Zaštita i osiguranje dišnog puta (10.)

U kontekstu intubacije u brzom slijedu (RSI) i upravljanja dišnim putem, zaštita i osiguranje dišnog puta ključan su dio skrbi za pacijenta. To uključuje različite mjere i tehnike kako bi se osiguralo da dišni put pacijenta ostane otvoren te da dobiva adekvatnu ventilaciju i oksigenaciju. Ventilacija, sedacija i nadzor tijekom prijevoza opisani su u članku Skrb nakon intubacije. Evo nekoliko ključnih točaka vezanih uz zaštitu i osiguranje dišnog puta:

1. Procjena dišnog puta: Prije svake intervencije, zdravstveni radnici trebaju procijeniti dišni put pacijenta kako bi identificirali potencijalne teškoće ili anatomske varijacije koje bi mogle otežati intubaciju. Ova procjena uključuje evaluaciju faktora poput Mallampati skora, pokretljivosti vrata i prisutnosti prepreka (vidi Procjena rizika za RSI).
2. Pozicioniranje: Pravilno pozicioniranje pacijenta od suštinske je važnosti za upravljanje dišnim putem. Pacijenta treba postaviti na način koji optimizira poravnanje oralnih, faringealnih i trahealnih osi. To može uključivati tehniku nazvanu “sniffing” poziciju kako bi se postiglo bolje poravnanje. Kod sumnje na ozljedu vratne kralježnice glava ostaje u neutralnom položaju uz ručnu stabilizaciju (HZHM 2018); tijekom pokušaja intubacije uklanja se prednji dio ovratnika, prag za olabavljenje ili uklanjanje ručne stabilizacije nizak je ako ona otežava intubaciju, a gdje je moguće koristi se videolaringoskop (DAS 2024; vidi imobilizacija vratne kralježnice).
3. Pritisak na krikoidnu hrskavicu: Primjena pritiska na krikoidnu hrskavicu, poznata kao Sellickov manever, može pomoći u sprječavanju aspiracije želučane sadržine tijekom intubacije. To uključuje pritiskanje krikoidne hrskavice kako bi se zatvorio hipofarinks, istovremeno održavajući otvoren dišni put za ventilaciju i intubaciju. Nije obavezan dio RSI-a (Association of Anaesthetists 2026); opravdanost mu raste s rizikom aspiracije, pa se primjenjuje prema procjeni i lokalnom protokolu, a uklanja ako otežava laringoskopiju, ventilaciju maskom ili postavljanje supraglotičkog pomagala (RCoA, Association of Anaesthetists i DAS 2026).
4. Upotreba pomoćnih uređaja za dišni put: Ovisno o kliničkoj situaciji, mogu se koristiti različiti pomoćni uređaji za dišni put. To mogu biti orofaringealni i nazofaringealni tubus, koji pomažu održavati prohodnost dišnog puta, posebno kod nesvjesnih ili polusvjesnih pacijenata, te supraglotička pomagala. Sekret i povraćeni sadržaj uklanjaju se aspiracijom (aspiracija i čišćenje dišnih putova).
5. Endotrahealna intubacija: Endotrahealna intubacija često je krajnji cilj za osiguranje dišnog puta. To uključuje provlačenje cijevi kroz glasnice i u traheju kako bi se osigurao jasan i zaštićen dišni put. Cijev se povezuje s ventilatorom kako bi se omogućila mehanička ventilacija (vidi Intubacija).
6. Ventilacija maskom i balonom za samopunjenje (BVM): U slučajevima kada intubacija nije odmah uspješna, ili u situacijama kada napredno upravljanje dišnim putem nije dostupno, može se koristiti ventilacija balonom za samopunjenje kako bi se održavala ventilacija i oksigenacija (asistirana ventilacija s maskom i samoširećim balonom). Nježna ventilacija maskom dopuštena je i tijekom apneje nakon indukcije (Association of Anaesthetists 2026), a prije i između pokušaja intubacije preporučuje se (DAS 2018). Ako je ventilacija maskom otežana, krikoidni pritisak se uklanja.
7. Kontinuirano praćenje: Nakon što je dišni put osiguran, kontinuirano praćenje je ključno kako bi se osiguralo pravilno postavljanje endotrahealne cijevi, kao i praćenje zasićenja kisikom (SpO₂), end-tidalnog CO₂ (EtCO₂) i drugih vitalnih znakova. Valna kapnografija mora biti uključena sve dok je u pacijentu tubus ili supraglotičko pomagalo, i tijekom prijevoza (Association of Anaesthetists 2021).
8. Sprječavanje komplikacija: Zaštita i osiguranje dišnog puta uključuje i mjere za sprječavanje komplikacija poput ventilatorno povezane pneumonije, aspiracije i barotraume. Pravilno napuhavanje manžete, odgovarajući tidalni volumen i redovito usisavanje dio su ovog procesa.
9. Redovite procjene dišnog puta: Tijekom skrbi za pacijenta, zdravstveni radnici redovito bi trebali procjenjivati dišni put kako bi osigurali njegovu kontinuiranu prohodnost i praviti prilagodbe prema potrebi.

Specifične tehnike i intervencije korištene za zaštitu i osiguranje dišnog puta će varirati ovisno o stanju pacijenta, hitnosti situacije i dostupnim resursima. Izuzetno je važno da zdravstveni radnici budu dobro obučeni i iskusni u upravljanju dišnim putem kako bi osigurali sigurnost pacijenta.

