Kapnografija u izvanbolničkoj hitnoj medicini

Kapnografija je neprekidno, neinvazivno mjerenje ugljičnog dioksida (CO₂) u izdahnutom zraku. Ono što EKG monitor govori o radu srca, to kapnograf govori o ventilaciji – ali i o perfuziji i metabolizmu. Zbog toga je danas standard nadzora svakog intubiranog pacijenta i svakog pacijenta tijekom reanimacije.

Osnovni pojmovi

• EtCO₂ (engl. end-tidal CO₂) – koncentracija CO₂ na samom kraju izdisaja, izražena u mmHg ili kPa.
• Kapnometrija – samo brojčana vrijednost EtCO₂.
• Kapnografija – brojčana vrijednost i krivulja (val) izdahnutog CO₂. U hitnoj službi uvijek se oslanjamo na valnu kapnografiju, jer tek oblik vala pokazuje radi li se o stvarnom izdisaju.

EtCO₂ se može mjeriti kod intubiranih pacijenata, preko supraglotičkog pomagala, kod ventilacije maskom i samoširećim balonom te kod budnih pacijenata preko nosnog nastavka.

Normalne vrijednosti

• EtCO₂ < 35 mmHg – hipokapnija: hiperventilacija ili smanjena perfuzija.
• EtCO₂ > 45 mmHg – hiperkapnija: hipoventilacija ili povećano stvaranje CO₂.

Vrijednosti su jednake kod djece i odraslih. Hipo- i hiperventilacija opisuju razinu CO₂, a ne oksigenaciju – pacijent može hiperventilirati i istodobno biti hipoksičan. Zato se kapnografija uvijek tumači zajedno s pulsnom oksimetrijom.

Što određuje EtCO₂

Vrijednost EtCO₂ ovisi o tri stvari:

1. Stvaranju CO₂ u tkivima (metabolizam, temperatura).
2. Perfuziji pluća – koliko CO₂ krv doprema do pluća (minutni volumen srca).
3. Alveolarnoj ventilaciji – koliko se CO₂ izbaci.

Kad su metabolizam i ventilacija stalni, promjena EtCO₂ najčešće znači promjenu perfuzije. Na tome se temelji uporaba kapnografije u reanimaciji i u šoku.

Normalan val kapnograma

1. Faza I – osnovna crta: udisaj i početak izdisaja iz mrtvog prostora; CO₂ je na nuli.
2. Faza II – uzlazni krak: miješanje zraka iz mrtvog prostora i alveola; strmi porast.
3. Faza III – alveolarni plato: gotovo ravan plato; vrijednost na kraju platoa je EtCO₂.
4. Faza 0 – silazni krak: početak novog udisaja; nagli pad na nulu.

Očitavanje korak po korak

1. Postoji li val? Nema vala – nema izdisaja kroz senzor.
2. Osnovna crta – mora biti na nuli. Podignuta crta znači ponovno udisanje izdahnutog zraka (zasićen apsorber, ventil, premalen protok).
3. Uzlazni krak – mora biti strm. Kosi, zaobljeni krak upućuje na otežan izdisaj.
4. Plato – ravan je normalan. Plato koji raste u obliku „peraje morskog psa” znači opstrukciju (bronhospazam, astma, KOPB).
5. Vrijednost EtCO₂ i trend – važnija od jednog mjerenja je promjena kroz vrijeme.

Potvrda položaja endotrahealnog tubusa

Valna kapnografija je najpouzdaniji način potvrde da je tubus u traheji, i tijekom reanimacije.

• Val mora biti prisutan trajno, kroz više uzastopnih udisaja. Nekoliko kratkih valova može nastati i kod intubacije jednjaka (zrak iz želuca) pa ubrzo nestati.
• Kod srčanog zastoja val je nizak, ali postoji kad je tubus u traheji i kad se izvodi masaža srca.
• Kapnografija ne otkriva intubaciju desnog bronha – nju isključujemo auskultacijom i dubinom tubusa.
• Nagli gubitak vala kod intubiranog pacijenta znači: pomak ili ispadanje tubusa, odvajanje sustava, opstrukciju tubusa ili srčani zastoj. Provjeriti redom: pacijent, tubus, cijevi, uređaj.

Kapnografija tijekom reanimacije

Kvaliteta masaže srca. Kod kvalitetne masaže EtCO₂ je u pravilu viši; ERC 2025 navodi cilj od najmanje 25 mmHg kod pacijenata s invazivnim nadzorom. Vrijednosti oko ili ispod 10 mmHg upućuju na nedovoljnu masažu ili vrlo slabu perfuziju – provjeriti dubinu i frekvenciju pritisaka i zamijeniti osobu koja masira.

Znak povrata spontane cirkulacije (ROSC). Nagli i trajni porast EtCO₂ tijekom reanimacije može značiti ROSC. Masažu ne treba prekidati samo zbog tog znaka – provjera ritma i pulsa radi se na kraju ciklusa ili kad postoji više znakova povrata cirkulacije.

Nagli pad EtCO₂ kod pacijenta s pulsom može biti prvi znak srčanog zastoja ili vrlo niskog minutnog volumena.

