Akutni moždani udar – prepoznavanje i izvanbolnički postupak

Akutni moždani udar je hitno stanje u kojem ishod ovisi o vremenu: tromboliza i mehanička trombektomija to su učinkovitije što se ranije primijene. Oko 85 % moždanih udara je ishemijsko, a oko 15 % uzrokuje intrakranijalno krvarenje (HZHM 2018). Na terenu ih nije moguće razlikovati, za to je potreban hitni CT mozga. Zadatak tima je prepoznati moždani udar, isključiti hipoglikemiju, utvrditi vrijeme početka simptoma, najaviti pacijenta i bez odgode ga prevesti u bolnicu koja liječi moždani udar.

Prolazni ishemijski napadaj (TIA)

TIA je prolazna neurološka disfunkcija zbog žarišne ishemije mozga, kralježnične moždine ili mrežnice, bez akutnog infarkta. Simptomi obično nestaju za nekoliko minuta do nekoliko sati, pa kod pacijenta koji pri prvom pregledu još ima ispad treba pretpostaviti moždani udar. TIA nosi visok rizik moždanog udara, pa i pacijenta čiji su se simptomi povukli treba prevesti u bolnicu (HZHM 2018).

Prepoznavanje: FAST i BE-FAST

Tipični su naglo nastali žarišni ispadi: slabost ili utrnulost lica, ruke ili noge (najčešće jedne strane), poremećaj govora, gubitak vida ili dvoslike, gubitak ravnoteže. Iznenadna jaka glavobolja, povraćanje i poremećaj svijesti upućuju i na krvarenje.

ERC 2025 preporučuje ljestvicu za procjenu moždanog udara jer skraćuje vrijeme do prepoznavanja. Nijedna od ispitanih ljestvica (npr. FAST, CPSS, MASS, LAPSS) nije se pokazala boljom od ostalih (ERC 2025 – First Aid).

FAST (F, A, S, T) je pozitivan ako postoji bilo koji ispad (HZHM 2018). BE-FAST dodaje ravnotežu i vid. Nagla vrtoglavica s nemogućnošću hoda ili dvoslikama zbrinjava se kao moždani udar, vidi Vrtoglavica.

Vrijeme početka – „zadnji put viđen zdrav”

O liječenju se odlučuje prema vremenu početka simptoma. Ako nije poznato, bilježi se kada je pacijent zadnji put viđen zdrav. Kod buđenja s ispadima to je vrijeme prije spavanja. Takav pacijent nije unaprijed isključen: uz odabir CT ili MR snimkom tromboliza je moguća i kod moždanog udara pri buđenju (ESO 2021).

Podatke uzeti i od svjedoka, zabilježiti njegov broj telefona i, kad je moguće, povesti ga u bolnicu (HZHM 2018). Pitati za antikoagulanse i vrijeme posljednje doze, vidi Fibrilacija atrija.

Ljestvice za okluziju velike krvne žile

Okluzija velike krvne žile (LVO) liječi se trombektomijom, koja se izvodi samo u nekim bolnicama. Ljestvice poput RACE (0–9 bodova) ili LAMS procjenjuju vjerojatnost okluzije. EAN i ESO nisu našli dovoljno dokaza za preporuku neke od njih (EAN/ESO 2018). U istraživanju RACECAT (neurbana područja) pacijenti s RACE ≥ 5 izravno prevezeni u centar s trombektomijom nisu imali bolji ishod od onih prevezenih u najbliži centar za moždani udar (RACECAT, JAMA 2022). Ljestvica se koristi prema lokalnom protokolu, ako ga regionalna mreža predviđa za izbor bolnice.

