Neinvazivna ventilacija (CPAP i NIV) na terenu

Neinvazivna ventilacija (NIV) je potpora disanju pozitivnim tlakom preko maske, bez endotrahealnog tubusa. Na terenu je najvažnija kod dvaju stanja s jakim dokazima: akutnog kardiogenog plućnog edema i egzacerbacije KOPB-a s hiperkapnijskom acidozom. Dobro odabranom pacijentu smanjuje potrebu za intubacijom – ako znamo kome je ne smijemo dati i kada od nje odustati.

Osnovni pojmovi

• CPAP (engl. continuous positive airway pressure) – stalni pozitivni tlak tijekom udisaja i izdisaja. Pacijent diše sam; uređaj ne pomaže udisaj. Jednostavni sustavi pokretani protokom kisika ne trebaju ventilator.
• NIV / BiPAP (engl. bilevel positive airway pressure) – dvije razine tlaka: viša u udisaju (IPAP) i niža u izdisaju (EPAP). Razlika IPAP – EPAP je tlačna potpora, koja povećava respiracijski volumen i pomaže izbaciti CO₂. Treba ventilator s neinvazivnim načinom rada.
• PEEP – pozitivni tlak na kraju izdisaja. Kod CPAP-a to je zadani tlak, kod BiPAP-a EPAP.

Kako djeluje

Pluća. Pozitivni tlak otvara kolabirane i tekućinom ispunjene alveole (recruitment), povećava funkcionalni rezidualni kapacitet i površinu za izmjenu plinova. Oksigenacija se poboljšava, pluća postaju podatnija, a rad disanja se smanjuje. Kod KOPB-a EPAP djelomično nadoknađuje unutarnji PEEP (zarobljeni zrak), pa pacijent lakše započinje udisaj; IPAP rasterećuje umorne dišne mišiće i povećava alveolarnu ventilaciju, zbog čega pada PaCO₂.

Srce. Porast tlaka u prsištu:

• smanjuje predopterećenje – manji venski povrat i manje krvi koja dolazi u preopterećena pluća;
• smanjuje naknadno opterećenje lijeve klijetke – pozitivni tlak oko srca smanjuje transmuralni tlak klijetke, pa joj treba manje sile za izbacivanje krvi.

Upravo je ta kombinacija razlog zašto je CPAP toliko učinkovit kod kardiogenog edema – i zašto može oboriti tlak pacijentu koji je hipovolemičan ili već hipotenzivan.

Indikacije i dokazi

Akutni kardiogeni plućni edem

Cochraneov sustavni pregled (24 studije, 2664 pacijenta) pokazao je da NIV u odnosu na standardno liječenje smanjuje bolnički mortalitet (RR 0,65) i potrebu za intubacijom (RR 0,49). Mreža meta-analiza izvanbolničkih studija pokazala je da CPAP na terenu smanjuje smrtnost i broj intubacija, dok je učinak BiPAP-a na terenu nesiguran. Velika studija 3CPO nije pokazala razliku u sedmodnevnoj smrtnosti, ali je NIV brže ublažio zaduhu, tahikardiju, acidozu i hiperkapniju.

Smjernice ESC-a 2021 (fokusirano ažuriranje 2023. nije mijenjalo ovaj dio) preporučuju da se neinvazivna ventilacija razmotri i započne što ranije kod respiracijskog distresa – frekvencija disanja > 25/min i SpO₂ < 90 % (razred IIa). Na terenu je CPAP prvi izbor jer je jednostavan i ne treba ventilator (Masip i sur., 2018.). Više o dijagnozi i liječenju u članku Akutni plućni edem.

Egzacerbacija KOPB-a

Kod hiperkapnijskog zatajenja s respiracijskom acidozom metoda izbora je BiPAP: tlačna potpora u udisaju izravno smanjuje PaCO₂. Prema BTS/ICS-u NIV se započinje kad pH < 7,35 i PaCO₂ > 6,5 kPa traju unatoč optimalnom liječenju (kontrolirani kisik, bronhodilatatori, kortikosteroid). GOLD naglašava da NIV kod akutnog zatajenja disanja smanjuje rad disanja i potrebu za intubacijom te poboljšava preživljenje. Teška acidoza sama po sebi nije razlog da se NIV ne pokuša, ako je intubacija odmah dostupna.

