Preeklampsija i eklampsija na terenu

Preeklampsija je hipertenzivna bolest trudnoće koja zahvaća više organa: mozak, jetru, bubrege, pluća, zgrušavanje krvi i posteljicu. Eklampsija su konvulzije koje se pojave uz preeklampsiju. Obje mogu nastati i nakon poroda. Na terenu su ključni: prepoznati znakove težine, zaustaviti i spriječiti napadaj magnezijevim sulfatom, sniziti tlak koji je u teškom rasponu, ne preopteretiti trudnicu tekućinom i bez odgode je prevesti u rodilište uz najavu.

Definicije

Proteinurija nije uvjet za dijagnozu. Kod trudnice s visokim tlakom i znakovima oštećenja organa liječi se kao preeklampsija, bez obzira na nalaz urina.

Postpartalna preeklampsija može se prvi put pojaviti ili pogoršati u prvim danima, ali i do 6 tjedana nakon poroda. Rodilja s jakom glavoboljom, smetnjama vida ili konvulzijama u tom razdoblju ima preeklampsiju ili eklampsiju dok se ne dokaže drukčije, čak i ako je trudnoća prošla uredno.

Znakovi težine

Na terenu nemamo laboratorij, pa odluku donosimo prema tlaku, simptomima i kliničkom pregledu:

• teška hipertenzija (≥ 160/110 mmHg), osobito ako ne popušta
• jaka ili uporna glavobolja
• smetnje vida – skotomi, svjetlucanje, zamagljen vid, sljepoća
• bol u epigastriju ili ispod desnog rebrenog luka, mučnina i povraćanje
• neurološki znakovi – smetenost, pojačani refleksi i klonus, žarišni ispad
• plućni edem – zaduha, hropci, SpO₂ < 90 %
• oligurija (malo ili nimalo mokraće)
• HELLP – posumnjati kod boli u epigastriju, mučnine i slabosti, ponekad i uz samo umjereno povišen tlak
• smanjeni pokreti djeteta, bolna tvrda maternica ili krvarenje (moguća abrupcija posteljice)

Trudnica s tlakom ≥ 140/90 mmHg i bilo kojim od ovih znakova, kao i svaka trudnica s tlakom ≥ 160/110 mmHg, prevozi se u bolnicu.

Eklampsija

Napadaj izgleda kao generalizirani epileptički napadaj i najčešće sam prestane za nekoliko minuta. Opasnosti su hipoksija, aspiracija, ozljeda, ponovni napadaj, moždano krvarenje i abrupcija posteljice. Dio žena prije napadaja nema tipičnu sliku preeklampsije, a tlak u trenutku napadaja ne mora biti visok. Zato se svaki napadaj u trudnoći nakon 20. tjedna ili do 6 tjedana nakon poroda liječi kao eklampsija, osim ako je poznata epilepsija i napadaj je uobičajen (Maine EMS). Kod trudnica s epilepsijom vidi i članak Epileptički status.

Postupak korak po korak

1. Tijekom napadaja

1. Zabilježiti vrijeme početka. Zaštititi trudnicu od ozljede, ne stavljati ništa u usta.
2. Lijevi bočni položaj – od otprilike 20. tjedna maternica u ležećem položaju na leđima pritišće aortu i donju šuplju venu (aortokavalna kompresija). Ako mora ležati na leđima, drugi član tima rukom pomiče maternicu ulijevo.
3. A – nakon napadaja otvoriti dišni put, aspirirati, nazofaringealni tubus prema potrebi.
4. B – kisik prema SpO₂, cilj 94–98 %; pripremiti samošireći balon s maskom.
5. C – monitor, tlak, venski put (ako ga nema, ne odgađati magnezij i.m.).
6. D – glukoza u krvi, GCS, zjenice, žarišni znakovi.
7. E – krvarenje iz rodnice, bolnost maternice, edemi, ozljede.

2. Magnezijev sulfat

Magnezijev sulfat je lijek izbora za liječenje eklampsije i za sprječavanje napadaja kod teške preeklampsije – učinkovitiji je od diazepama i fenitoina (WHO).

