Sedacija i paraliza (9.)
Sedativi korišteni za sedaciju uključuju barbiturate, opioide, benzodiazepine, nesteroidne sedative i disocijativne lijekove. Idealni sedativ trebao bi imati brz početak djelovanja, kratkotrajan gubitak svijesti bez kardiovaskularnih učinaka.
Sedativ se primjenjuje prije neuromišićnog blokatora. Iako ih se može davati istodobno, pacijentu može biti stresno i zastrašujuće biti svjestan dok ne može spontano disati zbog opuštanja mišića dišnog puta. Kad god se koristi neuromišićni blokator, veća je opasnost od budnosti tijekom anestezije (Association of Anaesthetists 2026), pa se uz relaksans uvijek daje i sedativ-hipnotik.
Izbor lijeka i doza ovise o fiziološkom stanju pacijenta i iskustvu liječnika s lijekom; dozu indukcijskog lijeka treba prilagoditi kod hipotenzivnih pacijenata i ozljede glave (Association of Anaesthetists 2017). Kod šoka doze indukcijskih lijekova se smanjuju (HZHM 2018: midazolam 0,05 mg/kg, etomidat 0,1–0,2 mg/kg kod hemodinamski nestabilnih), a vazopresor treba biti spreman za bolus i infuziju; kod šoka ga treba razmotriti i prije indukcije (DAS 2018). Vazopresor se primjenjuje prema dostupnosti i lokalnom protokolu (vidi niže, NN 64/2024).
| Lijek | Doza | Djelovanje | Indikacija |
|---|---|---|---|
| Etomidat | 0,3 mg/kg; stariji 0,15–0,2 mg/kg; najviše 3 ampule (30 ml = 60 mg) po postupku (SPC); priručnik HZHM 2018 navodi najviše 30 mg ukupno | Djelovanje nakon 30-60 sek., trajanje 4-5 min. | Sedacija u RSI-u, ima minimalne hemodinamske učinke |
| Ketamin | 2 mg/kg (raspon 1–2 mg/kg; kod šoka niža doza) | Djelovanje nakon 30 sek., trajanje 5–10 min (dulje uz veće doze) | Sedacija u RSI-u, kod bolesnika s bronhospazmom, hipotenzijom (hipovolemijski, hemoragijski i septički šok) |
| Midazolam | 0,1 mg/kg 0,05 mg/kg za pacijente u šoku |
Djelovanje nakon približno 2 min, najveći učinak za 5–10 min (SPC) | Sedacija u RSI-u, sedacija kod održavanja, epileptički status |
| Propofol | 2 mg/kg (raspon 1,5–2,5 mg/kg); stariji i teško bolesni 1 mg/kg (SPC) | Djelovanje nakon 30–40 s, trajanje 4–6 min (SPC) | Sedacija u RSI-u |
| Propofol (infuzija) | 5–67 µg/kg/min. u infuziji (0,3–4 mg/kg/h; ne prelaziti 4 mg/kg/h) | – | Sedacija u održavanju, nakon intubacije |
Doze u tablici: etomidat, midazolam i propofol prema HZHM 2018 i sažetku opisa svojstava lijeka; ketamin 1–2 mg/kg (DAS 2018). Doze ketamina odnose se na racemični ketamin. Esketamin je približno dvostruko potentniji: za indukciju 0,5–1 mg/kg i.v. (SPC Esgamda). Prije primjene provjeriti koji je pripravak u kovčegu.
Etomidat je brzodjelujući, kratkotrajni nesteroidni hipnotički sedativ koji se dugi niz godina koristi za indukciju anestezije. Može biti lijek izbora za hipotenzivne ili traumatizirane pacijente. Smanjuje intrakranijalni tlak, protok krvi u mozgu i metabolizam kisika u mozgu. Jedna doza može smanjiti razinu kortizola; suprimira nadbubrežnu žlijezdu 6–8 sati (SPC). Zbog toga ga smjernice DAS-a ne preporučuju rutinski kod kritično bolesnih (DAS 2018), dok SCCM ne nalazi razliku u smrtnosti između etomidata i drugih indukcijskih lijekova (SCCM 2023).
Ketamin, često opisan kao disocijativni anestetik, je antagonist NMDA receptora s analgetskim djelovanjem (HZHM 2018). Povećava minutni volumen srca, krvni tlak, protok krvi u mozgu, puls, potrošnju kisika u srcu i uzrokuje oslobađanje endogenih kateholamina. