Intubacija (11.)

Endotrahealna intubacija je postupak upravljanja i osiguravanja dišnih putova postavljanjem endotrahealne cijevi izravno u traheju. To je također najpouzdanija tehnika osiguravanja dišnih putova koja potpuno osigurava dišne putove i omogućava optimalnu ventilaciju i oksigenaciju pacijenta.

Osoblje koje obavlja intubaciju mora dobro poznavati svu potrebnu opremu koja se koristi u osnovnom i naprednom upravljanju dišnim putovima i mora biti vješto u izvođenju ovog postupka. U hrvatskom HMS-u endotrahealnu intubaciju izvodi liječnik (Tim 1), a medicinska sestra/medicinski tehničar pripremaju opremu i asistiraju; intubaciju u brzom slijedu (RSI) izvodi Tim 1 prema lokalnom protokolu i osposobljenosti. Tijekom reanimacije intubaciju treba pokušati samo onaj tko ima visoku uspješnost – više od 95 % unutar dva pokušaja – a bez toga prednost imaju supraglotičko pomagalo ili ventilacija maskom i balonom (ERC 2025 – ALS).

Indikacije

Intubacija je potrebna kad pacijent ne može održati ili zaštititi dišni put ili postići dostatnu ventilaciju i oksigenaciju (Association of Anaesthetists 2026). Kod ozljede mozga indikacije su GCS ≤ 8, gubitak zaštitnih refleksa dišnog puta, hipoksemija ili hiperkapnija i nepravilno disanje (NICE NG232) – vidi ozljeda glave. Procjena i kontraindikacije za RSI opisane su u člancima Procjena rizika za RSI i Intubacija u brzom slijedu.

Oprema

Laringoskop sa špatulama, endotrahealni tubusi s balončićem, vodilice za endotrahealni tubus, supraglotičko pomagalo, PEEP valvula, pomagalo za učvršćivanje tubusa, kapnometar (ako ga defibrilator nema), transportni ventilator i set za konikotomiju dio su opreme vozila Tima 1 (NN 12/2025). Videolaringoskop u Standardu opreme nije naveden pa se koristi prema dostupnosti i lokalnom protokolu; smjernice za izvanbolničku anesteziju traže da bude uvijek dostupan (Association of Anaesthetists 2026).

Postupak

Endotrahealna intubacija ne bi smjela trajati duže od trideset sekundi (HZHM 2018); tijekom reanimacije prekid masaže srca zbog intubacije treba biti kraći od 5 sekundi (ERC 2025 – ALS). Koraci za endotrahealnu intubaciju uključuju:

