Ozljeda kralježnice – ograničenje pokreta

Desetljećima je svaki ozlijeđeni s „mogućim mehanizmom” dobivao tvrdi ovratnik i dugu dasku. Takav pristup većini ne koristi, a nekima šteti. Suvremene smjernice zato govore o ograničenju pokreta kralježnice (engl. spinal motion restriction, SMR): pokrete kralježnice ograničavamo selektivno, kod pacijenata kod kojih ozljedu ne možemo klinički isključiti, i to na način koji najmanje šteti. Postupak i tehnika postavljanja ovratnika opisani su u članku Imobilizacija vratne kralježnice; ovdje se bavimo time kada i kako ograničiti pokrete.

Zašto je napuštena rutinska imobilizacija

Korist rutinske imobilizacije nije dokazana, a štetni učinci su dobro opisani:

• Dišni put – tvrdi ovratnik smanjuje otvaranje usta i otežava ventilaciju maskom, postavljanje supraglotičkog pomagala i intubaciju.
• Intrakranijski tlak – ovratnik pritišće vratne vene i može povisiti intrakranijski tlak, što je osobito važno kod ozljede glave.
• Aspiracija – pacijent vezan na leđima teško se brani od povraćanja.
• Disanje – imobilizacija smanjuje učinkovitost disanja.
• Dekubitusi – nastaju na tvrdoj podlozi, osobito kod pacijenata s ozljedom moždine koji ne osjećaju pritisak.
• Bol – u ispitivanjima na zdravim dobrovoljcima duga daska uzrokovala je znatno više boli od vakuum madraca.

Konsenzus Faculty of Pre-Hospital Care (2013.) navodi da imobilizacija „povisuje intrakranijski tlak, povećava rizik aspiracije i dekubitusa” te da duga daska služi samo za izvlačenje.

Kada sumnjati na ozljedu kralježnice

Mehanizam (prema kanadskom pravilu i NICE NG41) – opasnim se smatra:

• pad s visine > 1 m (oko 3 stope) ili niz 5 stuba,
• aksijalno opterećenje glave (npr. skok u plitku vodu),
• prometna nesreća velikom brzinom (> 100 km/h), s prevrtanjem ili izbacivanjem iz vozila,
• nesreća s motornim rekreacijskim vozilom (quad, motorne sanjke), biciklom, pri jahanju.

Pacijent – dob ≥ 65 godina, poznata bolest kralježnice (ankilozantni spondilitis, osteoporoza, prijašnja operacija).

Nalaz – bol ili osjetljivost na pritisak u središnjoj liniji kralježnice, deformitet, neurološki ispadi (slabost, utrnulost, trnci u rukama ili nogama), prijapizam kod pacijenta bez svijesti.

Okolnosti koje onemogućuju pouzdan pregled – smanjena svijest, alkohol i droge, smetenost ili nesuradnja, bolna ozljeda koja odvlači pažnju (npr. prijelom duge kosti, velika opeklina).

Za torakolumbalnu kralježnicu NICE kao rizik navodi dob ≥ 65 godina s boli u leđima, pad s visine > 3 m, aksijalno opterećenje, osteoporozu, prijelom u drugom dijelu kralježnice i neurološke simptome.

Klinička pravila za isključenje ozljede vratne kralježnice

NEXUS (Hoffman i sur., NEJM 2000.)

Ozljeda vratne kralježnice smatra se malo vjerojatnom i snimanje nije potrebno ako su ispunjena svih pet kriterija:

1. nema osjetljivosti u stražnjoj središnjoj liniji vrata,
2. nema žarišnog neurološkog ispada,
3. normalno stanje budnosti,
4. nema znakova intoksikacije,
5. nema bolne ozljede koja odvlači pažnju.

U ispitivanju na 34 069 pacijenata osjetljivost je bila 99,0 %.

Kanadsko pravilo za vratnu kralježnicu (Stiell i sur., JAMA 2001.)

