Trauma kod djece i starijih osoba – po čemu se razlikuje

Načela zbrinjavanja ozlijeđenog djeteta i ozlijeđene starije osobe ista su kao kod ostalih odraslih: procjena mjesta događaja, primarni pregled po redoslijedu ABCDE, rano zaustavljanje krvarenja i odluka o hitnom prijevozu („load and go”, ITLS). Razlikuju se anatomija i fiziološki odgovor na ozljedu: dijete dugo kompenzira pa izgleda bolje nego što jest, a kod starije osobe i mali mehanizam uzrokuje tešku ozljedu, dok lijekovi prikrivaju šok.

Djeca

Anatomija i fiziologija

• Veća glava u odnosu na tijelo – ozljeda glave je češća, a dijete pri padu „pada na glavu”.
• Velik zatiljak – kod malog djeteta koje leži na ravnoj podlozi vrat je savijen prema naprijed, što otežava prohodnost dišnog puta.
• Elastičan prsni koš – moguća je kontuzija pluća i ozljeda organa bez prijeloma rebara i bez vidljivih vanjskih znakova.
• Organi trbuha (jetra, slezena, mokraćni mjehur) slabije su zaštićeni.
• Mali volumen krvi – i umjeren gubitak krvi je značajan.
• Brzo pothlađivanje i brza desaturacija (veća potrošnja kisika).

Kompenzirani šok

Dijete u šoku dugo održava normalan krvni tlak pojačanom srčanom frekvencijom i vazokonstrikcijom. Rani znakovi su tahikardija (osobito kod mirnog djeteta), produženo kapilarno punjenje, blijeda, hladna ili mramorasta koža i promjena svijesti. Hipotenzija je kasni znak dekompenzacije, a bradikardija predterminalni znak.

Normalni vitalni znakovi po dobi (ERC 2025)

Približne granice normale (ERC 2025). Za dob između navedenih uzima se međuvrijednost.

Za brzu procjenu hipotenzije u djece od 0 do 9 godina koristi se prag sistolički tlak < 70 mmHg + (2 × dob u godinama) (ACS 2022, BTF).

Procjena tjelesne mase

Doze lijekova, tekućina i veličina pomagala računaju se po kilogramu. ERC 2025 preporučuje da se masa dozna od roditelja ili skrbnika ili procijeni metodom temeljenom na duljini djeteta (vrpca tipa Broselow), po mogućnosti uz korekciju prema građi tijela. Pomagalo tipa Broselow dio je propisane opreme HMS-a (NN 12/2025). Kad ničega od toga nema, mogu poslužiti formule APLS-a:

• dojenče < 12 mjeseci: (0,5 × dob u mjesecima) + 4
• 1–5 godina: (2 × dob u godinama) + 8
• 6–12 godina: (3 × dob u godinama) + 7

Formule su najnepreciznije kod pretile i vrlo mršave djece.

Dišni put

• Kod ozljede uvijek koristiti potiskivanje donje čeljusti, ne zabacivanje glave.
• Neutralni položaj glave kod malog djeteta postiže se podlogom ispod ramena i leđa (složeni ručnik), jer veliki zatiljak savija vrat (RCH Melbourne).
• Ručna stabilizacija glave i vrata, a ograničenje pokreta kralježnice primijeniti kad je klinički indicirano (vidi ozljeda kralježnice). Imobilizacija se ne provodi silom – uznemireno dijete koje se otima više pomiče vrat.
• Kisik visokog protoka. Kod ozljede mozga izbjegavati SpO₂ < 90 % i hiperventilaciju (vidi ozljeda glave).

Tekućina i krv

• Kod hipovolemijskog šoka ERC 2025 preporučuje bolus kristaloida 10 ml/kg, uz ponovnu procjenu nakon svakog bolusa (puls, kapilarno punjenje, svijest, jetra, hropci).
• Kod hemoragijskog šoka smanjiti kristaloide na najmanju mjeru – najviše 20 ml/kg – i što prije dati krvne pripravke. Na terenu to znači: zaustaviti krvarenje, brz prijevoz i rana najava bolnici.
• Kod ozljede mozga sa šokom ciljati srednji arterijski tlak iznad 50. percentile za dob.
• Infuzije zagrijati.

Traneksamična kiselina

ERC 2025: kod djece kojoj je nakon ozljede potrebna transfuzija ili koja imaju po život opasno krvarenje dati traneksamičnu kiselinu što prije, najkasnije unutar 3 sata od ozljede:

• udarna doza 15–20 mg/kg i.v. (najviše 1 g) kroz 10 minuta,
• zatim infuzija 2 mg/kg/h najmanje 8 sati ili do prestanka krvarenja (u pravilu u bolnici).

