Krvarenje u kasnoj trudnoći – previja i abrupcija

Krvarenje iz rodnice u drugoj polovici trudnoće uvijek je hitno stanje. Ugroženo je dvoje: majka, koja može iskrvariti brže nego izvan trudnoće, i plod, koji ovisi o protoku krvi kroz maternicu i posteljicu. Na terenu se uzrok često ne može sa sigurnošću utvrditi. Zadatak tima je prepoznati šok, spriječiti pogoršanje i trudnicu bez odgađanja dovesti u rodilište.

Definicija i podjela

Prema smjernici Kraljevskog koledža opstetričara i ginekologa (RCOG Green-top Guideline No. 63), antepartalno krvarenje je krvarenje iz spolnog sustava ili u njega, nastalo od navršenih 24+0 tjedana trudnoće do rođenja djeteta. Javlja se u 3–5 % trudnoća. Za izvanbolnički rad točna granica nije presudna: svako krvarenje nakon otprilike 20. tjedna, kad je dno maternice u razini pupka, zbrinjava se po istim načelima.

RCOG prema volumenu i kliničkoj slici razlikuje:

Najvažniji uzroci su placenta previja i abrupcija posteljice, iako nisu najčešći: u mnogo slučajeva uzrok se ne nađe ni u bolnici. Rjeđi, ali vrlo opasni uzroci su vasa previja i ruptura maternice. Za krvarenje prije 20. tjedna vidi Krvarenje u ranoj trudnoći.

Fiziologija trudnoće – zašto šok kasni

• Volumen krvi u trudnoći je znatno veći, pa zdrava trudnica može izgubiti do oko 35 % volumena krvi prije nego što se pojave simptomi.
• Puls je i normalno viši, za oko 10–20 otkucaja u minuti. Tahikardija je zato često prvi, ali lako previdljiv znak gubitka krvi.
• Hipotenzija je kasni znak. Kad krvni tlak padne, majka je već izgubila mnogo krvi, a plod je ugrožen i ranije: majka u gubitku krvi smanjuje protok kroz maternicu kako bi zaštitila vlastite organe.
• Aortokavalna kompresija: od otprilike 20. tjedna maternica u ležećem položaju na leđima pritišće donju šuplju venu i aortu. Minutni volumen srca može pasti i do 40 % (FPHC 2025), što u krvarenju pogoršava šok.

Bljedilo, hladna i vlažna koža, ubrzano disanje, nemir, smetenost, slabo punjenje kapilara i smanjeno mokrenje traže se aktivno, i kad su tlak i puls „prihvatljivi”. Opći pristup opisan je u člancima Hemoragijski šok i Hipovolemijski šok.

Uzroci

Placenta previja

Posteljica leži preko unutarnjeg ušća vrata maternice (placenta previja, predležeća posteljica) ili joj je rub od njega udaljen 20 mm ili manje (nisko položena posteljica). Na terminu se nalazi u oko 1 na 200 trudnoća (RCOG GTG 27a). Rizik povećavaju prethodni carski rez, potpomognuta oplodnja i pušenje. Nakon prethodnog carskog reza moguća je i prirasla posteljica (placenta accreta), koja nosi rizik masivnog krvarenja.

Tipična slika: bezbolno, svijetlocrveno krvarenje, često bez povoda. Maternica je mekana i nije bolna. Šok je u pravilu razmjeran vidljivom gubitku. Krvarenja se mogu ponavljati, a svako sljedeće može biti obilnije.

Abrupcija posteljice (prijevremeno odljuštenje posteljice)

Posteljica se prije poroda djelomično ili potpuno odvaja od stijenke maternice. Krv se nakuplja iza posteljice i može ostati u maternici (skriveno krvarenje) ili izlaziti kroz rodnicu.

Tipična slika:

• stalna bol u trbuhu ili leđima,
• tvrda, bolna maternica, „drvenasta” na palpaciju, kod značajne abrupcije,
• česti trudovi ili trajna napetost maternice,
• smanjeni ili izostali pokreti djeteta,
• šok nerazmjeran vidljivom gubitku – vidljivog krvarenja može biti malo ili nimalo.

Rizični čimbenici: abrupcija u prethodnoj trudnoći (najjači), preeklampsija i hipertenzija, trauma trbuha (prometna nesreća, pad, nasilje u obitelji), kokain i amfetamini, pušenje. Teška abrupcija može uzrokovati poremećaj zgrušavanja krvi i smrt ploda. Za povišeni tlak vidi Preeklampsija i eklampsija.

