski put i lijekovi, a zatim zamjena za kompresije.
• Član 4 – samo ručno pomicanje maternice, bez prekida.

Ako je na mjestu samo jedan tim, vođa tima preuzima pomicanje maternice dok ne stigne pomoć ili prepušta tu zadaću osposobljenom prisutnom spasiocu. Komunikacija je zatvorene petlje.

Nakon ROSC-a

• Ako trudnoća nije završena, i dalje rasteretiti aortokavalnu kompresiju: lijevi bočni položaj ili nagib ulijevo na nosilima, odnosno ručno pomicanje maternice.
• Izbjegavati hipoksiju i hiperventilaciju, 12-kanalni EKG, liječiti uzrok (krvarenje, eklampsija, sepsa).
• Skrb je multidisciplinarna (ERC 2025) – prijevoz u ustanovu s porodništvom i intenzivnom skrbi, prema lokalnom protokolu (skrb nakon reanimacije).
• Rh-negativne majke, primjena anti-D i nadzor ploda dio su bolničke skrbi.

Ukratko

• Kod svake žene generativne dobi koja kolabira misliti na trudnoću; zastoj majke uključuje i razdoblje do 6 tjedana nakon poroda.
• KPR, defibrilacija i lijekovi su standardni (5–6 cm, 100–120/min, ≥ 150 J, adrenalin 1 mg, amiodaron 300 mg).
• Od fundusa u razini pupka (oko 20. tjedna) – ručno pomicanje maternice ulijevo od početka do kraja, s jednom osobom samo za to.
• Rano osigurati dišni put (rizik aspiracije, teži dišni put); i.v./i.o. iznad ošita.
• Tražiti 4H, 4T i 4P; kod infuzije magnezija – zaustaviti je i dati kalcij (klorid ili glukonat 10 % 10 ml i.v.).
• ERC 2025: histerotomija što prije, pripreme odmah, bez stroge granice od 5 min (AHA 2025: cilj 5 min).
• Na terenu: rani prijevoz uz KPR (mehanički uređaj ako postoji) i rana najava rodilištu i timu za reanimaciju.

Izvori

• Lott C, Karageorgos V, Abelairas-Gomez C i sur.: European Resuscitation Council Guidelines 2025 – Special Circumstances in Resuscitation. Resuscitation, 2025;215:110753.
• Soar J, Böttiger BW, Carli P i sur.: European Resuscitation Council Guidelines 2025 – Adult Advanced Life Support. Resuscitation, 2025;215 Suppl 1:110769.
• American Heart Association: 2025 Guidelines for CPR and ECC – Part 10: Adult and Pediatric Special Circumstances of Resuscitation; Cardiac Arrest in Pregnancy Algorithm. Circulation, 2025.
• Resuscitation Council UK: Special Circumstances Guidelines – Modification for ALS in the pregnant patient. London, 2021.
• Obstetric Anaesthetists’ Association: Obstetric Quick Reference Handbook – 1-1 Obstetric Cardiac Arrest, v.2. London, 2024.
• Defence Medical Services (UK): Clinical Guidelines for Operations – Resuscitation in Pregnancy. 2026.
• Leech C, Nutbeam T, Chu J i sur.: Maternal and neonatal outcomes following resuscitative hysterotomy for out of hospital cardiac arrest: a systematic review. Resuscitation, 2025;207:110479.
• Ministarstvo zdravstva: Pravilnik o standardima i normativima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme za obavljanje djelatnosti hitne medicine i djelatnosti sanitetskog prijevoza. Narodne novine 64/2024.
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Standard medicinske opreme, medicinskih uređaja i pribora za obavljanje djelatnosti izvanbolničke hitne medicine. Narodne novine 12/2025.
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Izvanbolnička hitna medicinska služba – Priručnik za doktore medicine, poglavlje 6.3. Zagreb, 2018.

Doze i postupke provjeriti prema važećim smjernicama, uputi o lijeku i lokalnom protokolu.