Traneksamična kiselina je na popisu obaveznih lijekova tima T1 (NN 64/2024).

Hipotermija

Hipotermija pogoršava koagulopatiju i acidozu. Dijete otkrivati samo dio po dio, odmah pokriti dekom ili izotermnom folijom, grijati vozilo i davati zagrijane otopine.

Zlostavljanje – crvene zastavice

Misliti na ozljedu koja nije nastala nesretnim slučajem kad (NICE CG89):

• objašnjenje izostaje, nije uvjerljivo ili ne odgovara ozljedi i razvojnoj dobi djeteta,
• objašnjenje se mijenja ili se razlikuje između osoba,
• postoji neobjašnjivo kašnjenje u traženju pomoći,
• modrica kod djeteta koje se samo ne kreće (dojenče),
• modrice na mekim dijelovima (uši, obrazi, stražnjica), modrice oblika šake, remena, ugriza ili predmeta,
• opekline na neuobičajenim mjestima ili oštrih rubova (uranjanje),
• prijelomi bez bolesti kostiju i bez odgovarajućeg mehanizma.

Na terenu se ne optužuje. Doslovno zapisati što je rečeno i sumnju prenijeti pri predaji u bolnici. Sumnja na namjernu ozljedu kod djeteta s ozljedom glave indikacija je za hitni CT (NICE NG232).

Komunikacija s djetetom i roditeljima

Djetetu objasniti postupak prije nego se učini i biti iskren („ovo će malo boljeti”). Miran roditelj najbolja je pomoć – neka drži dijete za ruku i ide s njim u vozilo; uznemiren roditelj može pojačati djetetov strah, pa jedan član tima razgovara s njim. Slušati roditelje: oni znaju što je za njihovo dijete normalno. Ne zaboraviti analgeziju (vidi hipovolemijski šok i prijelomi ekstremiteta).

Starije osobe (≥ 65 godina)

Manji mehanizam, teža ozljeda

Najčešći mehanizam teške ozljede kod starijih je pad s visine stajanja ili s visine manje od 2 metra. Krhke kosti, kronične bolesti i lijekovi znače da „običan pad” može uzrokovati subduralni hematom, prijelom kralježnice, zdjelice ili više rebara. Uvijek pitati zašto je pacijent pao – uzrok može biti sinkopa, aritmija, moždani udar ili hipoglikemija.

Lijekovi koji mijenjaju sliku

• Antikoagulansi (varfarin, DOAK) i antitrombocitni lijekovi – veći rizik intrakranijskog i drugog krvarenja. NICE NG232: ozlijeđeni s ozljedom glave koji uzimaju antikoagulans ili antitrombocitni lijek (osim samog acetilsalicilata) upućuju se u bolnicu, a CT glave razmotriti unutar 8 sati od ozljede i kad nema drugih znakova. Kod starijih ≥ 65 godina s gubitkom svijesti ili amnezijom CT se radi unutar 8 sati.
• Beta-blokatori prikrivaju tahikardiju – izostanak tahikardije ne isključuje krvarenje.
• Antihipertenzivi: pacijent s kroničnom hipertenzijom ima „normalan” tlak koji je za njega hipotenzija.

Krhkost i prijelomi

• Osteoporotični prijelomi – kuk, zdjelica, kralježnica i ručni zglob nastaju i kod malog mehanizma.
• Rebra – svaki dodatni prijelom rebra kod starijih povećava smrtnost za oko 19 % (Bulger 2000), a raste i rizik upale pluća. Bol ograničava disanje i iskašljavanje, pa su rana analgezija i nadzor disanja dio liječenja (vidi nestabilan prsni koš).
• Kralježnica je često kifotična – ovratnik ne odgovara, pa koristiti podlaganje, vakuum madrac i ručnu stabilizaciju.

Svijest, delirij i demencija

Poremećaj svijesti kod ozlijeđene starije osobe pretpostaviti je novim dok se ne dokaže suprotno. Od obitelji ili osoblja doma doznati kakvo je uobičajeno stanje. Hipoksija, hipoglikemija, šok i bol mogu izazvati delirij.

Hipotermija

Termoregulacija je oslabljena. Pacijent koji je dugo ležao na podu nakon pada može biti pothlađen. Mjeriti temperaturu, pokriti, grijati vozilo i davati zagrijane otopine.

Analgezija i tekućina

• Rano dati analgeziju, ali starije osobe osjetljivije su na opioide: početi manjom dozom i titrirati prema učinku, uz nadzor disanja, SpO₂ i EtCO₂ (vidi kapnografija).
• Starije osobe slabo podnose i hipovolemiju i preopterećenje tekućinom. Kod srčanog zatajenja tekućinu davati u manjim bolusima uz ponovnu procjenu (disanje, hropci, SpO₂). Europska smjernica 2023 upozorava da se permisivna hipotenzija kod starijih primjenjuje s posebnim oprezom.