Vasa previja

Krvne žile ploda prolaze kroz plodove ovoje iznad ušća vrata maternice, bez zaštite pupkovine i posteljice. Rijetka je (oko 1 na 1200 do 1 na 5000 trudnoća). Kad vodenjak prsne, žile mogu puknuti: nastaje bezbolno krvarenje uz prsnuće vodenjaka i nagli poremećaj stanja ploda. Krv je djetetova, pa majka obično nije u šoku, ali plod može iskrvariti za nekoliko minuta. Smrtnost ploda je visoka i uz hitan carski rez (RCOG GTG 27b). Na terenu je jedina mjera najhitniji prijevoz uz najavu.

Ruptura maternice

Najčešće nastaje tijekom poroda kod žene s prethodnim carskim rezom ili drugim operacijama maternice. Rizik je veći kod ožiljka nakon klasičnog (uzdužnog) reza, kad je moguća i prije početka poroda. Znakovi: promjena rada srca ploda, najčešće trajna bradikardija (najčešći i često prvi znak), nagla jaka bol koja traje i između trudova (može izostati, osobito uz epiduralnu analgeziju), prestanak trudova, dijelovi ploda opipljivi pod trbušnom stijenkom ili predležeća čest koja se „povukla”, krv u mokraći, tahikardija, hipotenzija i kolaps majke. Krvarenje iz rodnice može biti malo, jer krv odlazi u trbušnu šupljinu.

Usporedba glavnih uzroka

Zbrinjavanje na terenu

1. Procjena prema ABCDE, uz brzu porodničku anamnezu: tjedan trudnoće, prethodni carski rez, poznata placenta previja (iz nalaza ili trudničke knjižice), bol, pokreti djeteta, trauma, tlak, lijekovi i droge.
2. Položaj: trudnica nakon 20. tjedna ne leži ravno na leđima. Obično se preporučuje lijevi bočni položaj; ako ga ne podnosi ili to traže okolnosti u vozilu, prihvatljiv je i desni bočni ili polusjedeći položaj s nagibom ulijevo (JRCALC). Ako mora ležati na leđima (pregled, postupci), drugi član tima rukom pomiče maternicu ulijevo. Kod sumnje na ozljedu kralježnice: rasklopna nosila nagnuta ulijevo najmanje 15° uz ručno pomicanje maternice. Isto načelo vrijedi i u reanimaciji – vidi Osnovni postupci održavanja života i Napredno održavanje života odraslih.
3. Kisik prema SpO₂, cilj 94–98 %. Hipoksija u trudnoći nastaje brže, a plod je osjetljiv. Kod šoka ili masivnog krvarenja početi s visokim protokom (10–15 l/min, maska sa spremnikom), zatim titrirati.
4. Dva venska puta velikog promjera (najmanje 18 G; RCOG za bolnicu navodi 14 G), iznad razine ošita. Ako venski put nije moguć – intraosealno (i.o.), u nadlaktičnu kost. Postupak ne smije odgoditi prijevoz; može se izvesti u vožnji.
5. Tekućina: kod znakova šoka balansirani kristaloid u bolusima, uz ponovnu procjenu nakon svakog. Strogi koncept permisivne hipotenzije iz traume ovdje ne vrijedi, jer plod ovisi o perfuziji maternice. Ciljni tlak prema lokalnom protokolu (britanski izvanbolnički izvori navode sistolički > 90 mmHg, HZHM 2018 u poglavlju o traumi u trudnoći 100 mmHg). Spriječiti pothlađivanje (deka, izotermna folija).
6. Procjena gubitka: zabilježiti vrijeme početka, količinu (uloške, odjeću, plahte ponijeti ili opisati), boju krvi i tijek. Gubitak je gotovo uvijek veći nego što izgleda.
7. Ne raditi vaginalni pregled i ne stavljati ništa u rodnicu. Na međicu staviti čisti uložak.
8. Rad srca ploda: ako je dostupan ručni dopler ili stetoskop i ima vremena, može se poslušati. To nije obavezno i ne smije odgoditi prijevoz. Kod abrupcije tonovi mogu biti teško čujni, a njihov izostanak nije razlog za manje hitan pristup – majka je prioritet.
9. Prijevoz bez odgađanja u najbliže odgovarajuće rodilište prema lokalnom protokolu, s mogućnošću hitnog carskog reza i transfuzije. Vrijeme na mjestu događaja svesti na najmanju mjeru.
10. Najava: tjedan trudnoće, sumnja na uzrok, procijenjeni gubitak, vitalni znakovi, odgovor na tekućinu, vrijeme dolaska. Bolnica tako može pripremiti krv, operacijsku salu i neonatološki tim.

