Plućni edem

Plućni edem je nakupljanje tekućine u intersticijskom prostoru i alveolama pluća. Tekućina ometa izmjenu plinova, pa se smanjuje oksigenacija krvi, a ponekad se nakuplja i ugljikov dioksid. Najčešći uzrok zbog kojeg se poziva hitna služba je akutno zatajenje srca, a stanje može brzo dovesti do smrti (HZHM 2018). Smjernice ESC-a za zatajenje srca iz 2021. akutni plućni edem opisuju kao poseban oblik akutnog srčanog zatajivanja, kod kojeg je vodeći problem zatajenje disanja s ubrzanim disanjem (Masip i sur. 2022). Fokusirano ažuriranje iz 2023. početno liječenje akutnog zatajenja nije mijenjalo (ESC 2023).

Kako nastaje

Rad srca kao crpke ovisi o tri čimbenika (HZHM 2018):

• Volumno opterećenje (predopterećenje) – količina krvi koja se vraća u srce. Povećava se prekomjernom infuzijom tekućine ili zadržavanjem tekućine kod zatajenja bubrega.
• Usklađena kontrakcija miokarda – izostaje nakon infarkta miokarda, kod kroničnog zatajenja srca ili zbog aritmije.
• Tlačno opterećenje (naknadno opterećenje) – otpor protiv kojeg srce izbacuje krv. Raste kod hipertenzije, stenoze aortnog zaliska ili periferne vazokonstrikcije.

Postoje i nekardiogeni uzroci: nizak onkotski tlak zbog niskog albumina (opekline, zatajenje jetre, nefrotski sindrom) i povećana propusnost kapilara (udisanje dima, upala pluća, utapanje). Kod njih nitrati i diuretici nisu temelj liječenja, pa uzrok treba tražiti od početka.

Prepoznavanje

Simptomi: zaduha, ortopneja (odnedavno spava na više jastuka), noćna zaduha i noćni kašalj, pojačan kašalj s bijelim ili ružičastim pjenušavim iskašljajem, tjeskoba i nemir. Mogu biti udruženi s oticanjem gležnjeva, boli u prsima ili pogoršanjem angine pektoris.

Anamneza: ranije liječenje zbog zatajenja srca, infarkt, angioplastika ili premosnica, šećerna bolest, hipertenzija; lijekovi (diuretici, ACE inhibitori, beta-blokatori, antiaritmici, kućni kisik).

Pregled (HZHM 2018):

• hladna, vlažna, oznojena koža, centralna cijanoza;
• tahikardija je česta – provjeriti ritam;
• krvni tlak može biti visok (iznad 170/100 mmHg) ili nizak;
• povišen tlak u vratnim venama;
• ubrzano disanje, pomoćna muskulatura, inspiratorne krepitacije nad plućnim bazama, hropci; zviždanje se javlja i kod plućnog edema, ne samo kod astme.

Plućni edem teško je razlikovati od pogoršanja KOPB-a, astme, plućne embolije ili upale pluća, pa su podrobna anamneza i pregled ključni.

Vrijeme je presudno kod: krajnje otežanog disanja, centralne cijanoze, hipoksemije koja ne reagira na kisik, iscrpljenosti, poremećaja svijesti, sistoličkog tlaka ispod 90 mmHg ili frekvencije srca veće od izmjerenog sistoličkog tlaka (HZHM 2018). Hipotenzija sa znakovima hipoperfuzije znači kardiogeni šok.