Triaža prema traumatološkom centru (ACS 2022)

Crveni kriteriji – prijevoz u traumatološki centar najviše dostupne razine:

• ne izvršava naloge (motorički odgovor GKS < 6), disanje < 10 ili > 29/min, respiratorni distres, SpO₂ < 90 % na zraku,
• ≥ 65 godina: sistolički tlak < 110 mmHg ili puls > sistoličkog tlaka,
• anatomski kriteriji jednaki su za sve dobi (npr. probojne ozljede trupa, sumnja na prijelom zdjelice, nestabilan prsni koš).

Žuti kriteriji i rizični čimbenici – prednost ima traumatološki centar:

• pad s male visine kod osobe ≥ 65 godina (ili djeteta ≤ 5 godina) sa značajnim udarcem glavom,
• uzimanje antikoagulansa,
• sumnja na zlostavljanje djeteta, trudnoća > 20 tjedana,
• „ako ste zabrinuti, vozite u traumatološki centar”.

Djecu prevoziti prednostno u centar osposobljen za pedijatrijsku traumu. U Hrvatskoj odredište određuje lokalni protokol i dogovor s MPDJ-om.

Ukratko

• Dijete u šoku dugo ima normalan tlak – tahikardija i kapilarno punjenje važniji su od tlaka; hipotenzija je kasni znak.
• Masa djeteta: roditelj ili vrpca tipa Broselow; bolus 10 ml/kg uz ponovnu procjenu, kod krvarenja najviše 20 ml/kg kristaloida i rano krv.
• Traneksamična kiselina kod djece: 15–20 mg/kg i.v., najviše 1 g, unutar 3 sata.
• Kod malog djeteta podloga ispod ramena za neutralni položaj; misliti na zlostavljanje kad mehanizam ne odgovara ozljedi.
• Starija osoba: pad s visine stajanja može biti teška trauma; antikoagulansi i beta-blokatori mijenjaju sliku.
• Kod ≥ 65 godina sistolički tlak < 110 mmHg ili puls > tlaka = šok i kriterij za traumatološki centar.
• Kod obje skupine: spriječiti hipotermiju, rano dati analgeziju i ponavljati procjenu – kritični pacijent svakih 5 minuta, stabilan svakih 15 minuta (ITLS).

Izvori

• European Resuscitation Council: Guidelines 2025 – Paediatric Life Support. Resuscitation, 2025;215 Suppl 1:110767.
• Rossaint R, Afshari A, Bouillon B i sur.: The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Critical Care, 2023;27:80.
• Newgard CD, Fischer PE, Gestring M i sur.: National guideline for the field triage of injured patients: Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage, 2021. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 2022;93(2):e49–e60.
• National Institute for Health and Care Excellence: Head injury: assessment and early management (NG232). London, 2023.
• National Institute for Health and Care Excellence: Major trauma: assessment and initial management (NG39). London, 2016.
• National Institute for Health and Care Excellence: Child maltreatment: when to suspect maltreatment in under 18s (CG89). London, 2009.
• Lulla A, Lumba-Brown A, Totten AM i sur.: Prehospital Guidelines for the Management of Traumatic Brain Injury – 3rd Edition. Prehospital Emergency Care, 2023;27(5):507–538.
• American College of Surgeons: ATLS – Advanced Trauma Life Support, 10. izdanje. Chicago, 2018.
• Advanced Life Support Group: APLS – Advanced Paediatric Life Support, 6. izdanje. Wiley-Blackwell, 2016.
• ITLS – International Trauma Life Support for Emergency Care Providers, 9. izdanje. ITLS/Pearson, 2020.
• The Royal Children’s Hospital Melbourne: Trauma Service Manual – Airway management.
• Trauma Audit and Research Network: Major Trauma in Older People. TARN, 2017.
• Bulger EM, Arneson MA, Mock CN, Jurkovich GJ: Rib fractures in the elderly. Journal of Trauma, 2000;48(6):1040–1046.
• Washington State Department of Health: Trauma Clinical Guideline – Geriatric Trauma Care. 2015.
• Ministarstvo zdravstva RH: Pravilnik o standardima i normativima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme za obavljanje djelatnosti hitne medicine i djelatnosti sanitetskog prijevoza. NN 64/2024.
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Standard medicinske opreme, medicinskih uređaja i pribora za obavljanje djelatnosti izvanbolničke hitne medicine. NN 12/2025.
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Izvanbolnička hitna medicinska služba – Priručnik za doktore medicine, poglavlja 5.1 i 8.8. Zagreb, 2018.

Doze i postupke provjeriti prema važećim smjernicama, uputi o lijeku i lokalnom protokolu.