Poslijeporođajno krvarenje (PPH) na terenu
Poslijeporođajno krvarenje (engl. postpartum haemorrhage, PPH) jedan je od vodećih uzroka smrti rodilja u svijetu, a znakovi šoka kod rodilje javljaju se kasno. Na terenu je presudno rano prepoznati krvarenje, odmah započeti cijeli paket mjera, a ne jednu po jednu, te rodilju bez odgađanja prevesti u rodilište. Tijek poroda izvan bolnice opisan je u člancima Porod i Normalni porod.
Definicija
| Pojam | Kriterij |
|---|---|
| PPH (klasična definicija) | gubitak ≥ 500 ml krvi u prva 24 sata nakon poroda (WHO, RCOG) |
| Teško PPH | gubitak ≥ 1000 ml (WHO, E-MOTIVE; RCOG: „veliko” PPH > 1000 ml) |
| Novi kriterij za početak liječenja (WHO 2025) | izmjereni gubitak ≥ 300 ml uz bilo koji poremećen vitalni znak ili ≥ 500 ml, što nastupi prije |
| Primarno PPH | u prva 24 sata nakon poroda |
| Sekundarno PPH | prekomjerno krvarenje od 24 sata do 12 tjedana nakon poroda |
Poremećeni vitalni znakovi u kriteriju WHO 2025: puls > 100/min, sistolički tlak < 100 mmHg, dijastolički tlak < 60 mmHg ili šok indeks > 1,0. Najopasnije razdoblje su prva 2 sata nakon poroda.
Sekundarno krvarenje najčešće nastaje zbog endometritisa ili zaostalih dijelova posteljice. Znakovi su obilan svijetlocrveni iscjedak (više od jednog natopljenog uloška na sat), vrućica i mekan fundus. Postupak na terenu je isti.
Uzroci – 4T
| T | Uzrok | Udio |
|---|---|---|
| Tonus | atonija maternice – maternica se ne steže | oko 70 % |
| Trauma | razderotine rodnice, međice i vrata maternice, hematom, inverzija ili ruptura maternice | oko 20 % |
| Tkivo | zaostala posteljica ili njezini dijelovi, urasla posteljica | oko 10 % |
| Trombin | poremećaj zgrušavanja | manje od 1 % |
Uzroci se često kombiniraju, pa traženje jednog ne smije odgoditi liječenje. Kod inverzije maternice fundus se ne pipa u razini pupka, a šok može biti teži nego što bi odgovaralo vidljivom gubitku krvi (uz bradikardiju zbog podražaja vagusa). Kod sumnje na inverziju oksitocin ne davati dok maternica nije vraćena, a nakon vraćanja dati ga – prema lokalnom protokolu.
Procjena gubitka krvi
- Procjena „od oka” podcjenjuje gubitak za oko 30–50 %, više što je gubitak veći (FIGO 2025). Krv se upija u ručnike, plahte i madrac, a dio ostaje u maternici kao ugrušci.
- Krv po mogućnosti mjeriti: skupljati je u graduiranu podlogu ili posudu, a natopljene uloške i ručnike vagati (1 g ≈ 1 ml) uz oduzimanje suhe mase.
- Rodilja može izgubiti 500–1000 ml bez jasnih znakova. Tahikardija je često prvi znak, a pad tlaka kasni.
Šok indeks u babinju
Šok indeks = puls / sistolički tlak. Kod zdravih odraslih iznosi 0,5–0,7, a nakon poroda je normalno nešto viši, 0,7–0,9.
| Šok indeks | Značenje |
|---|---|
| > 1,0 | poremećen vitalni znak prema WHO 2025 – uz gubitak ≥ 300 ml znači PPH |
| ≥ 0,9 | ispod te vrijednosti ishod je povoljan; iznad nje veći je rizik prijema u jedinicu intenzivnog liječenja (Nathan 2015) |
| ≥ 1,7 | potrebno hitno zbrinjavanje (Nathan 2015) |
Primjer: puls 110/min, tlak 105/65 mmHg – šok indeks 1,05. Tlak je još „normalan”, ali uz gubitak od 300 ml ili više to je PPH koje treba odmah liječiti.
Zbrinjavanje na terenu korak po korak
WHO od 2023. preporučuje rano otkrivanje mjerenjem gubitka krvi i paket prve linije koji se započinje odjednom, najbolje unutar 15 minuta od dijagnoze. U istraživanju E-MOTIVE (2023.) takav pristup smanjio je zbirni ishod (krvarenje ≥ 1000 ml, laparotomija ili smrt od krvarenja) s 4,3 % na 1,6 %. Paket MOTIVE: masaža maternice, uterotonik (oksitocin), traneksamična kiselina, i.v. tekućina, pregled spolnog sustava i eskalacija skrbi.
