Supraglotička pomagala – usporedba i izbor na terenu

Supraglotička pomagala (engl. supraglottic airway, SGA) postavljaju se naslijepo kroz usta i leže iznad glasnica, u ždrijelu i ulazu u jednjak. Ne ulaze u dušnik, a omogućuju ventilaciju pozitivnim tlakom. Na terenu su najčešće napredno pomagalo za dišni put u reanimaciji, rezervni plan kod neuspjele intubacije i jedino napredno pomagalo timova bez liječnika.

Postavljanje pojedinih pomagala opisano je u člancima i-gel supraglotičko pomagalo, klasična laringealna maska i primjena laringealnog tubusa.

Prva i druga generacija

• Prva generacija ima samo dišni kanal. Primjer je klasična laringealna maska, koja brtvi pri niskom tlaku (proizvođač navodi oko 20 cmH₂O) i ne odvodi želučani sadržaj.
• Druga generacija ima i gastrični kanal (kanal za drenažu) kroz koji izlazi zrak i sadržaj iz želuca, a može se uvesti i gastrična sonda. U pravilu bolje brtvi. Primjeri su i-gel, laringealni tubus LTS-D, LMA Supreme i LMA ProSeal.

Brtva može biti bez balona (i-gel: mekani gel koji se prilagodi strukturama grkljana) ili s balonom koji se napuhuje (laringealne maske, laringealni tubus).

Usporedba pomagala

Uobičajene veličine za odrasle: i-gel 3 (30–60 kg), 4 (50–90 kg) i 5 (> 90 kg) (Intersurgical); LTS-D 3 (< 155 cm), 4 (155–180 cm) i 5 (> 180 cm) (VBM); laringealne maske 4 (50–70 kg) i 5 (70–100 kg) (Teleflex). Kod pomagala s balonom tlak u balonu je najviše 60 cmH₂O.

Supraglotičko pomagalo u reanimaciji odraslih

Smjernice ERC 2025 traže postupni pristup dišnom putu: započeti osnovnim tehnikama i napredovati korak po korak prema vještini osobe dok se ne postigne učinkovita ventilacija.

1. Osnovne tehnike – otvaranje dišnog puta, orofaringealni ili nazofaringealni tubus, ventilacija samoširećim balonom i maskom uz dobro brtvljenje maske. Svaki udah traje 1 s i mora vidljivo podići prsni koš. Dati najvišu moguću koncentraciju kisika.
2. Supraglotičko pomagalo – kad se u reanimaciji koristi SGA, i-gel ima prednost pred laringealnim tubusom (ERC 2025).
3. Endotrahealna intubacija – samo osoba s visokom uspješnošću, što ERC definira kao više od 95 % uspješnih intubacija unutar dva pokušaja. Prekid masaže zbog intubacije treba biti kraći od 5 sekundi, a gdje je videolaringoskop odmah dostupan, prednost ima videolaringoskopija. Detaljnije u članku Intubacija.

Što kažu velike studije

• AIRWAYS-2 (Velika Britanija, 9296 pacijenata): strategija s i-gelom nije poboljšala funkcionalni ishod u odnosu na intubaciju; razlika nije bila značajna. Dobar ishod (modificirana Rankinova ljestvica 0–3) imalo je 6,4 % pacijenata u skupini SGA i 6,8 % u skupini intubacije. Uspješna početna ventilacija bila je češća uz i-gel (87,4 % prema 79,0 %), a regurgitacija i aspiracija nisu se razlikovale.
• PART (SAD, 3004 pacijenta): strategija s laringealnim tubusom imala je veće 72-satno preživljenje (18,3 % prema 15,4 %), više povrata spontane cirkulacije (27,9 % prema 24,3 %), veće preživljenje do otpusta (10,8 % prema 8,1 %) i više pacijenata s povoljnim neurološkim ishodom (7,1 % prema 5,0 %). Prvi pokušaj uspio je kod 90,3 % uz laringealni tubus i samo 51,6 % uz intubaciju.
• Meta-analiza randomiziranih studija (Forestell i sur., 2024.): SGA vjerojatno povećava učestalost povrata spontane cirkulacije i brže se postavlja, a na dugoročno preživljenje i aspiraciju možda ne utječe.

ILCOR zato uz nisku uspješnost intubacije predlaže SGA, a uz visoku smatra prihvatljivim i SGA i intubaciju. Rezultat PART-a (niska uspješnost intubacije) ne prenosi se izravno na timove s iskusnim intubatorom.

Ventilacija tijekom KPR-a

Kad je postavljen tubus ili SGA, ERC 2025 preporučuje 10 udaha u minuti uz neprekidne kompresije, bez pauza za udahe. Ako uz SGA propuštanje zraka onemogućuje učinkovitu ventilaciju, vratiti se na omjer 30:2 s kratkom pauzom za udahe (ERC 2025).

