Plućna embolija

Plućna embolija (PE) je začepljenje plućne arterije ili njezinih ogranaka, najčešće trombom iz dubokih vena nogu, rjeđe zrakom, masnoćom, plodnom vodom ili tumorom. Plućna embolija i duboka venska tromboza (DVT) dva su oblika iste bolesti – venske tromboembolije. Klinička slika je nespecifična, pa se dijagnoza lako previdi. U europskoj analizi smrti od venske tromboembolije 34 % pacijenata umrlo je naglo ili unutar nekoliko sati, a samo je 7 % onih koji su rano umrli imalo postavljenu dijagnozu PE prije smrti (ESC 2019).

Čimbenici rizika

Kod 40 % pacijenata s PE ne nalazi se nijedan predisponirajući čimbenik (ESC 2019), pa odsutnost čimbenika rizika ne isključuje PE.

Klinička slika

Najčešći su zaduha (često nagla i progresivna), bol u prsima (pleuralna ili nalik anginoznoj), presinkopa ili sinkopa i hemoptiza. Česti nalazi su tahipneja i tahikardija. PE može biti i bez simptoma, otkrivena slučajno (ESC 2019). ERC 2025 upozorava da na PE treba misliti kod nagle progresivne zaduhe bez poznate bolesti srca ili pluća, kod neobjašnjene ili ponavljane sinkope i kod znakova DVT-a – jednostrano otečene noge (ERC 2025).

Teški oblik očituje se znakovima opterećenja desnog srca: nabrekle vratne vene, hipotenzija, blijeda i hladna koža, poremećaj svijesti, a moguć je i srčani zastoj.

Procjena na terenu

Osigurati mjesto događaja i osobnu zaštitu, po potrebi aktivirati Tim 1 i provesti pregled po ABCDE. Posebnu pozornost obratiti na:

• frekvenciju i napor disanja, SpO₂, puls i krvni tlak
• noge – nejednak opseg, oteklina, toplina, crvenilo i bolnost lista ili bedra. Većina PE potječe iz DVT-a nogu, a u studiji s venografijom DVT je nađen kod 70 % pacijenata s dokazanom PE (ESC 2019). Noge zato treba pregledati i kod pacijenta s bolovima u prsima.
• nabrekle vratne vene i znakove šoka
• čimbenike rizika iz anamneze
• 12-kanalni EKG – najčešće sinusna tahikardija, ponekad znakovi opterećenja desnog srca. Normalan EKG ne isključuje PE. Detaljnije u članku opstruktivni šok.
• diferencijalnu dijagnozu: akutni koronarni sindrom, akutni aortni sindrom, pneumotoraks, upalu pluća, pleuritis, perikarditis i tamponadu – vidi bol u prsima.

Procjena rizika

ESC 2019 dijeli PE prema riziku rane smrti. Visokorizična PE je PE s hemodinamskom nestabilnošću: srčani zastoj, opstruktivni šok (sistolički tlak < 90 mmHg ili potreba za vazopresorom unatoč nadoknadi tekućine, uz znakove hipoperfuzije organa) ili trajna hipotenzija (sistolički tlak < 90 mmHg ili pad za ≥ 40 mmHg dulje od 15 minuta, koji nije posljedica aritmije, hipovolemije ili sepse) (ESC 2019). Hemodinamski stabilni pacijenti dijele se na srednji i niski rizik prema skoru PESI, funkciji desne klijetke i troponinu, što se procjenjuje u bolnici. Američka smjernica AHA/ACC iz 2026. uvodi nove kliničke kategorije od A do E (AHA/ACC 2026).

Za procjenu kliničke vjerojatnosti koriste se Wellsovo i revidirano ženevsko pravilo, a normalan D-dimer kod niske ili srednje vjerojatnosti čini PE malo vjerojatnom (ESC 2019). To se procjenjuje u bolnici. Na terenu je odlučujuća klinička sumnja i hemodinamsko stanje.