1. Preoksigeniranje pacijenta visokim protokom kisika (vidi Preoksigenacija).
2. Pozicioniranje pacijenta za intubaciju (vrat lagano savijen s malim jastučićem ispod okcipitalnog dijela, glava zabačena – položaj „njušenja”). Kod sumnje na ozljedu vratne kralježnice glava ostaje u neutralnom položaju uz ručnu stabilizaciju (HZHM 2018). Tijekom pokušaja intubacije uklanja se prednji dio ovratnika, prag za olabavljenje ili uklanjanje ručne stabilizacije nizak je ako ona otežava intubaciju, a gdje je moguće koristi se videolaringoskop (DAS 2024; vidi imobilizacija vratne kralježnice).
3. Otvorite usta pacijenta, držite laringoskop u lijevoj ruci i umetnite ga s desne strane usta pacijenta, pomičući jezik laringoskopom ulijevo dok ne postane vidljiva resica (uvula).
4. Polako pomičite laringoskop preko baze jezika dok ne postane vidljiv epiglotis.
5. Postavite vrh laringoskopske oštrice u valekulu (između baze epiglotisa i baze jezika).
6. Podignite laringoskopsku oštricu prema gore duž linije drške laringoskopa, bez pokreta u ručnom zglobu.
7. Ovaj manevar podiže epiglotis i otkriva glasnice.
8. Nakon što je grkljan vidljiv, s obje strane glasnica, umetnite endotrahealnu cijev.
9. Cijev se obično umeće kroz desnu stranu usta i obično se umeće do oznake 21 cm za žene i 23 cm za muškarce u razini sjekutića (HZHM 2018).
10. Ako postoji sumnja u položaj cijevi, izvadite je, ponovno oksigenirajte pacijenta i ponovite postupak.
11. Nakon umetanja cijevi, dovoljno je napuhati manšetu kako bi se spriječilo curenje zraka tijekom udisanja i osigurali dišni putovi.
12. Spojite samonapuhavajući balon s cijevi, koji je spojen na kisik visokog protoka.
13. Slušajte pluća i promatrajte podizanje prsa tijekom udisanja.
14. Slušajte u epigastriju na prisutnost želučane dilatacije i duž srednjeg aksilarnog niza sa obje strane prsnog koša.
15. Poziciju potvrdite pomoću valne kapnografije, koja mjeri i prikazuje izdahnuti ugljični dioksid (kapnografija).
16. Položaj cijevi je ispravan samo ako kapnograf pokazuje trajan valni oblik kroz više uzastopnih udisaja – najmanje sedam uzastopnih valova (Association of Anaesthetists 2026). Ako nema prepoznatljivog vala, intubacija nije uspjela dok se ne dokaže suprotno (DAS 2018) – „nema vala, tubus van” (engl. no trace = wrong place).
17. Nakon potvrde ispravnog položaja endotrahealne cijevi, potrebno ju je osigurati i zabilježiti dubinu u razini zubi (vidi Zaštita i osiguranje dišnog puta).
18. Ako se podiže samo desna strana prsa tijekom disanja, manšetu treba isprazniti, što ukazuje na to da je cijev u desnom bronhu, izvaditi cijev za 1–2 cm i ponovno napuhati manšetu. Nakon toga ponovno provjerite položaj cijevi. Kapnografija intubaciju desnog bronha ne otkriva.
19. Intubacija se provodi nakon što je pacijentu dana mišićna relaksacija kako bi se postiglo opuštanje dišnih putova. Pacijent mora biti nesvjestan i ne smije imati zaštitne reflekse. U srčanom zastoju sedativi i mišićni relaksansi nisu potrebni.

Ako je intubacija uspješna, nakon što se napuha balon na endotrahealnoj cijevi, potvrdi položaj cijevi i osigura cijev sa stabilizatorom, više nije potreban pritisak na krikoidnu hrskavicu (ako je primijenjen – ne rutinski, nego prema riziku aspiracije i lokalnom protokolu).

Ako intubacija nije uspješna, pacijent treba biti ventiliran pomoću vrećice-ventil-maska i 100 % kisika, uz spremnik. Krikoidni pritisak nije obavezan dio intubacije (Association of Anaesthetists 2026); ako se primjenjuje, uklanja se kad otežava laringoskopiju, ventilaciju maskom ili postavljanje supraglotičkog pomagala (RCoA, Association of Anaesthetists i DAS 2026). Vidi asistirana ventilacija s maskom i samoširećim balonom.

U slučajevima predviđene teške intubacije, može se koristiti videolaringoskop i oprema za tešku intubaciju. Videolaringoskop treba biti dostupan i razmotren kod svake intubacije kritično bolesnog pacijenta (DAS 2018). Teška intubacija može uključivati poteškoće u vizualizaciji glasnica ili poteškoće u postavljanju cijevi zbog izobličenja, oticanja ili suženja grkljana i traheje.

Nakon ponovne oksigenacije, pokušat će se ponovno intubirati pacijenta. Prema smjernicama Difficult Airway Society (DAS 2025) postupak slijedi četiri plana:

• Plan A – intubacija: najviše tri pokušaja, a četvrti samo iskusniji liječnik (3 + 1). Svaki sljedeći pokušaj mora donijeti stvarnu promjenu (položaj, špatula, videolaringoskop, vodilica), uz oksigenaciju između pokušaja.
• Plan B – supraglotičko pomagalo, po mogućnosti druge generacije, najviše tri pokušaja postavljanja (DAS 2025). Vidi supraglotička pomagala.
• Plan C – ventilacija maskom, tehnikom dviju osoba uz orofaringealni tubus.
• Plan D – hitni kirurški pristup kad se pacijent ne može intubirati ni oksigenirati (CICO): konikotomija skalpelom (skalpel br. 10, bougie, tubus 6,0) (DAS – nastavni materijal uz smjernice 2025). U hrvatskom HMS-u set za konikotomiju ili za punkcijsku konikotomiju ima Tim 1, a tehnika se bira prema setu i lokalnom protokolu.