Postupak korak po korak

1. Sigurnost mjesta, osobna zaštita, ABCDE. Pripremiti opremu za reanimaciju.
2. Pacijenta posjesti uspravno, s nogama prema dolje.
3. Kisik ako je SpO₂ ispod 94 %, s ciljem 94–98 %; kod rizika hiperkapnije (KOPB) cilj je 88–92 % (BTS 2017). ESC kisik preporučuje kod SpO₂ ispod 90 % (ESC 2021).
4. Monitor, SpO₂, kapnografija, tlak svakih nekoliko minuta. 12-kanalni EKG što prije: kod dijela pacijenata uzrok je akutni infarkt – postupati prema članku Akutni koronarni sindrom. Ako je uzrok aritmija, vidi Tahikardije s pulsom, Fibrilacija atrija ili Bradikardija.
5. Venski put.
6. Nitroglicerin (gliceriltrinitrat) sublingvalno ako je sistolički tlak iznad 110 mmHg (doza u tablici). ESC 2021 vazodilatatore kod akutnog zatajenja srca predlaže samo uz sistolički tlak iznad 110 mmHg (razred IIb; Masip i sur. 2022). Kod hipertenzivnog plućnog edema cilj je sistolički tlak ispod 140 mmHg, uz diuretik (ESC Council 2019) – vidi Hipertenzivna kriza.
7. Furosemid i.v. kod znakova preopterećenja tekućinom (doza u tablici). Diuretik se daje nakon nitrata i ne smije odgoditi CPAP (HZHM 2018).
8. CPAP što ranije kod respiracijskog distresa – frekvencija disanja iznad 25/min i SpO₂ ispod 90 % – uz uvjet da je sistolički tlak 90 mmHg ili viši i da nema kontraindikacija (vidi dalje i Neinvazivna ventilacija).
9. Ponovno procjenjivati disanje, svijest, SpO₂ i tlak nakon svake intervencije.
10. Ako se stanje pogoršava unatoč CPAP-u (poremećaj svijesti, iscrpljenost, frekvencija disanja ispod 10 ili iznad 30/min, nedostatno širenje prsnog koša), asistirati disanje i pripremiti intubaciju u brzom slijedu.
11. Najava i prijevoz u bolnicu uz nastavak liječenja; sve nalaze, vremena i doze zabilježiti.

Lijekovi

Gliceriltrinitrat oralni raspršivač, furosemid, morfin i urapidil nalaze se na popisu obaveznih lijekova tima s liječnikom; gliceriltrinitrat za i.v. infuziju, dobutamin i noradrenalin nisu na popisu (NN 64/2024).

CPAP na terenu

Kod akutnog plućnog edema smjernice uz kisik i diuretik preporučuju neinvazivnu ventilaciju (Masip i sur. 2022). Pozitivni tlak otvara alveole ispunjene tekućinom, smanjuje rad disanja te predopterećenje i naknadno opterećenje lijeve klijetke.

Ne započinjati kod zastoja disanja, GCS 8 ili manje, potrebe za hitnom intubacijom, pneumotoraksa, sistoličkog tlaka ispod 90 mmHg ili šoka, povraćanja i traume lica. Puni popis je u članku Neinvazivna ventilacija.

Tlak: početi s 5 cmH₂O i, uz dobro podnošenje, povećati do 10 cmH₂O. Masku najprije prisloniti rukom, objasniti pacijentu što slijedi, pa je tek onda pričvrstiti trakama.

Oxylog 2000 plus i Oxylog VE300

Transportni ventilator i maske za NIV obavezna su oprema vozila Tima 1 (NN 12/2025). Na Drägerovim ventilatorima postavljaju se PEEP i tlačna potpora (PS), a ne IPAP i EPAP – vidi Mehanički transportni ventilatori.

• Oxylog 2000 plus: način Spn-CPAP s uključenom funkcijom NIV. Dräger predlaže CPAP od 5 mbar, a uz dobro podnošenje 10 mbar. Ako je potrebna tlačna potpora (Spn-CPAP/PS), ona se zadaje iznad PEEP-a: početi s +5 mbar i, uz dobro podnošenje, povećavati u koracima od 5 mbar; gornju granicu odrediti prema uputi za uporabu i lokalnom protokolu. Uz uključen NIV propuštanje oko maske automatski se nadoknađuje do 100 l/min, ali ventilacija u apneji nije dostupna (Dräger – NIV s Oxylogom).
• Oxylog VE300: način SPN-CPAP/PS s NIV-om; postavke prema istom načelu i uputi za uporabu (Dräger – Oxylog VE300).
• 1 mbar je približno 1 cmH₂O. FiO₂ titrirati prema ciljnoj SpO₂.
• Prije polaska izračunati koliko kisika ima u boci (volumen boce × tlak) i koliko će trajati – vidi Neinvazivna ventilacija.