Kod teške preeklampsije bez napadaja udarna doza magnezija daje se prema lokalnom protokolu i u dogovoru s ginekologom, osobito kod neuroloških znakova (jaka glavobolja, smetnje vida, klonus). Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji, gdje puni režim nije moguć, daje se udarna doza, a trudnica se odmah prevozi u ustanovu više razine.

3. Toksičnost magnezija

Magnezij se izlučuje bubrezima – rizik je veći kod oligurije. Prije ponavljanja doze i tijekom infuzije provjeravati:

• refleks patele – nestaje prvi; ako ga nema, zaustaviti infuziju
• frekvenciju disanja – prema WHO-u najmanje 16/min
• SpO₂ i svijest
• diurezu – najmanje 30 ml/h (uglavnom u bolnici, uz urinarni kateter)

Kod depresije disanja, apneje, bradikardije ili zastoja: zaustaviti magnezij, ventilirati balonom i maskom i dati kalcij i.v. – kalcijev glukonat 10 % 10 ml (1 g) polako, kroz 3–10 min (WHO: kroz 3 min) ili kalcijev klorid 10 % 10 ml (sadrži oko tri puta više kalcija; po mogućnosti u veću venu). U srčanom zastoju kalcij se daje kao bolus (OAA: 10 ml 10 % kalcijeva klorida) – vidi Reanimacija trudnice.

4. Benzodiazepini

NICE izričito kaže da se diazepam, fenitoin i drugi antikonvulzivi ne koriste kao zamjena za magnezij kod eklampsije. Benzodiazepin dolazi u obzir:

• ako magnezija nema, ili
• ako napadaj traje ili se ponavlja unatoč dodatnoj dozi magnezija.

Doze su kao kod epileptičkog statusa (npr. midazolam 10 mg i.m. ili diazepam 0,15–0,2 mg/kg i.v., najviše 10 mg, vidi Epileptički status). Uz magnezij je rizik depresije disanja i apneje veći, pa ventilacija balonom mora biti spremna.

5. Antihipertenzivi kod ≥ 160/110 mmHg

Tlak u teškom rasponu prijeti moždanim krvarenjem i treba ga liječiti što prije, najkasnije 30–60 minuta od potvrđenog mjerenja u teškom rasponu (ACOG). Mjeriti ga svakih 15–30 minuta dok ne padne ispod 160/110 mmHg (NICE).

Cilj: postupno spustiti tlak ispod 160/110 mmHg, a zatim u bolnici do oko 135/85 mmHg (NICE). Nagao pad tlaka smanjuje protok kroz posteljicu i može ugroziti dijete.

U hrvatskom HMS-u: od ovih lijekova na popisu obaveznih lijekova tima (NN 64/2024, čl. 15.) izrijekom je samo urapidil, uz nespecificirane „beta blokator tbl.” i „blokator kalcijskih kanala tbl.”. Labetalol i.v., nifedipin brzog oslobađanja i hidralazin nisu na popisu – primjena prema dostupnosti i lokalnom protokolu. Urapidil u trudnoći primjenjivati oprezno, po mogućnosti u dogovoru s ginekologom.

6. Tekućina

Trudnice s preeklampsijom sklone su plućnom edemu već uz male volumene. Ne davati rutinski bolus tekućine; venski put održavati sporim protokom (NICE: tekućina održavanja do 80 ml/h, osim kod krvarenja ili drugih gubitaka). Kod plućnog edema: povišeno uzglavlje uz nagib ulijevo, kisik, liječenje prema protokolu za akutno srčano zatajenje.