Postupak

1. ABCDE, udoban položaj (često polusjedeći), uz oprez kod hipotenzije. Biti spreman na srčani zastoj.
2. Kisik – ESC preporučuje kisik kod SaO₂ < 90 % (ESC 2019); titrirati prema općoj ciljnoj vrijednosti 94–98 % (BTS 2017).
3. Monitoring – SpO₂, EKG monitor, 12-kanalni EKG, krvni tlak, EtCO₂.
4. Venski put.
5. Hipotenzija i šok – tekućinu davati oprezno, najviše oko 500 ml, jer preopterećenje može pogoršati zatajenje desne klijetke (Pérez-Nieto i sur. 2023). Vazopresor prvog izbora prema ESC-u je noradrenalin, koji nije na popisu obaveznih lijekova Tima 1. Na popisu je adrenalin (NN 64/2024), pa vazopresor odabrati prema lokalnom protokolu.
6. Ventilacija – indukcija anestezije i ventilacija pozitivnim tlakom mogu kod opterećene desne klijetke izazvati nagli pad tlaka (Pérez-Nieto i sur. 2023). Intubaciju i duboku sedaciju zato izbjegavati kad god je moguće. Ako su nužne, pripremiti vazopresor i očekivati pogoršanje.
7. Antikoagulacija – kod visoke ili srednje kliničke vjerojatnosti ESC preporučuje antikoagulaciju bez odgode, i prije potvrde dijagnoze. Kod nestabilnog pacijenta preporučuje nefrakcionirani heparin i.v. (ESC 2019). Na popisu lijekova Tima 1 je niskomolekularni heparin, a nefrakcionirani heparin nije. Antikoagulans na terenu primijeniti samo prema lokalnom protokolu.
8. Brz prijevoz u bolnicu s mogućnošću reperfuzijskog liječenja i rana najava. Bilježiti sve nalaze i postupke.

Liječenje u bolnici

• Antikoagulacija – kod većine pacijenata niskomolekularni heparin ili fondaparinuks. Nefrakcionirani heparin ostaje za nestabilne pacijente i one koji čekaju reperfuziju. Za nastavak liječenja prvi izbor su novi oralni antikoagulansi (NOAK), a ne varfarin (ESC 2019).
• Sistemska tromboliza (npr. alteplaza) – kod visokorizične PE. Kod pacijenta koji se hemodinamski pogoršava preporučuje se spasonosna tromboliza (ESC 2019).
• Kirurška embolektomija ili kateterski zahvat – kada je tromboliza kontraindicirana ili nije uspjela.

Srčani zastoj zbog plućne embolije

Zastoj se često očituje kao PEA. ERC 2025 preporučuje trombolitik kad je PE suspektni uzrok zastoja, a nakon njegove primjene nastaviti KPR najmanje 60–90 minuta. Kod neuspjeha standardne reanimacije u odabranih pacijenata treba razmotriti ECPR (ERC 2025). Trombolitici nisu na popisu obaveznih lijekova Tima 1 (NN 64/2024). Tromboliza u izvanbolničkom zastoju zato je moguća samo prema dostupnosti i lokalnom protokolu. Vidi i napredno održavanje života odraslih.

Ukratko

• PE je čest i često previđen uzrok zaduhe, boli u prsima, sinkope i srčanog zastoja.
• Misliti na nju kod nagle zaduhe, sinkope, jednostrano otečene noge i čimbenika rizika. Pregledati noge.
• Visokorizična PE = srčani zastoj, opstruktivni šok ili trajna hipotenzija (sistolički < 90 mmHg dulje od 15 min).
• Kisik kod SaO₂ < 90 %, tekućina najviše oko 500 ml, vazopresor prema protokolu, izbjegavati intubaciju kad god je moguće.
• Brz prijevoz i rana najava – reperfuzijsko liječenje provodi se u bolnici.
• U zastoju: trombolitik i najmanje 60–90 min KPR-a – u Hrvatskoj prema dostupnosti i lokalnom protokolu.

Izvori

• Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C i sur.: 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). European Heart Journal, 2020;41(4):543–603.
• Creager MA, Barnes GD, Giri J i sur.: 2026 AHA/ACC Guideline for the Evaluation and Management of Acute Pulmonary Embolism in Adults. Circulation, 2026.
• Lott C, Karageorgos V, Abelairas-Gomez C i sur.: European Resuscitation Council Guidelines 2025 – Special Circumstances in Resuscitation. Resuscitation, 2025;215:110753.
• Pérez-Nieto OR, Gómez-Oropeza I, Quintero-Leyra A i sur.: Hemodynamic and respiratory support in pulmonary embolism: a narrative review. Frontiers in Medicine, 2023;10:1123793.
• O’Driscoll BR, Howard LS, Earis J, Mak V; British Thoracic Society: BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings – Web Appendix 5. Thorax, 2017;72(Suppl 1):i1–i89.
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Izvanbolnička hitna medicinska služba – Priručnik za doktore medicine, poglavlje 3.6 Plućna embolija. Zagreb, 2018.
• Ministarstvo zdravstva: Pravilnik o standardima i normativima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme za obavljanje djelatnosti hitne medicine i djelatnosti sanitetskog prijevoza. Narodne novine 64/2024.

Doze i postupke provjeriti prema važećim smjernicama, uputi o lijeku i lokalnom protokolu.