Na terenu najčešće nemamo plinsku analizu, pa odlučuje klinička slika: iscrpljenost, ubrzano plitko disanje, pomoćna muskulatura, pospanost, rastući EtCO₂ – i lokalni protokol. Vidi i Kronična opstruktivna bolest pluća.

Astma, pneumonija i ostalo

Za astmu i de novo hipoksemijsko zatajenje (pneumonija, ARDS) ERS/ATS ne daje preporuku zbog nedovoljnih dokaza. Kod tih pacijenata NIV može odgoditi nužnu intubaciju. Neki izvanbolnički sustavi (Queensland Ambulance Service) dopuštaju CPAP kod životno ugrožavajuće astme koja ne odgovara na bronhodilatatore, ali samo uz iskusan tim i prema protokolu.

Kontraindikacije

Postavke za početak

CPAP (plućni edem)

• Početi s 5 cmH₂O.
• Postupno povećavati svakih 3–5 minuta prema odgovoru do 10 cmH₂O. Neki protokoli dopuštaju i do 15 cmH₂O (QAS).
• Kod sustava pokretanih protokom kisika tlak ovisi o protoku – vidi uputu proizvođača.

BiPAP (hiperkapnija, KOPB)

Na terenu se gornje granice ravnaju prema uređaju i lokalnom protokolu.

Kisik i ciljna SpO₂

ESC preporučuje kisik kod SpO₂ < 90 %. Kod KOPB-a previše kisika pogoršava hiperkapniju (BTS 2017) – FiO₂ titrirati prema cilju, ne „do 100 %”. Kod jednostavnih CPAP sustava FiO₂ se ne može precizno namjestiti: ovisi o protoku kisika, uvlačenju zraka i disanju pacijenta, a često je visok.

Praćenje

• Frekvencija disanja i rad disanja – najbrži pokazatelj učinka.
• SpO₂, puls, krvni tlak – tlak mjeriti često, osobito u prvim minutama i uz nitrate.
• Svijest – pospanost kod KOPB-a upozorava na porast CO₂.
• EtCO₂, ako sustav to omogućuje: trend je važniji od pojedinačne vrijednosti, a propuštanje oko maske daje lažno nisku vrijednost. Vidi Kapnografija.

Poboljšanje se očekuje unutar prvih minuta do sat vremena. U bolnici se kod hiperkapnije plinska analiza ponavlja nakon prvog sata NIV-a.

Znakovi neuspjeha i prelazak na intubaciju

• pogoršanje svijesti ili rastuća pospanost;
• frekvencija disanja i rad disanja ne padaju ili rastu;
• SpO₂ ostaje ispod cilja unatoč kisiku i tlaku;
• rastući EtCO₂;
• hipotenzija, aritmija, povraćanje;
• pacijent ne podnosi masku ni uz uvjeravanje.

Praktični savjeti

• Položaj: pacijent sjedi, kod edema s nogama prema dolje.
• Uvjeravanje: objasniti što slijedi („osjetit ćete jak protok zraka, dišite normalno”). Masku najprije prisloniti rukom pa tek onda pričvrstiti trakama. Nesuradnja je najčešći razlog neuspjeha.
• Maska: odabrati veličinu koja prekriva nos i usta bez pritiska na oči; prevelika propušta, premala tišti hrptište nosa. Trake pritegnuti tek toliko da propuštanje bude malo – prejako stezanje uzrokuje bol i oštećenje kože.
• Propuštanje: malo je prihvatljivo; propuštanje prema očima isušuje rožnicu.
• Želudac: kod visokog tlaka moguća je distenzija želuca – pratiti mučninu i povraćanje.

Potrošnja kisika – koliko traje boca?

CPAP sustavi pokretani kisikom troše mnogo kisika – u laboratorijskom ispitivanju jedan je takav sustav tek uz protok od 30 l/min postigao tlak od oko 9 cmH₂O. Količina kisika u boci:

volumen boce (l) × tlak na manometru (bar) = litre kisika

Trajanje = litre kisika ÷ protok (l/min). Računati sa stvarnim tlakom (2 l na 100 bara = 200 l, uz 25 l/min tek oko 8 min) i ostaviti pričuvu – HZHM preporučuje računati sa sigurnosnim ostatkom od oko 15 bara (HZHM 2018). Prije polaska provjeriti ima li kisika za cijeli prijevoz.