Postupak na terenu

1. Osigurati mjesto događaja, osobna zaštita, ABCDE. Kod poremećaja svijesti osigurati dišni put.
2. FAST ili BE-FAST i GCS. Kod teškog poremećaja govora procijeniti oči i motoriku na nezahvaćenoj strani, a govor zabilježiti kao NT ako se ne može procijeniti (HZHM 2018; vidi Ozljeda glave i mozga).
3. Glukoza kod svakog pacijenta. Vrijednost < 4,0 mmol/l liječiti prema članku Hipoglikemija. Ako ispad nakon korekcije ne nestane, postupati kao kod moždanog udara. Hiperglikemiju ne liječiti inzulinom (EAN/ESO 2018).
4. Kisik samo ako je SpO₂ < 95 % (NICE NG128). Rutinski kisik bez hipoksemije nije poboljšao ishod (SO2S, JAMA 2017). Vidi Pulsna oksimetrija i Primjena kisika.
5. Izmjeriti tlak (polazna vrijednost za bolnicu), puls i temperaturu. Tlak ne snižavati rutinski. U istraživanju INTERACT4 snižavanje tlaka urapidilom u vozilu nije poboljšalo ishod, a kod ishemijskog udara ishod je bio lošiji; kod krvarenja je moguća korist, ali se vrsta udara na terenu ne može razlikovati (INTERACT4, NEJM 2024). Urapidil je na popisu obaveznih lijekova (NN 64/2024), ali se kod moždanog udara tlak snižava samo uz drugu hitnu indikaciju – akutni koronarni sindrom, akutno srčano zatajivanje, disekcija aorte, hipertenzivna encefalopatija, preeklampsija ili eklampsija (indikacije prema HZHM 2018) – i prema lokalnom protokolu. Priručnik HZHM 2018 kao indikaciju navodi i hipertenzivnu krizu (sistolički tlak > 220 mmHg).
6. Razmotriti 12-kanalni EKG bez odgađanja prijevoza (HZHM 2018), vidi EKG na terenu.
7. Venski put nije obavezan na mjestu događaja; postaviti ga ako je potreban ili tijekom prijevoza.
8. Ništa na usta (ni lijekove): gutanje može biti poremećeno (HZHM 2018).
9. Pacijent pri svijesti – poluležeći položaj (HZHM 2018). Smanjena svijest uz normalno disanje – bočni položaj (ERC 2025).
10. Najaviti pacijenta i odmah krenuti (EAN/ESO 2018). Navesti vrijeme početka (ili zadnji put viđen zdrav), FAST/BE-FAST, GCS, glukozu i antikoagulanse. Prevesti izravno u najbližu bolnicu koja liječi akutni moždani udar, prema regionalnom i lokalnom protokolu. Ponovni pregled obaviti tijekom prijevoza.
11. Nalaze, vremena i postupke zabilježiti u dokumentaciju.

Acetilsalicilna kiselina se na terenu ne daje. Bez CT-a se ne može isključiti krvarenje, a antitrombocitni lijek daje se tek nakon što slikovna pretraga isključi intracerebralno krvarenje (NICE NG128). ERC 2025 je u prvoj pomoći preporučuje samo kod sumnje na srčanu bol u prsima, vidi Bol u prsima.

Liječenje u bolnici i vremenski prozori

• Intravenska tromboliza unutar 4,5 h od početka simptoma; uz odabir CT ili MR perfuzijom i između 4,5 i 9 h te pri buđenju (ESO 2021).
• Tenekteplaza 0,25 mg/kg sigurna je i učinkovita zamjena za alteplazu 0,9 mg/kg, a kod okluzije velike krvne žile ima prednost (ESO 2023). Najveća doza je 25 mg (AHA/ASA 2026).
• Mehanička trombektomija kod okluzije velike krvne žile prednje cirkulacije unutar 6 h, a između 6 i 24 h od kada je pacijent zadnji put viđen zdrav uz odabir slikovnim pretragama (ESO-ESMINT 2019). Kod okluzije bazilarne arterije unutar 24 h (AHA/ASA 2026).
• Prijam u jedinicu za moždani udar smanjuje smrtnost i invalidnost i kad tromboliza nije indicirana (HZHM 2018).

Odluku donosi bolnica. Pacijenta ne treba isključiti iz hitnog prijevoza samo zato što je prošlo više od 4,5 h.