1. Pozvati pomoć
- Rano zatražiti drugi tim preko medicinske prijavno-dojavne jedinice (MPDJ). Jedan član tima zbrinjava novorođenče (vidi Reanimacija novorođenčeta).
- Rodilju položiti ravno na leđa. NICE (NG235) dopušta podizanje nogu, a QAS ga ne preporučuje jer može prikriti daljnje krvarenje – postupiti prema lokalnom protokolu. Kisik prema SpO₂, cilj 94–98 %; kod šoka početi s visokim protokom (10–15 l/min, maska sa spremnikom), zatim titrirati. Monitor, mjerenje tlaka i pulsa svakih nekoliko minuta.
- Venski put kanilom velikog promjera, po mogućnosti dva. Ako venski put nije moguć, intraosealni (i.o.).
2. Masaža maternice
- Pipati fundus. Normalno je tvrd i nalazi se oko razine pupka. Mekan, tjestast i visoko položen fundus znači atoniju.
- Dlan položiti na fundus i kružnim pokretima masirati dok maternica ne očvrsne. Pritom se istiskuju ugrušci. Masažu ponavljati kad god maternica omekša. Rodilju upozoriti da je bolna. Dok je posteljica u maternici, vidi napomenu u koraku 8.
3. Mokraćni mjehur i dojenje
- Pun mokraćni mjehur ometa stezanje maternice. Potaknuti rodilju da se pomokri ako je to moguće, a kateterizacija prema lokalnom protokolu.
- Ako su majka i dijete stabilni, kontakt koža na kožu i stavljanje djeteta na prsa potiču lučenje vlastitog oksitocina. To je pomoćna mjera i ne zamjenjuje uterotonik.
4. Oksitocin
| Put | Doza (WHO 2025; uputa o lijeku) |
|---|---|
| i.m. | 10 IJ (WHO); prema uputi o lijeku u Hrvatskoj 5–10 IJ i.m. |
| i.v. | 5–10 IJ razrijeđeno, polako: WHO – 10 IJ kroz 1–2 min ili u maloj infuziji kroz 5–10 min; uputa o lijeku – 5 IJ u infuziji kroz 5 min |
| Nastavak | infuzija 10–20 IJ u kristaloidu kroz sljedeća 4 sata (WHO), prema protokolu |
- Ne davati kao brzi i.v. bolus – izaziva naglu hipotenziju i tahikardiju.
- Daje se i ako je oksitocin već primijenjen za sprječavanje krvarenja.
- Na popisu je obaveznih lijekova tima s doktorom medicine (NN 64/2024, čl. 15.). Čuva se u hladnjaku na 2–8 °C.
5. Traneksamična kiselina
| Parametar | Vrijednost (WHO 2017) |
|---|---|
| Doza | 1 g i.v. (100 mg/ml, 10 ml) brzinom 1 ml/min, tj. kroz 10 min |
| Kada | što prije, unutar 3 sata od poroda |
| Druga doza | još 1 g i.v. ako krvarenje traje nakon 30 minuta ili se ponovno javi unutar 24 sata |
| Ne davati | ako je od poroda prošlo više od 3 sata – korist nije dokazana |
- Daje se kod svakog PPH, bez obzira na uzrok (atonija ili razderotina).
- Istraživanje WOMAN (2017., 20 060 rodilja): smrtnost od krvarenja 1,5 % prema 1,9 %, a kod primjene unutar 3 sata 1,2 % prema 1,7 %. Tromboembolijskih događaja nije bilo više.
- Razlika prema traumi (Hemoragijski šok): kod PPH druga doza je ponovljeni bolus od 1 g ako krvarenje traje, a ne infuzija kroz 8 sati. Prozor od 3 sata računa se od poroda.
- Traneksamična kiselina nije uterotonik i ne zamjenjuje oksitocin. Na popisu je obaveznih lijekova tima s doktorom medicine (NN 64/2024, čl. 15.).
6. Tekućina, ciljni tlak i toplina
- Izotonični kristaloid (balansirana otopina ili 0,9 % NaCl), ne koloidi (WHO). Otopine po mogućnosti zagrijati.
- Davati u bolusima od 250 ml uz ponovnu procjenu pulsa, tlaka, svijesti i radijalnog pulsa nakon svakog bolusa (opstetričke smjernice navode ukupno 2–3 l prije krvi).
