Trauma u trudnoći – pristup ozlijeđenoj trudnici

Kod ozlijeđene trudnice tim zbrinjava dva pacijenta, ali izravno liječi samo majku. Najbolja skrb za plod je dobra skrb za majku. Plod ovisi o protoku krvi kroz maternicu, a taj protok prvi strada kad majka krvari, kad je hipoksična ili kad leži na leđima. Redoslijed pregleda isti je kao kod svakog ozlijeđenog (primarni pregled ozlijeđenog); mijenjaju se tumačenje nalaza, položaj i odredište.

Fiziološke promjene važne za traumu

Procjena trajanja trudnoće: fundus maternice u razini pupka znači otprilike 20. tjedan. Fundus u razini pupka ili iznad njega znači postupati kao kod trudnoće od 20 i više tjedana. Na terenu se gestacija procjenjuje klinički i iz anamneze (trudnička knjižica).

Mehanizmi ozljede

• Prometne nesreće su najčešći uzrok. Pravilno vezan pojas ide donjim dijelom nisko preko kukova, ispod trbuha, a gornjim preko prsnog koša i sredine ključne kosti. Pitati kako je pojas bio postavljen i potražiti njegov trag.
• Padovi su drugi čest uzrok.
• Nasilje u obitelji – gotovo petina ozljeda trudnica posljedica je nasilja partnera. O tome se pita nasamo, bez partnera i pratnje, mirno i bez osuđivanja. Kod jezične prepreke ne koristiti člana obitelji kao prevoditelja. Ozljede i izjave zapisati točno. Zdravstveni radnici dužni su nasilje u obitelji za koje saznaju na poslu prijaviti policiji ili državnom odvjetništvu (Zakon o zaštiti od nasilja u obitelji, čl. 7.).
• Probojne ozljede trbuha u drugoj polovici trudnoće izravno ugrožavaju maternicu i plod. Vidi i mehanizmi nastanka ozljeda.

Abrupcija posteljice i ruptura maternice

Abrupcija posteljice je, uz šok i smrt majke, glavni uzrok smrti ploda nakon tupe ozljede (krvarenje u kasnoj trudnoći). Nastaje kod velike sile, ali i kod naizgled lake ozljede: javlja se u do 50 % trudnica s teškom ozljedom i u do 5 % s lakom ozljedom (NAEMSP 2025). Znakovi:

• bol u trbuhu ili leđima, bolna osjetljivost maternice,
• tvrda, napeta maternica i česti trudovi,
• krvarenje iz rodnice – može i izostati, jer krv može ostati iza posteljice,
• znakovi šoka nerazmjerni vidljivom krvarenju.

Ruptura maternice je rijetka, ali je kod nje stanje majke i ploda vrlo teško. Javlja se uglavnom kod jakog izravnog udarca u trbuh, prijeloma zdjelice ili probojne ozljede. Znakovi su jaka bol, gubitak oblika maternice, dijelovi ploda koji se lako pipaju kroz trbušnu stijenku i šok.

⟨C⟩ABCDE – posebnosti kod trudnice

Položaj – aortokavalna kompresija

Od otprilike 20. tjedna (fundus u razini pupka ili iznad) trudnica ne smije ležati ravno na leđima:

• Lijevi bočni položaj – kod trudnice kojoj ne treba ograničavati pokrete kralježnice i koja to podnosi, najjednostavniji je način da maternica ne pritišće krvne žile.
• Ručno pomicanje maternice ulijevo – član tima stoji uz trudnicu i jednom ili objema rukama gura maternicu ulijevo i blago prema gore (s desne strane trudnice) ili je s lijeve strane povlači prema sebi. Zapisati da je postupak učinjen.
• Nagib ulijevo za 15–30° – kad ručno pomicanje nije moguće ili kod prijevoza: podložak pod desni bok (desna strana podignuta).
• Kod ograničenja pokreta kralježnice trudnicu pričvrstiti na rasklopna nosila ili vakuum madrac i cijelo pomagalo nagnuti ulijevo za najmanje 15°, po potrebi do 30° (podložak pod desnu stranu) (FPHC 2025). Ako se nagib ne može postići, ručno pomicati maternicu. Pravila o tome kome treba ograničiti pokrete kralježnice jednaka su kao kod ostalih – vidi ozljeda kralježnice.

⟨C⟩ – katastrofalno krvarenje

Kao kod svakog ozlijeđenog (zaustavljanje vanjskog krvarenja), uz pregled krvarenja iz rodnice.

A – dišni put

Dišni put trudnice smatra se potencijalno teškim, a rizik aspiracije visok. Aspirator mora biti spreman. Zbog male rezerve kisika trudnica brzo desaturira, pa se kod intubacije u brzom slijedu predoksigenacija mora biti temeljita, a supraglotičko pomagalo mora biti pri ruci kao rezervni plan.