Učvršćivanje tubusa i provjera nakon premještanja

1. Nakon potvrde položaja tubus učvrstiti tvorničkim pomagalom, zavojem ili trakom i postaviti zaštitu od ugriza (HZHM 2018). Pomagalo za učvršćivanje endotrahealnog tubusa dio je opreme Tima 1 (NN 12/2025).
2. Kod ozljede glave traka oko vrata može ometati vensku drenažu glave, pa je bolje koristiti samoljepljivu traku (Association of Anaesthetists 2017); vidi ozljeda glave.
3. Zabilježiti dubinu tubusa u razini zubi i provjeravati je (DAS 2018).
4. Položaj tubusa ponovno provjeriti kliničkim pregledom i valnom kapnografijom nakon svakog premještanja pacijenta – s tla na nosila, u vozilo i u bolnici (Association of Anaesthetists 2017).
5. Ako se stanje intubiranog pacijenta naglo pogorša (pad SpO₂, gubitak vala na kapnografu, porast tlaka u dišnim putovima), provjeriti uzroke po kratici DOPES – vidi Skrb nakon intubacije. Ako uzrok nije odmah jasan, pacijenta odvojiti od ventilatora i ventilirati samoširećim balonom sa 100 % kisikom.

Ako se primjenjuje, pritisak na krikoidnu hrskavicu (Sellickov manever) izvodi se u trenutku gubitka svijesti, tako da čvrsto pritisnete krikoidnu hrskavicu, čime se zatvara hipofarinks i smanjuje vjerojatnost regurgitacije. Sila je 30 N (oko 3 kg); ako pacijent povraća prije gubitka svijesti, pritisak se uklanja (RCoA, Association of Anaesthetists i DAS 2026).

Sellickov manever nazvan je po anesteziologu Brianu Arthuru Sellicku, koji je 1961. godine objavio članak o primjeni pritiska na krikoidnu hrskavicu kod hitnih pacijenata koji nisu postili. Od tada je Sellickov manever postao standardna procedura korištena u brzoj sekvenčnoj intubaciji (RSI). Danas više nije obavezan dio svakog RSI-a: opravdanost mu raste s rizikom aspiracije, a priručnik HZHM-a ga ne preporučuje rutinski jer može pogoršati prikaz grkljana i otežati prolaz tubusa (HZHM 2018). Primjenjuje se prema lokalnom protokolu; vidi Postupak intubacije u brzom slijedu.

Indukcijski lijek i neuromišićni blokator daju se u brzom slijedu, a pacijent se intubira kad nastupi relaksacija. U slučajevima gdje intubacija nije bila uspješna, i gdje je potrebna ventilacija maskom uz balon za samopunjenje, pritisak se održava samo dok ne otežava ventilaciju, postavljanje supraglotičkog pomagala ili laringoskopiju; tada ga treba ukloniti. Ako nakon gubitka svijesti dođe do regurgitacije, pritisak se zadržava kako bi se regurgitacija ograničila (RCoA, Association of Anaesthetists i DAS 2026).

Ukratko

• Prije intubacije procijeniti dišni put i pacijenta optimalno postaviti; kod sumnje na ozljedu vratne kralježnice neutralan položaj i ručna stabilizacija, bez prednjeg dijela ovratnika; ako stabilizacija otežava intubaciju, olabaviti je, a gdje je moguće koristiti videolaringoskop.
• Krikoidni pritisak nije obavezan – prema riziku aspiracije i lokalnom protokolu; ako se koristi, 30 N pri gubitku svijesti, a ukloniti ako otežava laringoskopiju, ventilaciju maskom ili postavljanje supraglotičkog pomagala.
• Tubus učvrstiti, zabilježiti dubinu i postaviti zaštitu od ugriza; kod ozljede glave bez trake koja steže vrat.
• Valna kapnografija stalno dok je pomagalo u dišnom putu; položaj tubusa provjeriti nakon svakog premještanja.
• Kod naglog pogoršanja intubiranog pacijenta – DOPES (vidi Skrb nakon intubacije).

Izvori

• Higgs A, McGrath BA, Goddard C i sur.: Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. British Journal of Anaesthesia, 2018;120(2):323–352.
• Difficult Airway Society i sur.: Airway management in patients with suspected or confirmed cervical spine injury. Anaesthesia, 2024.
• Lockey DJ, Crewdson K, Davies G i sur.: AAGBI: Safer pre-hospital anaesthesia 2017. Anaesthesia, 2017;72:379–390.
• Lockey D, Weegenaar C, Ahmad I i sur.: Safer prehospital anaesthesia: updated guidelines from the Association of Anaesthetists. Anaesthesia, 2026.
• Royal College of Anaesthetists, Association of Anaesthetists, Difficult Airway Society: Rapid sequence induction and intubation in adult practice: a statement. London, 2026.
• Klein AA, Meek T, Allcock E i sur.: Recommendations for standards of monitoring during anaesthesia and recovery 2021. Anaesthesia, 2021;76(9):1212–1223.
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Standard medicinske opreme, medicinskih uređaja i pribora za obavljanje djelatnosti izvanbolničke hitne medicine. Narodne novine 12/2025.
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Izvanbolnička hitna medicinska služba – Priručnik za doktore medicine, poglavlje 1: Endotrahealna intubacija. Zagreb, 2018.

Postupke provjeriti prema važećim smjernicama i lokalnom protokolu.