Potvrda položaja

• Valna kapnografija – trajan, pravilan val pri svakom udahu potvrđuje ventilaciju pluća; kod tubusa je obavezna za isključivanje intubacije jednjaka. Propuštanje uz SGA može dati nizak ili nepravilan val. Više u članku Kapnografija.
• Klinički – podizanje prsnog koša, auskultacija, bez glasnog propuštanja iz usta.
• Gastrični kanal – ako kroz njega izlazi zrak pri udahu, pomagalo vjerojatno nije dobro smješteno ili je tlak udaha prevelik.
• Provjeriti ponovno nakon svakog premještanja pacijenta.

Otežani dišni put – plan B

Smjernice Difficult Airway Society (DAS 2015, obnovljene 2025.) za neočekivano otežanu intubaciju odraslih zadržale su linearni slijed:

• Plan A – intubacija: najviše tri pokušaja, uz četvrti, završni pokušaj iskusnijeg kolege (DAS 2025).
• Plan B – supraglotičko pomagalo, po mogućnosti druge generacije, najviše tri pokušaja, svaki s nekom promjenom (veličina ili vrsta pomagala).
• Plan C – završni pokušaj ventilacije maskom.
• Plan D – kad ni jedno ne uspije, proglašava se stanje „ne mogu intubirati, ne mogu oksigenirati” (CICO) i odmah se izvodi hitni kirurški pristup dušniku: skalpel s oštricom broj 10, uvodnik (bougie) i tubus 6,0 mm.

Kad SGA uspješno oksigenira, DAS savjetuje zastati i razmisliti o daljnjem postupku. Kisik se daje kroz sve faze.

Supraglotičko pomagalo kod djece

Prema ERC 2025 PLS, ventilacija balonom i maskom prvi je izbor kod djece, po mogućnosti s dvije osobe. SGA (laringealna maska, i-gel) koristi samo osposobljena osoba – kad balon i maska ne popravljaju oksigenaciju, kod dugotrajne reanimacije, reanimacije tijekom prijevoza i kod neuspjele intubacije. Dijete intubira samo iskusna osoba; inače balon i maska ili SGA.

• Uz SGA ili tubus: neprekidne kompresije, ventilacija na donjoj granici normalne frekvencije za dob – 25/min (dojenčad), 20/min (> 1 godine), 15/min (> 8 godina), 10/min (> 12 godina).
• Ako je ventilacija upitna (veliko propuštanje), vratiti se na 15:2.
• EtCO₂ nadzirati kod svakog djeteta sa SGA ili tubusom.
• Dječje veličine: i-gel 1–2,5, LTS-D 0–2,5, laringealne maske 1–3 – uvijek prema tablici proizvođača.

Kontraindikacije i ograničenja

• Očuvan refleks povraćanja i pacijent pri svijesti – SGA je za duboko nesvjesne pacijente i reanimaciju.
• Trizmus i ograničeno otvaranje usta.
• Potpuna opstrukcija gornjeg dišnog puta, apsces, ozljeda ili tumor u ždrijelu.
• Gutanje korozivnih tvari.
• Visoki tlakovi ventilacije (teški bronhospazam, smanjena popustljivost pluća) – osobito za pomagala prve generacije koja brtve pri niskom tlaku.

Pun želudac, trudnoća i pretilost kontraindikacije su za planiranu primjenu u anesteziji; u reanimaciji su razlog više za pomagalo druge generacije.

Prijelaz na intubaciju

Ako SGA dobro ventilira, nije ga potrebno rutinski mijenjati – cilj je učinkovita ventilacija. Zamjena za tubus dolazi u obzir kod neučinkovite ventilacije, velikog propuštanja ili aspiracije, a izvodi je osoba s visokom uspješnošću intubacije. Intubacija kroz SGA (uz fiberoptički uređaj) prema DAS-u dolazi u obzir samo kad je stanje stabilno; nije svako pomagalo prikladno za to – provjeriti uputu proizvođača.

Česte pogreške

• Pogrešna veličina – birati prema masi ili visini iz tablice.
• Premala dubina – najčešći uzrok propuštanja uz i-gel.
• Prepunjen balon (iznad 60 cmH₂O) – više propuštanja i oštećenje sluznice; prvo smanjiti volumen.
• Sila pri uvođenju i ponavljano guranje pomagala.
• Hiperventilacija i preveliki volumeni udaha.
• Bez kapnografije ili bez praćenja trenda.
• Predugi prekidi masaže i loša fiksacija (pomak pri premještanju).
• PEEP uz i-gel može utjecati na točnost EtCO₂ (QAS).

