Dijagnostički postupci kod trovanja djece

Članak je namijenjen djelatnicima hitne službe i opisuje procjenu djeteta sa sumnjom na otrovanje na terenu te pretrage koje slijede u bolnici. Najčešći otrovi, prva pomoć i sprječavanje opisani su u članku Otrovanja kod djece, a opća načela (sigurnost, toksidromi, antidoti) u članku Pristup otrovanom pacijentu na terenu.

Gutanja kod male djece najčešće su bezazlena, ali neke tvari su za dijete vrlo otrovne već u dozi od 1–2 tablete. Zbrinjavanje je uglavnom potporno, a oživljavanje i procjena rizika provode se istodobno (RCH Melbourne).

1. Procjena ABCDE

Prvo se traže stanja kod kojih je vrijeme presudno: poremećaj dišnog puta, disanja, cirkulacije ili svijesti, izrazita hipotenzija, aritmije, konvulzije, hipotermija (osobito nakon duljeg ležanja bez svijesti) i hipertermija. Ako postoji bilo koje od njih, zbrinjavanje počinje na mjestu događaja, a dijete se uz najavu prevozi u bolnicu (HZHM 2018).

1. Dišni put i disanje – brojiti disanje i pratiti EtCO₂, jer uz kisik SpO₂ dugo ostaje normalan dok CO₂ raste. Kod ugljikova monoksida pulsni oksimetar pokazuje lažno normalnu vrijednost. Kod usporenog disanja i uskih zjenica misliti na opioide (vidi trovanje opioidima).
2. Cirkulacija – puls, tlak, kapilarno punjenje, monitor ritma.
3. Svijest – AVPU ili GCS, zjenice, tonus, konvulzije.
4. Glukoza – izmjeriti kod svakog djeteta s poremećajem svijesti (HZHM 2018). Hipoglikemiju (prema HZHM 2018 glukoza u krvi ispod 3,0 mmol/L) liječiti s 0,2 g/kg glukoze (2 ml/kg 10 %) i.v. ili i.o. i ponovno izmjeriti nakon 5–10 minuta (ERC 2025 – PLS); priručnik HZHM 2018 navodi 5–10 ml/kg 10 % glukoze – prema lokalnom protokolu. Glukoza 10 % na popisu je obaveznih lijekova tima (NN 64/2024). Kod predoziranja glukagon obično nije učinkovit (HZHM 2018).
5. Izloženost – temperatura, koža (opekline oko usta, tragovi uboda, flasteri s lijekom), ozljede. Kod djeteta bez svijesti potražiti narukvicu s medicinskim podacima i znakove kronične bolesti (RCH Melbourne).

2. Anamneza

Od roditelja i svjedoka saznati:

• Što – naziv, jačina i oblik pripravka (tablete s produljenim oslobađanjem, sirup, kemikalija, biljka). Pitati za sve lijekove u kući, i one koji se čine nedostupnima (HZHM 2018).
• Koliko – najveću moguću količinu: broj tableta koje nedostaju × jačina, odnosno izlivene mililitre × mg u ml. Podijeliti s masom djeteta (mg/kg). Kod paracetamola pragovi rizika navedeni su u članku trovanje paracetamolom.
• Kada – što točnije; o vremenu ovise rizik, ugljen i pretrage.
• Kojim putem – gutanje, udisanje, koža, oči.
• Tko je još izložen – braća i sestre, kod plina svi u prostoru.
• Što je već učinjeno – povraćanje, piće, lijekovi.

Kod adolescenata pitati izravno o namjeri, više tvari i alkoholu. Kod svakog namjernog otrovanja adolescenta potrebna je i koncentracija paracetamola (RCH Melbourne).

Namjerno trovanje od strane druge osobe ili zanemarivanje treba razmotriti kad razvojna dob ne odgovara „slučajnom” gutanju, kad je anamneza nedosljedna, kod ranijih otrovanja, droga ili neuobičajenih tvari u kući. Dojenče mlađe od 1 godine samo ne uzima lijekove (RCH Melbourne).