- Ciljni tlak za PPH opstetričke smjernice ne određuju jednoznačno. Praktično: održati palpabilan radijalni puls i očuvanu svijest, ne „juriti” normalan tlak. Ciljni tlak prema lokalnom protokolu (britanski izvanbolnički izvori navode sistolički > 90 mmHg). Velik volumen razrjeđuje faktore zgrušavanja – više od 4 l bistrih tekućina povezano je s lošijim ishodom (Henriquez 2019).
- Spriječiti pothlađivanje: ukloniti mokre plahte, deka, izotermna folija, grijano vozilo.
7. Pregled i razderotine
- Pregledati međicu i ulaz u rodnicu. Krvarenje iz razderotine zaustaviti izravnim pritiskom sterilnom gazom ili uloškom i održavati ga do predaje.
- Ako krvarenje ne prestaje unatoč tvrdoj maternici, misliti na razderotinu dublje u rodnici ili vratu maternice, hematom ili poremećaj zgrušavanja.
8. Posteljica još u maternici
- Ne vući pupkovinu na silu i ne pritiskati fundus da bi se posteljica istisnula – opasnost od inverzije maternice. Kontrolirano povlačenje pupkovine izvodi samo osposobljen porodničar ili primalja.
- Uz krvarenje paket se primjenjuje i dok je posteljica u maternici (oksitocin, traneksamična kiselina, tekućina, prijevoz). Neke izvanbolničke smjernice (QAS) masažu fundusa dopuštaju tek nakon poroda posteljice. Kod zaostale posteljice ergometrin se ne daje (WHO 2012), jer jaki grč maternice može zadržati posteljicu.
- Porođenu posteljicu sačuvati i predati u rodilištu na pregled.
Drugi uterotonici
- Ergometrin – druga linija, ako oksitocina nema ili krvarenje ne prestaje. Doza prema lokalnom protokolu (u literaturi 0,2–0,5 mg i.m.; i.v. samo polako, kod teškog krvarenja). Na popisu je obaveznih lijekova tima s doktorom medicine (NN 64/2024, čl. 15.).
- Misoprostol (WHO: 800 µg sublingvalno ako oksitocina nema ili ne djeluje) u hrvatskom HMS-u nije na popisu obaveznih lijekova (NN 64/2024), a u Hrvatskoj je pronađen samo pripravak od 25 µg za poticanje poroda. Primjena prema dostupnosti i lokalnom protokolu.
Bimanualna kompresija i kompresija aorte
Ako krvarenje zbog atonije traje unatoč masaži i lijekovima, WHO preporučuje ove postupke kao premošćivanje do konačnog zbrinjavanja. Izvode se tijekom prijevoza i ne smiju ga odgoditi.
Bimanualna kompresija maternice: sterilne rukavice i lubrikant. Jedna ruka ulazi u rodnicu i stisne se u šaku u prednjem svodu rodnice. Druga ruka kroz trbušnu stijenku potiskuje stražnju stijenku maternice prema šaci. Pritisak održavati dok ga ne preuzme bolnički tim. Postupak je bolan i naporan.
Vanjska kompresija aorte: šakom snažno pritisnuti trbušnu aortu prema kralježnici malo iznad pupka i lijevo od središnje crte. Drugom rukom pipati femoralni puls – kad nestane, kompresija je djelotvorna. Ako se puls i dalje pipa, popraviti položaj šake i pojačati pritisak.
Prijevoz i najava
- Brzi prijevoz u najbliže odgovarajuće rodilište prema lokalnom protokolu, po mogućnosti s mogućnošću transfuzije i operacije. Paket započeti na mjestu, nastaviti u vozilu.
- Rano najaviti: vrijeme poroda, gubitak krvi, vitalni znakovi i šok indeks, lijekovi s vremenom, je li posteljica porođena.
- Tonus fundusa i gubitak krvi ponovno procjenjivati svakih 15 minuta tijekom prijevoza, a vitalne znakove češće (QAS).
- Vidi i Komplikacije tijekom poroda, Krvarenje u kasnoj trudnoći i Reanimacija trudnice.
Ukratko
- PPH je gubitak ≥ 500 ml u 24 sata, teško PPH ≥ 1000 ml. Prema WHO 2025 liječiti već kod ≥ 300 ml uz poremećen vitalni znak (puls > 100/min, sistolički < 100 mmHg, dijastolički < 60 mmHg ili šok indeks > 1,0).
- Gubitak krvi mjeriti, ne procjenjivati od oka – procjena ga podcjenjuje za 30–50 %.