Prijevoz i najava

• Brzi prijevoz u najbliže odgovarajuće rodilište koje može osigurati intenzivno liječenje majke i neonatalnu skrb, prema lokalnom protokolu. Kod nestabilne trudnice prednost ima najbliža bolnica.
• Lijevi bočni položaj cijelo vrijeme; mirna vožnja, prigušeno svjetlo.
• Stalni nadzor: SpO₂, EKG, tlak svakih 15 min, frekvencija disanja, refleks patele, svijest.
• Spremni magnezij za ponovljeni napadaj, balon s maskom i aspirator.
• Najava rodilištu: tjedan trudnoće ili dan nakon poroda, tlak, napadaji (broj, vrijeme), dani lijekovi i doze s vremenom, SpO₂, krvarenje i procijenjeno vrijeme dolaska.

Ukratko

• Hipertenzija u trudnoći ≥ 140/90 mmHg, teška ≥ 160/110 mmHg; preeklampsija može postojati i bez proteinurije.
• Znakovi težine: glavobolja, smetnje vida, bol u epigastriju ili desnom gornjem kvadrantu, plućni edem, oligurija, HELLP.
• Preeklampsija i eklampsija moguće su i do 6 tjedana nakon poroda.
• Napadaj: lijevi bočni položaj, ABCDE, kisik prema SpO₂, magnezijev sulfat 4 g i.v. kroz 5–15 min, zatim 1 g/h; ponovljeni napadaj 2–4 g; bez venskog puta 10 g i.m.
• Toksičnost magnezija: nestanak refleksa patele, depresija disanja – zaustaviti, ventilirati, kalcijev glukonat 10 % 10 ml (1 g) ili kalcijev klorid 10 % 10 ml i.v.
• Tlak ≥ 160/110 mmHg sniziti postupno (labetalol, nifedipin, hidralazin; u HR na popisu urapidil), bez bolusa tekućine.
• Brzi prijevoz u rodilište s mogućnošću intenzivnog liječenja i rana najava.

Izvori

• National Institute for Health and Care Excellence: Hypertension in pregnancy: diagnosis and management (NG133). NICE, 2019, ažurirano 2023.
• National Institute for Health and Care Excellence: Hypertension in pregnancy (Quality standard QS35). NICE, 2013, ažurirano 2019.
• World Health Organization: WHO recommendations for prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia. WHO, 2011; WHO recommendations on maternal health, 2. izdanje. WHO, 2025.
• Electronic Medicines Compendium (UK): Magnesium Sulfate 20 % – Summary of Product Characteristics.
• World Health Organization Prequalification: Magnesium sulfate 500 mg/ml solution for injection – sažetak opisa svojstava lijeka (WHOPAR RH086).
• Magee LA, Brown MA, Hall DR i sur.: The 2021 International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy classification, diagnosis & management recommendations for international practice. Pregnancy Hypertension, 2022;27:148–169.
• American College of Obstetricians and Gynecologists: Gestational Hypertension and Preeclampsia, Practice Bulletin No. 222. Obstetrics & Gynecology, 2020; Emergent Therapy for Acute-Onset, Severe Hypertension During Pregnancy and the Postpartum Period, Committee Opinion No. 767. Obstetrics & Gynecology, 2019.
• Regitz-Zagrosek V, Roos-Hesselink JW, Bauersachs J i sur.: 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. European Heart Journal, 2018;39:3165–3241; ESC 2025 Guidelines for the management of cardiovascular disease and pregnancy. European Heart Journal, 2025.
• Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe: S2k-Leitlinie Hypertensive Erkrankungen in der Schwangerschaft: Diagnostik und Therapie (AWMF 015/018). AWMF, 2024.
• Lott C, Karageorgos V, Abelairas-Gomez C i sur.: European Resuscitation Council Guidelines 2025 Special Circumstances in Resuscitation. Resuscitation, 2025;215:110753.
• Maine EMS Medical Direction and Practices Board: Treatment of Eclampsia in the Prehospital Setting (white paper). Maine EMS, 2023.
• Pravilnik o standardima i normativima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme za obavljanje djelatnosti hitne medicine i djelatnosti sanitetskog prijevoza. Narodne novine 64/2024.

Doze i postupke provjeriti prema važećim smjernicama, uputi o lijeku i lokalnom protokolu.