Traneksamična kiselina

Traneksamična kiselina (TXA) nalazi se na popisu obaveznih lijekova tima s doktorom medicine (NN 64/2024, čl. 15.), ali kod krvarenja prije poroda nema dokaza da koristi. Ispitivanje WOMAN, na koje se često poziva, obuhvatilo je žene s krvarenjem nakon poroda: TXA je smanjila smrt zbog krvarenja (1,5 % prema 1,9 %), najviše kad je dana unutar 3 sata od poroda. RCOG GTG 63 TXA ne spominje, a barem jedan britanski izvanbolnički protokol (SECAmb PGD 006) antepartalno krvarenje navodi kao isključenje za njezinu primjenu.

Zato se TXA kod krvarenja u kasnoj trudnoći rutinski ne daje na terenu. Iznimka je trauma u trudnoći, gdje vrijede iste indikacije kao izvan trudnoće, jer trudnoća nije kontraindikacija za TXA (FPHC 2025). Krvarenje nakon poroda opisano je u članku Poslijeporođajno krvarenje.

Kod Rh-negativne trudnice anti-D imunoglobulin daje se u bolnici; u predaji navesti krvnu grupu ako je poznata.

Trauma u trudnoći

Abrupcija posteljice može nastati i nakon naizgled lake ozljede – udarca u trbuh, pada ili prometne nesreće s pojasom – a ponekad se razvije tek satima nakon ozljede. Svaka trudnica nakon traume, osobito s bolovima u trbuhu, napetom maternicom ili krvarenjem, treba pregled u rodilištu. Postupak je opisan u članku Trauma u trudnoći, a opće načelo u Primarni pregled ozlijeđenog.

Ukratko

• Antepartalno krvarenje (RCOG): od 24+0 tjedana do poroda; na terenu se isto zbrinjava već od oko 20. tjedna.
• Placenta previja: bezbolno svijetlo krvarenje, mekana maternica – nikad vaginalni pregled.
• Abrupcija: bol, tvrda bolna maternica, krvarenje može biti skriveno, šok nerazmjeran vidljivom gubitku.
• Trudnica kompenzira dugo: tahikardija je rana, hipotenzija kasna; gubitak se gotovo uvijek podcjenjuje.
• Lijevi bočni položaj ili ručno pomicanje maternice, kisik prema SpO₂, dva venska puta, tekućina uz ponovnu procjenu.
• TXA se kod krvarenja prije poroda rutinski ne daje (WOMAN je ispitivanje krvarenja nakon poroda); iznimka je trauma.
• Hitan prijevoz u rodilište s mogućnošću hitnog carskog reza i transfuzije, uz najavu.

Izvori

• Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: Antepartum Haemorrhage. Green-top Guideline No. 63. London: RCOG, 2011.
• Jauniaux ERM, Alfirevic Z, Bhide AG i sur. (RCOG): Placenta Praevia and Placenta Accreta: Diagnosis and Management. Green-top Guideline No. 27a. BJOG, 2018.
• Jauniaux E, Alfirevic Z, Bhide AG i sur. (RCOG): Vasa Praevia: Diagnosis and Management. Green-top Guideline No. 27b. BJOG, 2018.
• Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: Birth After Previous Caesarean Birth. Green-top Guideline No. 45. London: RCOG, 2015.
• Faculty of Pre-Hospital Care (Foweraker C, Leech C, Hieatt A, Newport M, Hardy C): Pre-hospital Care of the Critically Ill or Injured Pregnant Patient. Consensus statement. Edinburgh: RCSEd, 2025.
• Joint Royal Colleges Ambulance Liaison Committee: Confusion regarding photo of pregnant woman lying in right lateral position (JRCALC Q&A). JRCALC, 2019.
• South East Coast Ambulance Service NHS Foundation Trust: Patient Group Direction – Tranexamic acid (PGD006), verzija 5.00. 2022 (vrijedila do 1. 11. 2025.).
• Maternity emergencies 1: antepartum haemorrhage (CPD maternity series). Journal of Paramedic Practice, 2024;16(8).
• WOMAN Trial Collaborators: Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN). Lancet, 2017.
• Pravilnik o standardima i normativima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme za obavljanje djelatnosti hitne medicine i djelatnosti sanitetskog prijevoza. Narodne novine 64/2024.
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Standard medicinske opreme, medicinskih uređaja i pribora za obavljanje djelatnosti izvanbolničke hitne medicine. Narodne novine 12/2025.

Doze i postupke provjeriti prema važećim smjernicama, uputi o lijeku i lokalnom protokolu.