Vrijedi za budne (GCS 15) i hemodinamski stabilne pacijente s tupom traumom, starije od 16 godina. Tri pitanja redom:

1. Postoji li čimbenik visokog rizika? Dob ≥ 65 godina, opasan mehanizam (vidi gore) ili parestezije u udovima. → DA: ograničiti pokrete.
2. Postoji li čimbenik niskog rizika koji dopušta provjeru pokretljivosti? Jednostavan sudar straga, pacijent sjedi, hodao je u bilo kojem trenutku nakon ozljede, bol u vratu nije nastala odmah, nema osjetljivosti u središnjoj liniji vratne kralježnice. → NE: ograničiti pokrete.
3. Može li pacijent sam aktivno okrenuti glavu za 45° ulijevo i udesno? → NE: ograničiti pokrete. DA: ograničenje nije potrebno.

„Jednostavan sudar straga” isključuje guranje vozila u suprotni promet, udar autobusa, kamiona ili vozila velike brzine te prevrtanje.

U izravnoj usporedbi (Stiell, NEJM 2003.) kanadsko pravilo imalo je osjetljivost 99,4 % prema 90,7 % za NEXUS, uz veću specifičnost (45,1 % prema 36,8 %). NICE NG41 za izvanbolničku procjenu odraslih preporučuje kanadsko pravilo.

Što kažu smjernice

Smjernice se razlikuju u ulozi ovratnika: američki zajednički stav smatra ga obaveznim dijelom SMR-a, NICE ga preporučuje ako nije kontraindiciran, a norveške smjernice i Faculty of Pre-Hospital Care ostavljaju ga kao jednu od mogućnosti. U hrvatskom HMS-u ovratnik se kod sumnje na ozljedu vratne kralježnice postavlja, prema lokalnom protokolu i uz kontraindikacije navedene niže.

Prema priručniku HZHM-a

Priručnik HZHM-a za doktore medicine dopušta da se imobilizacija ne postavi ili ukloni ako su prisutni svi sljedeći kriteriji (HZHM 2018, poglavlje Trauma kralježnice):

• uredno stanje svijesti
• nema neurološkog ispada i pacijent potpuno surađuje tijekom pregleda
• nema bolova ni bolnih mjesta na kralježnici
• nema znakova intoksikacije
• nema prijeloma ili druge veće ozljede čija bolnost odvlači pažnju

Isti priručnik navodi:

• Probojna ozljeda – kod izolirane probojne ozljede glave ili udova imobilizacija nije potrebna, a kod probojne ozljede vrata rijetko. Imobilizirati ako putanja rane prolazi blizu kralježnice ili kroz nju.
• Promijenjena anatomija kralježnice – ako ne dopušta postavljanje ovratnika, nastaviti ručnu stabilizaciju i podložiti glavu rolom ručnika ili deke.
• Povraćanje – ovratnik obično ukloniti i nastaviti ručnu stabilizaciju.
• Djeca i stariji – priručnik iz 2018. kaže da kriteriji za njih ne vrijede i da ih treba imobilizirati. Novija pravila starije od 65 godina svrstavaju u visoki rizik (kanadsko pravilo, NICE NG41), a kod djece se odlučuje prema procjeni i lokalnom protokolu – vidi niže.

Postupak na terenu

1. Sigurnost i primarni pregled – po život opasno krvarenje i dišni put imaju prednost. Stabilizacija kralježnice nikad ne smije odgoditi spasonosni postupak.
2. Ručna stabilizacija glave i vrata u liniji od prvog kontakta s pacijentom kod kojeg se sumnja na ozljedu, osobito tijekom otvaranja dišnog puta i intubacije.
3. Procjena prema kanadskom pravilu ili NEXUS-u kod budnog pacijenta.
4. Ako je ograničenje pokreta potrebno: ovratnik odgovarajuće veličine (ako nije kontraindiciran), rasklopna nosila za podizanje i vakuum madrac za prijevoz, bočni stabilizatori glave i remenje. Nemirnog ili uplašenog pacijenta (i dijete) ne prisiljavati – pustiti ga da nađe udoban položaj uz ručnu stabilizaciju.
5. Minimalno rukovanje – izbjegavati nepotrebna okretanja u liniji (log roll); rasklopna nosila podižu pacijenta uz manje pokreta.