Stanja koja oponašaju moždani udar

Gotovo polovica pacijenata primljenih pod sumnjom na moždani udar ima drugo stanje (Buck i sur. 2021):

• Hipoglikemija – zato glukoza kod svakog pacijenta.
• Epileptički napadaj i Toddova pareza – nakon napadaja može ostati prolazna slabost ili nemogućnost govora, osobito ako napadaj nitko nije vidio. Moždani udar može i sam izazvati napadaj, vidi Epileptički status.
• Migrena s aurom – simptomi nastaju postupno i polako se šire (Buck i sur. 2021).
• Ostalo: sinkopa, periferna vestibulopatija, lijekovi, metabolički i funkcionalni poremećaji (HZHM 2018).

Na terenu se sumnja na moždani udar ne odbacuje; razlikovanje je zadatak bolnice.

Ukratko

• Vrijeme je presudno; ishemijski udar i krvarenje razlikuju se tek CT-om.
• FAST ili BE-FAST kod svake sumnje; zabilježiti vrijeme početka ili kada je pacijent zadnji put viđen zdrav.
• Glukoza kod svakog pacijenta – hipoglikemija oponaša moždani udar.
• Kisik samo ako je SpO₂ < 95 %; tlak ne snižavati rutinski; ništa na usta; bez acetilsalicilne kiseline.
• Najava i izravan prijevoz u bolnicu koja liječi moždani udar; ljestvice za okluziju prema lokalnom protokolu.
• Tromboliza do 4,5 h, trombektomija do 24 h uz odabir – odlučuje bolnica.

Izvori

• Djärv T, Rogers J, Semeraro F i sur.: European Resuscitation Council Guidelines 2025: First Aid. Resuscitation, 2025;215 Suppl 1:110752.
• Kobayashi A, Czlonkowska A, Ford GA i sur.: European Academy of Neurology and European Stroke Organization consensus statement and practical guidance for pre-hospital management of stroke. European Journal of Neurology, 2018;25(3):425–433.
• Berge E, Whiteley W, Audebert H i sur.: European Stroke Organisation (ESO) guidelines on intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke. European Stroke Journal, 2021;6(1):I–LXII.
• Alamowitch S, Turc G, Palaiodimou L i sur.: European Stroke Organisation (ESO) expedited recommendation on tenecteplase for acute ischaemic stroke. European Stroke Journal, 2023;8(1):8–54.
• Turc G, Bhogal P, Fischer U i sur.: European Stroke Organisation (ESO) – European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT) Guidelines on Mechanical Thrombectomy in Acute Ischaemic Stroke. European Stroke Journal, 2019;4(1):6–12.
• Prabhakaran S, Gonzalez NR, Zachrison KS i sur.: 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 2026.
• National Institute for Health and Care Excellence: Stroke and transient ischaemic attack in over 16s: diagnosis and initial management (NG128). NICE, 2019 (ažurirano 2022).
• Roffe C, Nevatte T, Sim J i sur.: Effect of routine low-dose oxygen supplementation on death and disability in adults with acute stroke: the Stroke Oxygen Study randomized clinical trial. JAMA, 2017;318(12):1125–1135.
• Li G, Lin Y, Yang J i sur.: Intensive ambulance-delivered blood-pressure reduction in hyperacute stroke (INTERACT4). New England Journal of Medicine, 2024;390(20):1862–1872.
• Pérez de la Ossa N, Abilleira S, Jovin TG i sur.: Effect of direct transportation to thrombectomy-capable center vs local stroke center on neurological outcomes in patients with suspected large-vessel occlusion stroke in nonurban areas: the RACECAT randomized clinical trial. JAMA, 2022;327(18):1782–1794.
• Buck BH, Akhtar N, Alrohimi A i sur.: Stroke mimics: incidence, aetiology, clinical features and treatment. Annals of Medicine, 2021;53(1):420–436.
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Izvanbolnička hitna medicinska služba – Priručnik za doktore medicine, poglavlje 3.8: Moždani udar / prolazni ishemijski napad (TIA). Zagreb, 2018.
• Ministarstvo zdravstva: Pravilnik o standardima i normativima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme za obavljanje djelatnosti hitne medicine i djelatnosti sanitetskog prijevoza. Narodne novine 64/2024.

Doze i postupke provjeriti prema važećim smjernicama, uputi o lijeku i lokalnom protokolu.