3. „Jedna tableta može ubiti malo dijete”

Za dijete od oko 10 kg neki lijekovi odraslih mogu biti smrtonosni već u dozi od 1–2 tablete ili jedne žličice (Bar-Oz i sur., 2004.). Popis tih lijekova nalazi se u članku Otrovanja kod djece.

Na što se kod tih skupina usmjeriti na terenu:

• Triciklički antidepresivi – svijest, konvulzije, širina QRS-a (vidi trovanje antidepresivima).
• Beta-blokatori i blokatori kalcijskih kanala – bradikardija, AV blok, hipotenzija.
• Sulfonilureje – hipoglikemija; glukozu mjeriti ponavljano.
• Opioidi – depresija disanja. Dijete sa sumnjom na gutanje metadona ili pripravka s produljenim oslobađanjem prevozi se i bez simptoma, jer učinak može nastupiti kasno i trajati dulje (vidi trovanje opioidima).
• Amfetamini – simpatomimetički toksidrom (vidi trovanje stimulansima).

Dijete koje je moglo progutati lijek s tog popisa ide na bolničku procjenu, i kad izgleda dobro.

4. Toksidrom

Skup znakova (zjenice, koža, svijest, disanje, puls i tlak, temperatura, peristaltika) pomaže kad tvar nije poznata. Tablica toksidroma nalazi se u članku Pristup otrovanom pacijentu na terenu. Kod miješanih otrovanja slika je često nejasna.

5. 12-kanalni EKG

Snimiti kod svakog djeteta sa simptomima, kod gutanja kardiotoksičnog lijeka ili nepoznate tvari te kod namjernog otrovanja, a ponoviti kod promjene stanja.

• QRS ≥ 100 ms upućuje na blokadu natrijevih kanala. Kod tricikličkih antidepresiva povezan je s konvulzijama, a QRS od 160 ms i više s ventrikulskim aritmijama (Boehnert i Lovejoy, 1985.).
• QTc iznad 500 ms povezan je s torsades de pointes (AHA/ACCF 2010).
• Bradikardija i AV blok – beta-blokatori, blokatori kalcijskih kanala, digoksin, kolinergičke tvari.

Nijedan EKG kriterij sam pouzdano ne predviđa komplikacije (Buckley i sur., 2003.), pa je potreban nadzor ritma tijekom prijevoza.

6. Savjet Centra za kontrolu otrovanja

Centar za kontrolu otrovanja (CKO): 01 2348 342, 24 sata dnevno (IMI). Savjet pomaže kod procjene otrovne doze, nepoznate tvari ili biljke, odluke o ugljenu i o prijevozu djeteta bez simptoma. Pripremiti dob, masu, tvar, najveću moguću količinu, vrijeme, simptome i vitalne znakove.

U bolnicu se prevoze djeca sa simptomima ili nakon gutanja potencijalno otrovne količine. O djetetu bez simptoma odlučuje se uz savjet CKO-a. Namjerno otrovanje adolescenta uvijek ide u bolnicu, zbog procjene psihičkog stanja (HZHM 2018). Ponijeti ambalažu, ostatke tvari i, ako je moguće, uzorak povraćenog sadržaja.

7. Pretrage u bolnici

• Koncentracija paracetamola – kod miješanog ili nepoznatog gutanja i kod svakog namjernog otrovanja adolescenta (RCH Melbourne).
• Krvne pretrage (acidobazni status, elektroliti, jetrena i bubrežna funkcija, ciljane koncentracije lijekova) – prema tvari i kliničkoj slici, uz savjet toksikologa.
• Toksikološki probir urina – rijetko mijenja liječenje u akutnoj fazi (RCH Melbourne).
• RTG – kod sumnje na dugmastu bateriju snimka u dvije projekcije (anteroposteriorna i bočna) ključna je za dijagnozu i položaj baterije (ESPGHAN 2021). Takav slučaj je hitan.