Ventilacija tijekom KPR-a. Kapnografija u zastoju više govori o perfuziji nego o ventilaciji. Ventilirati prema smjernicama (s naprednim dišnim putom 10 udaha u minuti) i ne prilagođavati frekvenciju prema EtCO₂.

Nakon povrata cirkulacije

• Cilj je normokapnija: PaCO₂ 35–45 mmHg. Hipokapnija uzrokuje vazokonstrikciju moždanih žila i ishemiju, hiperkapnija vazodilataciju i porast intrakranijalnog tlaka.
• Odmah nakon ROSC-a EtCO₂ može biti povišen zbog nakupljenog CO₂ – ne hiperventilirati naglo.
• U hipotermiji (spontanoj ili ciljanoj) češće nastaje hipokapnija.

Kapnografija kod drugih stanja

Ozljeda mozga

Hiperventilacija smanjuje moždani protok krvi i pogoršava sekundarnu ozljedu. Ventilaciju titrirati tako da EtCO₂ bude u normalnom rasponu, oko 35–40 mmHg. Ako je pacijent istodobno u hipovolemijskom šoku, EtCO₂ će biti nizak zbog loše perfuzije – tada ne smanjivati frekvenciju ventilacije da bi se „podigao” EtCO₂, nego ventilirati standardno i liječiti šok.

Šok i krvarenje

EtCO₂ je u šoku pokazatelj perfuzije. Pad vrijednosti uz nepromijenjenu ventilaciju upućuje na pad minutnog volumena (krvarenje, pogoršanje šoka). Porast EtCO₂ nakon bolusa tekućine upućuje na poboljšanje perfuzije.

Astma i KOPB

Val u obliku „peraje morskog psa” (kosi uzlazni krak i plato koji raste) znak je bronhoopstrukcije. Što je opstrukcija teža, val je zaobljeniji. Kapnografija pomaže pratiti učinak bronhodilatatora. Rastući EtCO₂ kod iscrpljenog pacijenta s astmom je loš znak – upućuje na respiracijsko zatajenje.

Plućna embolija

Začepljenje plućne arterije smanjuje perfuziju dijela pluća pa EtCO₂ pada, dok PaCO₂ ostaje normalan ili povišen. Nizak EtCO₂ uz kliničku sumnju na plućnu emboliju dodatni je znak, ali je ne potvrđuje ni ne isključuje.

Sedacija i analgezija

Kod sediranog pacijenta kapnografija preko nosnog nastavka otkriva hipoventilaciju i apneju ranije od pulsnog oksimetra, osobito kad pacijent dobiva kisik. Rastući EtCO₂ i usporeno disanje upozoravaju prije pada saturacije.

Intubirani i relaksirani pacijent

Usjek na alveolarnom platou (tzv. curare cleft) znači da pacijent pokušava disati sam – popušta djelovanje mišićnog relaksansa ili sedacije.

Dijabetička ketoacidoza

Kod ketoacidoze pacijent kompenzira acidozu dubokim, ubrzanim disanjem (Kussmaul), pa je EtCO₂ nizak. Nizak EtCO₂ uz visoku glukozu podupire sumnju na ketoacidozu; normalan EtCO₂ čini je manje vjerojatnom. Konačna dijagnoza ovisi o laboratorijskim nalazima.

Ograničenja

• Razlika PaCO₂ – EtCO₂ raste kod bolesti pluća, šoka, plućne embolije i u reanimaciji – tada EtCO₂ ne odgovara arterijskoj vrijednosti.
• Ne razlikuje intubaciju desnog bronha od pravilnog položaja tubusa.
• Kod propuštanja uz supraglotičko pomagalo ili maske koja ne prianja val može biti nizak ili nepravilan.
• Vlaga, sekret ili voda u senzoru mogu dati lažno nisku vrijednost ili izobličen val.
• Nalaz se uvijek tumači u kontekstu – ABCDE procjena, anamneza i klinička slika.

Ukratko

• Normalno: EtCO₂ 35–45 mmHg, SpO₂ 94–98 %.
• Nema trajnog vala nakon intubacije – tubus je u jednjaku dok se ne dokaže suprotno.
• U reanimaciji: kapnografija prati kvalitetu masaže i upozorava na ROSC; niski EtCO₂ sam nije razlog za prekid.
• Nakon ROSC-a i kod ozljede mozga: normokapnija, bez hiperventilacije.
• U šoku EtCO₂ prati perfuziju, kod astme oblik vala pokazuje opstrukciju.

Izvori

• European Resuscitation Council: Guidelines 2025 – Adult Advanced Life Support. Resuscitation, 2025.
• European Resuscitation Council i ESICM: Guidelines 2025 – Post-Resuscitation Care. Resuscitation, 2025.
• Resuscitation Council UK: Adult Advanced Life Support Guidelines 2025.
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Izvanbolnička hitna medicinska služba – Priručnik za doktore medicine, poglavlje 10.5 Kapnografija. Zagreb, 2018.
• Bou Chebl R i sur.: Diagnostic value of end tidal capnography in patients with hyperglycemia in the emergency department. BMC Emergency Medicine, 2016.

Vrijednosti i postupke provjeriti prema važećim smjernicama i lokalnom protokolu.