Prema standardu opreme HZHM-a (NN 12/2025) vozila T1 i T2 imaju rasklopna nosila, vakuum madrac, dasku za imobilizaciju i izvlačenje, prsluk za izvlačenje, bočne stabilizatore za glavu i ovratnike za odrasle i djecu.

Samostalno izvlačenje iz vozila

Budnog pacijenta koji nije fizički zaglavljen, nema ozljedu koja odvlači pažnju, neurološke simptome, bol u kralježnici ni čimbenik visokog rizika, treba pozvati da sam izađe iz vozila i legne na nosila. Ako tijekom izlaska osjeti bol u kralježnici, utrnulost, trnce ili slabost, mora stati i pričekati da ga se izvuče.

Duga daska

Penetrantna trauma

Kod penetrantne ozljede glave, vrata ili trupa bez neuroloških ispada kralježnicu ne imobilizirati. U analizi 45 284 pacijenata s penetrantnom ozljedom (Haut, 2010.) smrtnost imobiliziranih bila je dvostruko viša (14,7 % prema 7,2 %): na jednog pacijenta kojem bi imobilizacija mogla koristiti dolazi oko 1000 imobiliziranih, a na svakih 66 imobiliziranih jedna smrt kojoj je imobilizacija mogla pridonijeti.

Ozljeda kralježnične moždine

Neurogeni šok

Ozljeda vratne ili gornje torakalne moždine prekida simpatičku inervaciju: hipotenzija uz bradikardiju (ili izostanak tahikardije) i toplu, suhu kožu ispod razine ozljede. Neurogeni šok je dijagnoza isključenja – kod politraume najprije tražiti i liječiti krvarenje (hemoragijski šok). Više u članku Neurogeni šok.

• Hipotenzija pogoršava sekundarnu ozljedu moždine – izbjegavati je. Bolnički cilj (AO Spine, 2024.) je srednji arterijski tlak najmanje 75–80 mmHg, ne iznad 90–95 mmHg, tijekom 3–7 dana. Izvanbolnički ciljni tlak i izbor vazopresora – prema lokalnom protokolu (noradrenalin nije na popisu obaveznih lijekova tima, NN 64/2024, čl. 15.).
• Simptomatsku bradikardiju liječiti prema algoritmu ERC-a za bradikardiju.
• NICE NG41 ne preporučuje metilprednizolon, nimodipin ni nalokson za neuroprotekciju.

Visoka ozljeda i disanje

Ošit inerviraju segmenti C3–C5. Visoka vratna ozljeda može dovesti do apneje ili postupnog zatajenja disanja – pratiti frekvenciju disanja, SpO₂ i kapnografiju. Trbušno (paradoksalno) disanje upozorava na oduzetost međurebrenih mišića. Zbrinjavanje dišnog puta i intubacija izvode se uz ručnu stabilizaciju u liniji (vidi intubacija u brzom slijedu).

NICE preporučuje prijevoz pacijenata sa sumnjom na ozljedu moždine u traumatološki centar, osim ako im je potreban hitan spasonosni postupak.

Djeca i stariji

Djeca – kanadsko pravilo kod djece je teško primijeniti; uzeti u obzir razvojnu dob. Uplašeno dijete ne prisiljavati – uključiti roditelja, dojenče može ostati u autosjedalici. Zbog velike glave staviti podlogu ispod ramena kako vrat ne bi bio u fleksiji. Sama dob nije razlog za ograničenje pokreta. NICE preporučuje da se dijete sa sumnjom na ozljedu kralježnice prevozi u traumatološki centar. Više u članku Trauma kod djece i starijih.