Istodobno liječenje

NIV „kupuje vrijeme”, ali ne liječi uzrok.

• Plućni edem: uz CPAP nitrati dodatno smanjuju predopterećenje i naknadno opterećenje. ESC ih predlaže kod sistoličkog tlaka > 110 mmHg (razred IIb). Diuretik prema kliničkoj slici. Rutinska primjena opioida se ne preporučuje. Nitrati i CPAP zajedno snižavaju tlak – pratiti ga nakon svake doze. Doze su navedene u članku Akutni plućni edem.
• KOPB: kontrolirani kisik, inhalacijski bronhodilatatori i sistemski kortikosteroid prema članku o KOPB-u.

Ukratko

• CPAP otvara alveole, smanjuje rad disanja te predopterećenje i naknadno opterećenje lijeve klijetke.
• Najjači dokazi: CPAP kod kardiogenog plućnog edema (manje intubacija i smrtnosti) i BiPAP kod egzacerbacije KOPB-a s acidozom.
• Kod astme i pneumonije dokazi su slabi – samo prema protokolu i uz spremnost za intubaciju.
• Ne kod zastoja disanja, GCS ≤ 8, povraćanja, pneumotoraksa, hipotenzije i traume lica.
• CPAP počinje s 5 cmH₂O i titrira do 10 cmH₂O; BiPAP s IPAP 10–15 i EPAP 3–5 cmH₂O.
• Ciljna SpO₂: 94–98 %, kod rizika hiperkapnije 88–92 %.
• Pogoršanje unatoč NIV-u znači intubaciju – bez odgađanja; i izračunati koliko traje boca kisika.

Izvori

• Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW i sur.: Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. European Respiratory Journal, 2017;50:1602426. DOI: 10.1183/13993003.02426-2016
• McDonagh TA, Metra M i sur.: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal, 2021;42:3599–3726. DOI: 10.1093/eurheartj/ehab368
• McDonagh TA, Metra M i sur.: 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal, 2023;44:3627–3639. DOI: 10.1093/eurheartj/ehad195
• Davidson AC, Banham S, Elliott M i sur.: BTS/ICS guideline for the ventilatory management of acute hypercapnic respiratory failure in adults. Thorax, 2016;71(Suppl 2):ii1–ii35. DOI: 10.1136/thoraxjnl-2015-208209
• O’Driscoll BR, Howard LS, Earis J, Mak V: BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax, 2017;72(Suppl 1):ii1–ii90. DOI: 10.1136/thoraxjnl-2016-209729
• Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease: Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD – 2026 Report. GOLD, 2025. goldcopd.org
• Berbenetz N, Wang Y, Brown J i sur.: Non-invasive positive pressure ventilation (CPAP or bilevel NPPV) for cardiogenic pulmonary oedema. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2019;4:CD005351. DOI: 10.1002/14651858.CD005351.pub4
• Goodacre S, Stevens JW, Pandor A i sur.: Prehospital noninvasive ventilation for acute respiratory failure: systematic review, network meta-analysis, and individual patient data meta-analysis. Academic Emergency Medicine, 2014;21(9):960–970. DOI: 10.1111/acem.12466
• Gray A, Goodacre S, Newby DE i sur.: Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema (3CPO). New England Journal of Medicine, 2008;359:142–151. PubMed 18614781
• Masip J, Peacock WF, Price S i sur.: Indications and practical approach to non-invasive ventilation in acute heart failure. European Heart Journal, 2018;39:17–25. PubMed 29186485
• Luecke T, Pelosi P: Clinical review: Positive end-expiratory pressure and cardiac output. Critical Care, 2005;9:607–621. DOI: 10.1186/cc3877
• Brusasco C, Corradi F, De Ferrari A i sur.: CPAP devices for emergency prehospital use: a bench study. Respiratory Care, 2015;60(12):1777–1785. DOI: 10.4187/respcare.04134
• Queensland Ambulance Service: Clinical Practice Procedure – Non-invasive ventilation: CPAP. 2023. ambulance.qld.gov.au (PDF)
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Izvanbolnička hitna medicinska služba – Priručnik za doktore medicine, poglavlje 10.6 Oprema. Zagreb, 2018. hzhm.hr (PDF)

Doze, tlakove i postupke provjeriti prema važećim smjernicama, uputi proizvođača uređaja i lokalnom protokolu.