Nitrati i CPAP zajedno snižavaju tlak, pa ga treba mjeriti nakon svake doze nitrata i nakon svakog povećanja tlaka na ventilatoru. Kod sistoličkog tlaka ispod 90 mmHg prekinuti nitrate i ponovno procijeniti CPAP.

Ukratko

• Najčešći uzrok je akutno zatajenje srca; 12-kanalni EKG odmah – tražiti infarkt i aritmiju.
• Sjedeći položaj; kisik ako je SpO₂ ispod 94 % (cilj 94–98 %, kod KOPB-a 88–92 %).
• Gliceriltrinitrat 0,4–1,2 mg sublingvalno po dozi kod sistoličkog tlaka iznad 110 mmHg (tlak mora ostati iznad 100 mmHg), ponoviti nakon 10 minuta.
• Furosemid 20–40 mg sporo i.v. kod preopterećenja tekućinom; morfin rutinski ne.
• CPAP 5–10 cmH₂O što ranije kod frekvencije disanja iznad 25/min i SpO₂ ispod 90 %; na Oxylogu PEEP i tlačna potpora; ne kod hipotenzije.
• Pogoršanje unatoč CPAP-u – asistirano disanje i intubacija; hipotenzija – kardiogeni šok.

Izvori

• McDonagh TA, Metra M, Adamo M i sur.: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal, 2021;42(36):3599–3726.
• McDonagh TA, Metra M, Adamo M i sur.: 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal, 2023;44(37):3627–3639.
• Masip J, Peacock WF, Arrigo M i sur.: Acute Heart Failure in the 2021 ESC Heart Failure Guidelines: a scientific statement from the Association for Acute CardioVascular Care (ACVC) of the European Society of Cardiology. European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care, 2022;11(2):173–185.
• van den Born BJH, Lip GYH, Brguljan-Hitij J i sur.: ESC Council on hypertension position document on the management of hypertensive emergencies. European Heart Journal – Cardiovascular Pharmacotherapy, 2019;5(1):37–46.
• O’Driscoll BR, Howard LS, Earis J, Mak V: BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax, 2017;72(Suppl 1):ii1–ii90.
• HALMED: Nitrolingual 0,4 mg/dozi sublingvalni sprej, otopina – sažetak opisa svojstava lijeka.
• HALMED: Edemid 40 mg/4 ml otopina za injekciju/infuziju – sažetak opisa svojstava lijeka.
• Drägerwerk AG & Co. KGaA: Non-Invasive Ventilation (NIV) with the Oxylog 2000 plus and Oxylog 3000 plus. Lübeck, 2015.
• Drägerwerk AG & Co. KGaA: Oxylog VE300 – opis proizvoda.
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Izvanbolnička hitna medicinska služba – Priručnik za doktore medicine, poglavlje 3.7 Plućni edem. Zagreb, 2018.
• Ministarstvo zdravstva: Pravilnik o standardima i normativima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme za obavljanje djelatnosti hitne medicine i djelatnosti sanitetskog prijevoza. Narodne novine 64/2024.
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Standard medicinske opreme, medicinskih uređaja i pribora za obavljanje djelatnosti izvanbolničke hitne medicine. Narodne novine 12/2025.

Doze i postupke provjeriti prema važećim smjernicama, uputi o lijeku, uputi proizvođača uređaja i lokalnom protokolu.