B – disanje i kisik

• Kisik velikim protokom maskom sa spremnikom kod svake značajne ozljede. Kad se stanje stabilizira, titrirati na SpO₂ najmanje 94 % (većina smjernica 94–98 %). U trudnoći s kisikom ne treba štedjeti.
• U trudnoći postoji blaga fiziološka respiracijska alkaloza: u kasnoj trudnoći ciljni PaCO₂ je oko 30 mmHg, a potrebna minutna ventilacija veća je nego izvan trudnoće. Kod ventilacije pratiti kapnografiju; ciljni EtCO₂ prema lokalnom protokolu.
• Ošit je u kasnoj trudnoći podignut. Kod dekompresije tenzijskog pneumotoraksa lateralnim pristupom iglu postaviti jedan do dva međurebrena prostora više nego inače (3.–4. umjesto 4.–5. prostora) (NAEMSP 2025).

C – cirkulacija

• Šok se kod trudnice prepoznaje po tahikardiji, koži, kapilarnom punjenju i svijesti, ne po tlaku. Tahikardiju uz „normalan” tlak ne pripisivati trudnoći – može značiti značajan gubitak krvi.
• Izvori krvarenja su isti kao kod ostalih ozlijeđenih (prsni koš, trbuh, zdjelica, duge kosti), uz maternicu i posteljicu.
• Venski ili intraosealni put iznad ošita (ruke, humerus) (ERC 2025). Krv i tekućina dane u nogu djelomično se zadržavaju ispod maternice koja pritišće donju šuplju venu.
• Zdjelični pojas se primjenjuje i u trudnoći kod sumnje na prijelom zdjelice. Postavlja se na razini velikih trohantera, ispod trudnog trbuha (ozljede zdjelice).
• Traneksamična kiselina – trudnoća nije kontraindikacija. Doza i vremenski prozor isti su kao kod ostalih: 1 g i.v. kroz 10 min, što prije i unutar 3 h od ozljede, zatim 1 g kroz 8 h u bolnici. Traneksamična kiselina je na popisu obaveznih lijekova tima hitne medicinske službe s doktorom medicine (NN 64/2024, čl. 15.).

Tekućina i permisivna hipotenzija – stav u trudnoći

Kod ostalih ozlijeđenih s krvarenjem i bez ozljede mozga europska smjernica (2023.) preporučuje sistolički tlak 80–90 mmHg do zaustavljanja krvarenja (hemoragijski šok). Za trudnice to nije ispitano, a ni europska smjernica ni NICE nemaju posebnu preporuku za trudnice. Faculty of Pre-Hospital Care (2025.) upozorava da kod trudnice šteta od permisivne hipotenzije može biti veća od koristi, jer plod strada već pri gubitku krvi koji majka još kompenzira. Zato se razmatra ranija nadoknada volumena.

U praksi:

• prvo zaustaviti krvarenje koje se može zaustaviti i ukloniti aortokavalnu kompresiju – to je često najbrži način da tlak poraste,
• kristaloid (balansirana otopina ili 0,9 % NaCl) u bolusima od 250 ml, uz ponovnu procjenu nakon svakog bolusa,
• izbjegavati hipotenziju, ali ne „preplaviti” pacijenticu velikim volumenom koji razrjeđuje faktore zgrušavanja,
• ciljni tlak prema lokalnom protokolu. Brojčani cilj za trudnice nije utvrđen: britanski izvanbolnički izvori navode sistolički tlak > 90 mmHg, HZHM (2018.) oko 100 mmHg,
• kod ozljede mozga vrijede ciljevi za ozljedu mozga (ozljeda glave).

D – neurološki status

AVPU, zatim GCS, zjenice i glukoza. Kod trudnice s konvulzijama nakon 20. tjedna misliti i na eklampsiju (preeklampsija i eklampsija) – ozljeda može biti posljedica napadaja, a ne njegov uzrok.

E – izlaganje i stanje ploda

• Pregledati trbuh: visina fundusa, bolnost, tvrdoća maternice, trudovi, trag pojasa, rane.
• Pitati za pokrete ploda, trudove, bol, krvarenje ili otjecanje plodne vode.
• Spriječiti hipotermiju.
• Stanje ploda procjenjuje se na kraju primarnog pregleda, nakon procjene majke. Slušanje srčane akcije ploda ne smije odgoditi prijevoz.

Prijevoz i najava

• Sve trudnice nakon značajne traume voze se u bolnicu u kojoj su na raspolaganju porodništvo i traumatologija, odnosno u najbliže odgovarajuće rodilište i traumatološki centar prema lokalnom protokolu. Trudnoća nakon 20. tjedna je čimbenik rizika u kriterijima za trijažu ozlijeđenih.
• Kritična trudnica je „load and go”: na mjestu događaja raditi samo postupke koji spašavaju život, a ostalo u vozilu (ITLS).
• Najava (ATMIST) uz podatak o tjednu trudnoće, kako bi u prijemu bili i porodničar i neonatolog.
• Tijekom prijevoza nagib ili ručno pomicanje maternice; kontrolni pregled kritične pacijentice svakih 5 minuta (ITLS).