- Uzroci 4T: tonus (oko 70 %), trauma, tkivo, trombin.
- Paket odjednom, unutar 15 minuta: masaža fundusa, oksitocin 10 IJ i.m. ili 5–10 IJ polako i.v., traneksamična kiselina 1 g i.v. kroz 10 min unutar 3 h od poroda (ponoviti 1 g nakon 30 min ako krvarenje traje), kristaloid, pregled razderotina.
- Posteljicu ne vući na silu. Ergometrin ne davati kod hipertenzije ni kod zaostale posteljice.
- Kod atonije koja ne prestaje: bimanualna kompresija ili kompresija aorte kao premošćivanje.
- Rano zvati pomoć, sprječavati pothlađivanje, brzo prevesti u rodilište uz najavu.
Izvori
- World Health Organization, FIGO, ICM: Consolidated guidelines for the prevention, diagnosis and treatment of postpartum haemorrhage. WHO, Ženeva, 2025.
- Papageorghiou AT, Kihara AB, Dunkley-Bent J i sur.: New guidelines for the prevention, diagnosis, and treatment of postpartum haemorrhage: ending the geography of risk. Lancet Global Health, 2025;13(11):e1796–e1798.
- World Health Organization: WHO recommendations on the assessment of postpartum blood loss and use of a treatment bundle for postpartum haemorrhage. WHO, Ženeva, 2023.
- World Health Organization: WHO recommendation on tranexamic acid for the treatment of postpartum haemorrhage. WHO, Ženeva, 2017.
- World Health Organization: WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. WHO, Ženeva, 2012.
- Gallos I, Devall A, Martin J i sur.: Randomized trial of early detection and treatment of postpartum hemorrhage (E-MOTIVE). New England Journal of Medicine, 2023;389:11–21.
- Gallos I, Williams CR, Price MJ i sur.: Prognostic accuracy of clinical markers of postpartum bleeding in predicting maternal mortality or severe morbidity: a WHO individual participant data meta-analysis. Lancet, 2025.
- WOMAN Trial Collaborators: Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN). Lancet, 2017;389:2105–2116.
- Mavrides E, Allard S, Chandraharan E i sur.: Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Green-top Guideline No. 52. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. BJOG, 2017;124:e106–e149.
- Begum F, Nieto-Calvache AJ, Schlembach D i sur.: FIGO recommendations on objective measurement of blood loss after birth for early detection of postpartum hemorrhage. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2025;171(3):933–950.
- Nathan HL, El Ayadi A, Hezelgrave NL i sur.: Shock index: an effective predictor of outcome in postpartum haemorrhage? BJOG, 2015;122:268–275.
- Le Bas A, Chandraharan E, Addei A, Arulkumaran S: Use of the „obstetric shock index” as an adjunct in identifying significant blood loss in patients with massive postpartum hemorrhage. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2014;124:253–255.
- National Institute for Health and Care Excellence: Intrapartum care (NG235). London: NICE, 2023.
- Evensen A, Anderson JM, Fontaine P: Postpartum hemorrhage: prevention and treatment. American Family Physician, 2017;95(7):442–449.
- Henriquez DDCA, Bloemenkamp KWM, Loeff RM i sur.: Fluid resuscitation during persistent postpartum haemorrhage and maternal outcome: a nationwide cohort study. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 2019;235:49–56.
- Queensland Ambulance Service: Clinical Practice Guidelines – Primary post-partum haemorrhage; Secondary post-partum haemorrhage; Procedures for obstetric haemorrhage control. Brisbane, 2021.
- Te Whatu Ora – Health New Zealand: Treating postpartum haemorrhage. Wellington, 2022.
- Association of Ontario Midwives: Clinical Practice Guideline – Postpartum Hemorrhage. Toronto, 2024.
- HALMED: Sažetak opisa svojstava lijeka Syntocinon 5 IU/ml otopina za injekciju/infuziju (revizija 1. 4. 2026.) i Angusta 25 mikrograma tablete.
- Ministarstvo zdravstva RH: Pravilnik o standardima i normativima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme za obavljanje djelatnosti hitne medicine i djelatnosti sanitetskog prijevoza. Narodne novine 64/2024.
- Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Standard medicinske opreme, medicinskih uređaja i pribora za obavljanje djelatnosti izvanbolničke hitne medicine. Narodne novine 12/2025.
Doze i postupke provjeriti prema važećim smjernicama, uputi o lijeku i lokalnom protokolu.
Zadnja provjera sadržaja: . Pravila: O portalu
Priručnici
Za informacije o priručnicima pošaljite nam upit.
Pošalji upit