8. Što se ne radi

• Ne izaziva se povraćanje. Ispiranje želuca ne provodi se rutinski (Benson i sur., 2013.), a kod djece zahtijeva intubaciju radi zaštite dišnog puta (RCH Melbourne).
• Aktivni ugljen ne daje se rutinski (EAPCCT/AACT). Kod djeteta dolazi u obzir samo unutar 1 sata od gutanja potencijalno otrovne količine i uz normalnu svijest, a kasnije samo uz savjet toksikologa (RCH Melbourne). Doza 0,5–1 g/kg, najviše 50 g (EAPCCT/AACT; priručnik HZHM 2018 navodi 1–2 g/kg, 25–50 g). Ne daje se kod poremećaja svijesti, nagrizajućih tvari, ugljikovodika, alkohola i metala (uključujući željezo i litij) i ne smije odgoditi prijevoz.

Ukratko

• Prvo ABCDE i stanja kod kojih je vrijeme presudno; glukoza kod svakog poremećaja svijesti (hipoglikemija: 0,2 g/kg, 2 ml/kg 10 %).
• Anamneza: što, najveća moguća količina u mg/kg, kada, kojim putem, tko je još izložen.
• Neki lijekovi odraslih opasni su već u dozi od 1–2 tablete – takvo dijete ide na procjenu i bez simptoma.
• 12-kanalni EKG: QRS ≥ 100 ms, QTc > 500 ms, bradikardija i AV blok.
• Misliti na namjerno otrovanje adolescenta i na trovanje od strane druge osobe.
• Bez izazivanja povraćanja; aktivni ugljen samo iznimno, unutar 1 sata i kod budnog djeteta.
• Centar za kontrolu otrovanja: 01 2348 342 (0–24).

Izvori

• The Royal Children’s Hospital Melbourne: Poisoning – acute guidelines for initial management. Clinical Practice Guidelines, 2017.
• Bar-Oz B, Levichek Z, Koren G: Medications that can be fatal for a toddler with one tablet or teaspoonful: a 2004 update. Pediatric Drugs, 2004;6(2). DOI: 10.2165/00148581-200406020-00005
• Djakow J, Turner NM, Skellett S i sur.: European Resuscitation Council Guidelines 2025 – Paediatric Life Support. Resuscitation, 2025;215:110767. DOI: 10.1016/j.resuscitation.2025.110767
• American Academy of Clinical Toxicology, European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists: Position paper – Single-dose activated charcoal. Clinical Toxicology, 2005;43(2):61–87. PubMed 15822758
• Benson BE, Hoppu K, Troutman WG i sur.: Position paper update – gastric lavage for gastrointestinal decontamination. Clinical Toxicology, 2013;51(3):140–146. DOI: 10.3109/15563650.2013.770154
• Boehnert MT, Lovejoy FH: Value of the QRS duration versus the serum drug level in predicting seizures and ventricular arrhythmias after an acute overdose of tricyclic antidepressants. New England Journal of Medicine, 1985;313:474–479. PubMed 4022081
• Drew BJ, Ackerman MJ, Funk M i sur.: Prevention of torsade de pointes in hospital settings. Circulation, 2010;121:1047–1060. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192704
• Buckley NA, Chevalier S, Leditschke IA i sur.: The limited utility of electrocardiography variables used to predict arrhythmia in psychotropic drug overdose. Critical Care, 2003;7(5):R101–R107. DOI: 10.1186/cc2345
• Mubarak A, Benninga MA, Broekaert I i sur.: Diagnosis, management, and prevention of button battery ingestion in childhood: a European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition position paper. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2021;73(1):129–136. DOI: 10.1097/MPG.0000000000003048
• Institut za medicinska istraživanja i medicinu rada: Centar za kontrolu otrovanja. Zagreb.
• Ministarstvo zdravstva: Pravilnik o standardima i normativima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme za obavljanje djelatnosti hitne medicine i djelatnosti sanitetskog prijevoza. Narodne novine 64/2024, čl. 15.
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Izvanbolnička hitna medicinska služba – Priručnik za doktore medicine, poglavlje 8.6: Predoziranje i otrovanje. Zagreb, 2018.

Doze i postupke provjeriti prema važećim smjernicama, uputi o lijeku i lokalnom protokolu. U hitnom slučaju nazovite 194 ili 112.