Što se radi u bolnici

• Kardiotokografija (CTG): kod trudnoće u kojoj je plod sposoban za život najmanje 4–6 sati nadzora, i nakon lake ozljede (EAST 2025). Kod trudova, bolne maternice, krvarenja ili značajnog mehanizma nadzor traje dulje.
• Rh-negativne trudnice u bolnici dobivaju anti-D imunoglobulin, najkasnije unutar 72 sata od ozljede; od 20. tjedna doza se određuje prema Kleihauerovu testu.

Srčani zastoj

Kod srčanog zastoja istodobno se liječe uzroci traumatskog srčanog zastoja i provode posebnosti reanimacije u trudnoći: ručno pomicanje maternice ulijevo cijelo vrijeme, venski ili i.o. put iznad ošita i rana najava zbog reanimacijske histerotomije (kod fundusa u razini pupka ili iznad). ERC 2025 više ne ističe granicu od 5 minuta, nego pripremu odmah; FPHC 2025 i NAEMSP i dalje navode početak unutar 4 minute. Detaljno u članku reanimacija trudnice.

Ukratko

• Najbolja skrb za plod je dobra skrb za majku. Plod strada prije nego što majka pokaže znakove šoka.
• Trudnica može izgubiti 1,2–1,5 l krvi prije promjene vitalnih znakova. Hipotenzija je vrlo kasni znak.
• Od ~20. tjedna (fundus u razini pupka) – ručno pomicanje maternice ulijevo ili nagib 15–30°, i na rasklopnim nosilima ili vakuum madracu.
• Dišni put je potencijalno težak, a rizik aspiracije visok. Kisik velikim protokom, zatim SpO₂ ≥ 94 %.
• Venski ili intraosealni put iznad ošita, zdjelični pojas na trohanterima, TXA 1 g unutar 3 h kao kod ostalih.
• Permisivna hipotenzija u trudnoći nije potvrđena – zaustaviti krvarenje, izbjegavati hipotenziju, bolusi od 250 ml, cilj prema lokalnom protokolu.
• Misliti na abrupciju i nakon lake ozljede, a na nasilje u obitelji pitati nasamo. Svaka ozlijeđena trudnica ide u bolnicu s porodništvom (CTG najmanje 4–6 h, anti-D kod Rh-negativnih).

Izvori

• Foweraker C, Leech C, Hieatt A, Newport M, Hardy C: Pre-hospital Care of the Critically Ill or Injured Pregnant Patient – consensus statement. Faculty of Pre-Hospital Care, Royal College of Surgeons of Edinburgh, 2025.
• Maloney LM, Huff AN, Couturier K i sur.: Prehospital Trauma Compendium: Management of Injured Pregnant Patients – A Position Statement and Resource Document of NAEMSP. Prehospital Emergency Care, 2025. doi:10.1080/10903127.2025.2473679.
• Appelbaum RD, Yorkgitis B, Rosen J i sur.: Trauma in pregnancy: a systematic review, meta-analysis, and practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 2025;99(2):298–309.
• Lott C, Karageorgos V, Abelairas-Gomez C i sur.: European Resuscitation Council Guidelines 2025: Special Circumstances in Resuscitation. Resuscitation, 2025;215:110753.
• Rossaint R, Afshari A, Bouillon B i sur.: The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Critical Care, 2023;27:80.
• Greco PS, Day LJ, Pearlman MD: Guidance for Evaluation and Management of Blunt Abdominal Trauma in Pregnancy. Obstetrics & Gynecology, 2019;134(6):1343–1357.
• Murphy NJ, Quinlan JD: Trauma in pregnancy: assessment, management, and prevention. American Family Physician, 2014;90(10):717–724.
• National Institute for Health and Care Excellence: Major trauma: assessment and initial management (NG39). London: NICE, 2016.
• ITLS – International Trauma Life Support for Emergency Care Providers, 9. izdanje. ITLS/Pearson, 2020.
• Victorian State Trauma System: Obstetric Trauma Guideline, verzija 2.0. Melbourne, 2017.
• National Women and Infants Health Programme, Institute of Obstetricians and Gynaecologists (Irska): Screening and Management of Domestic Violence in Pregnancy and the Early Postnatal Period. HSE, 2024.
• Zakon o zaštiti od nasilja u obitelji (NN 70/17, 126/19, 84/21, 114/22, 36/24), čl. 7.
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Izvanbolnička hitna medicinska služba – Priručnik za doktore medicine, poglavlje 6.2 Trauma u trudnoći. Zagreb, 2018.
• Ministarstvo zdravstva: Pravilnik o standardima i normativima … djelatnosti hitne medicine (NN 64/2024); HZHM: Standard medicinske opreme, medicinskih uređaja i pribora za obavljanje djelatnosti izvanbolničke hitne medicine (NN 12/2025).

Doze i postupke provjeriti prema važećim smjernicama, uputi o lijeku i lokalnom protokolu.