Stariji – dob ≥ 65 godina je čimbenik visokog rizika i u kanadskom pravilu i prema NICE-u. Prijelom vratne kralježnice nastaje i pri padu s mjesta. Kod kifoze i ankilozantnog spondilitisa ne forsirati neutralan položaj; tvrdi ovratnik je kod poznatog deformiteta kontraindiciran – nastaviti ručnu stabilizaciju i podložiti glavu smotanim ručnicima ili dekama. Stariji brže razvijaju dekubituse – vakuum madrac, a ne daska.

Ukratko

• Rutinska imobilizacija zamijenjena je selektivnim ograničenjem pokreta kralježnice.
• Budnog i stabilnog pacijenta procijeniti kanadskim pravilom (ili NEXUS-om); kod smanjene svijesti, intoksikacije ili bolne ozljede koja odvlači pažnju ozljedu nije moguće isključiti.
• Ručna stabilizacija od prvog kontakta; spasonosni postupci imaju prednost.
• Rasklopna nosila i vakuum madrac umjesto duge daske; daska samo za izvlačenje.
• Budan pacijent koji nije zaglavljen može sam izaći iz vozila.
• Penetrantna trauma bez neuroloških ispada – ne imobilizirati.
• Neurogeni šok je dijagnoza isključenja; izbjegavati hipotenziju, pratiti disanje kod visoke ozljede.

Izvori

• National Institute for Health and Care Excellence: Spinal injury: assessment and initial management (NG41). NICE, 2016.
• Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB, Todd KH, Zucker MI; NEXUS Group: Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma. New England Journal of Medicine, 2000;343:94–99.
• Stiell IG, Wells GA, Vandemheen KL i sur.: The Canadian C-spine rule for radiography in alert and stable trauma patients. JAMA, 2001;286:1841–1848.
• Stiell IG, Clement CM, McKnight RD i sur.: The Canadian C-spine rule versus the NEXUS low-risk criteria in patients with trauma. New England Journal of Medicine, 2003;349:2510–2518.
• Kornhall DK, Jørgensen JJ, Brommeland T i sur.: The Norwegian guidelines for the prehospital management of adult trauma patients with potential spinal injury. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, 2017;25:2.
• Connor D, Greaves I, Porter K, Bloch M; Faculty of Pre-Hospital Care: Pre-hospital spinal immobilisation: an initial consensus statement. Emergency Medicine Journal, 2013;30:1067–1069.
• Faculty of Pre-Hospital Care, Royal College of Surgeons of Edinburgh: Interim statement on the use of cervical collars for pre-hospital spinal immobilisation. 2024.
• Fischer PE, Perina DG, Delbridge TR i sur.: Spinal motion restriction in the trauma patient – a joint position statement (ACS-COT, ACEP, NAEMSP). Prehospital Emergency Care, 2018;22:659–661.
• Djärv T, Rogers J, Semeraro F i sur.: European Resuscitation Council Guidelines 2025: First Aid. Resuscitation, 2025;215:110752.
• ITLS – International Trauma Life Support for Emergency Care Providers, 9. izdanje. ITLS/Pearson, 2020.
• International Trauma Life Support: Spinal motion restriction of the trauma patient – Current Thinking. ITLS, 2014.
• Haut ER, Kalish BT, Efron DT i sur.: Spine immobilization in penetrating trauma: more harm than good? Journal of Trauma, 2010;68:115–120.
• Kwon BK, Tetreault LA, Martin AR i sur.: A clinical practice guideline for the management of patients with acute spinal cord injury: recommendations on hemodynamic management. Global Spine Journal, 2024;14(3 Suppl):187S–211S.
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Izvanbolnička hitna medicinska služba – Priručnik za doktore medicine, poglavlje Trauma kralježnice. Zagreb, 2018.
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Standard medicinske opreme, medicinskih uređaja i pribora za obavljanje djelatnosti izvanbolničke hitne medicine. Narodne novine 12/2025.

Doze i postupke provjeriti prema važećim smjernicama, uputi o lijeku i lokalnom protokolu.