Potvrda postavljanja endotrahealne cijevi može biti objektivna ili subjektivna, koristeći pulsnu oksimetriju, valnu kapnografiju i druge metode. Neotkrivena ezofagealna intubacija i nepravilno postavljena cijev mogu biti fatalni za pacijenta, stoga svi članovi hitne medicinske ekipe moraju biti svjesni toga. Osim auskultacije pluća, ispravan položaj endotrahealne cijevi potvrđuje se trajnim valnim oblikom na kapnografu; praćenje EtCO₂ obavezno je kod svake izvanbolničke anestezije.

Tijekom teške intubacije mogu se koristiti različiti pomoćni uređaji za intubaciju, supraglotički uređaji i oprema za upravljanje kirurškim dišnim putem. Bougie je elastični vodič za endotrahealnu cijev koji se koristi kada se glasnice ne mogu dobro vizualizirati; u izvanbolničkoj anesteziji preporučuje se rutinska uporaba bougieja ili stileta (Association of Anaesthetists 2026); Standard opreme navodi vodilicu za endotrahealni tubus, a bougie se koristi prema dostupnosti. Obično je dug 60–70 cm i uvodi se uz laringoskop, ispod epiglotisa, prema ulazu u grkljan. Endotrahealna cijev se provodi preko bougie.

Supraglotički uređaji koriste se kada intubacija konvencionalnim sredstvima nije uspješna. Dostupni su različiti supraglotički uređaji; često se koriste i-gel i laringealna maska zbog jednostavnosti, neinvazivnosti i ekonomske isplativosti. Kod srčanog zastoja ERC prednost daje i-gelu pred laringealnim tubusom.

Ukratko

• Intubaciju izvodi osposobljen liječnik; u reanimaciji samo uz uspješnost veću od 95 % unutar dva pokušaja, inače supraglotičko pomagalo.
• Dubina tubusa u razini sjekutića obično 21 cm kod žena i 23 cm kod muškaraca.
• Položaj tubusa potvrđuje trajan val na kapnografu – nema vala, tubus van.
• Najviše 3 + 1 pokušaj intubacije, zatim supraglotičko pomagalo, maska i, kod CICO, konikotomija skalpelom.
• Krikoidni pritisak nije obavezan; ukloniti ga ako otežava laringoskopiju, ventilaciju maskom ili postavljanje supraglotičkog pomagala.

Izvori

• Ahmad I, El-Boghdadly K, Iliff H i sur.: Difficult Airway Society 2025 guidelines for management of unanticipated difficult tracheal intubation in adults. British Journal of Anaesthesia, 2026;136(1):283–307.
• Difficult Airway Society: Interprofessional simulation – Plan B (nastavni materijal uz smjernice 2025.). DAS, 2026.
• Higgs A, McGrath BA, Goddard C i sur.: Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. British Journal of Anaesthesia, 2018;120(2):323–352.
• Difficult Airway Society i sur.: Airway management in patients with suspected or confirmed cervical spine injury. Anaesthesia, 2024.
• Lockey D, Weegenaar C, Ahmad I i sur.: Safer prehospital anaesthesia: updated guidelines from the Association of Anaesthetists. Anaesthesia, 2026.
• Royal College of Anaesthetists, Association of Anaesthetists, Difficult Airway Society: Rapid sequence induction and intubation in adult practice: a statement. London, 2026.
• Soar J, Böttiger BW, Carli P i sur.: European Resuscitation Council Guidelines 2025: Adult Advanced Life Support. Resuscitation, 2025;215 Suppl 1:110769.
• National Institute for Health and Care Excellence: Head injury: assessment and early management (NG232). NICE, 2023.
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Standard medicinske opreme, medicinskih uređaja i pribora za obavljanje djelatnosti izvanbolničke hitne medicine. Narodne novine 12/2025.
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Izvanbolnička hitna medicinska služba – Priručnik za doktore medicine, poglavlje 1: Endotrahealna intubacija. Zagreb, 2018.

Postupke provjeriti prema važećim smjernicama i lokalnom protokolu.