Oprema u HMS-u

Standard medicinske opreme, medicinskih uređaja i pribora za obavljanje djelatnosti izvanbolničke hitne medicine (HZHM, NN 12/2025) propisuje „supraglotičko pomagalo” (ISO 11712), 1 komad po veličini, u setu za održavanje dišnog puta za odrasle i za djecu u vozilu Tima 1 te u prostorima za reanimaciju/ambulantama Tima 1 i Tima 2. Vrsta pomagala nije propisana – i-gel, laringealni tubus ili laringealna maska ovise o nabavi zavoda.

Ukratko

• SGA prve generacije (klasična laringealna maska) nemaju gastrični kanal; druga generacija (i-gel, LTS-D, LMA Supreme, ProSeal) ima ga i bolje brtvi.
• ERC 2025: postupni pristup dišnom putu; kod SGA prednost ima i-gel; intubacija samo uz uspješnost > 95 % unutar dva pokušaja i prekid masaže < 5 s.
• AIRWAYS-2: i-gel i intubacija bez značajne razlike u ishodu; PART: laringealni tubus bolji od intubacije uz nisku uspješnost intubacije.
• Uz SGA: neprekidne kompresije i 10 udaha/min; kod propuštanja 30:2. Kod djece frekvencija prema dobi, kod propuštanja 15:2.
• Položaj i ventilaciju pratiti valnom kapnografijom.
• DAS: SGA druge generacije je plan B, najviše tri pokušaja; zatim maska, pa CICO i kirurški pristup dušniku.
• NN 12/2025 propisuje SGA za odrasle i djecu, ali ne i vrstu pomagala.

Izvori

• Soar J, Böttiger BW, Carli P i sur.: European Resuscitation Council Guidelines 2025 – Adult Advanced Life Support. Resuscitation 2025;215:110769. DOI: 10.1016/j.resuscitation.2025.110769
• Djakow J, McBeth Turner N, Skellett S i sur.: European Resuscitation Council Guidelines 2025 – Paediatric Life Support. Resuscitation 2025;215:110767. DOI: 10.1016/j.resuscitation.2025.110767
• Benger JR, Kirby K, Black S i sur.: Effect of a strategy of a supraglottic airway device vs tracheal intubation during out-of-hospital cardiac arrest on functional outcome: the AIRWAYS-2 randomized clinical trial. JAMA 2018;320(8):779–791. DOI: 10.1001/jama.2018.11597
• Wang HE, Schmicker RH, Daya MR i sur.: Effect of a strategy of initial laryngeal tube insertion vs endotracheal intubation on 72-hour survival in adults with out-of-hospital cardiac arrest: a randomized clinical trial. JAMA 2018;320(8):769–778. jamanetwork.com
• Forestell B, Ramsden S, Sharif S i sur.: Supraglottic airway versus tracheal intubation for airway management in out-of-hospital cardiac arrest: a systematic review, meta-analysis, and trial sequential analysis of randomized controlled trials. Critical Care Medicine 2024;52(2):e89–e99. DOI: 10.1097/CCM.0000000000006112
• International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR): Advanced airway management during adult cardiac arrest – Consensus on Science with Treatment Recommendations. 2019. costr.ilcor.org
• Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF i sur.: Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. British Journal of Anaesthesia 2015;115(6):827–848. PubMed 26556848
• Ahmad I, El-Boghdadly K, Iliff H i sur.: Difficult Airway Society 2025 guidelines for management of unanticipated difficult tracheal intubation in adults. British Journal of Anaesthesia 2026;136(1):283–307. PubMed 41203471
• Shin HW, Yoo HN, Bae GE i sur.: Comparison of oropharyngeal leak pressure and clinical performance of LMA ProSeal and i-gel in adults: meta-analysis and systematic review. Journal of International Medical Research 2016;44(3):405–418. DOI: 10.1177/0300060515607386
• Hoda MQ, Samad K, Ullah H: ProSeal versus Classic laryngeal mask airway (LMA) for positive pressure ventilation in adults undergoing elective surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. DOI: 10.1002/14651858.CD009026.pub2
• Intersurgical: i-gel – vodič za odabir veličine. intersurgical.com. Queensland Ambulance Service: Clinical Practice Procedure – Supraglottic airway i-gel, 2022. ambulance.qld.gov.au (PDF)
• VBM Medizintechnik: Laryngeal Tube LTS-D – upute za uporabu. ifu.vbm-medical.de (PDF). Teleflex: LMA Airway Portfolio (LMA Classic, Supreme, ProSeal); LMA Unique – upute za uporabu. teleflex.com; LMA Classic – podaci o proizvodu (myteleflex.com)
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Standard medicinske opreme, medicinskih uređaja i pribora za obavljanje djelatnosti izvanbolničke hitne medicine. Narodne novine 12/2025.

Postupke i veličine provjeriti prema važećim smjernicama, uputi proizvođača i lokalnom protokolu.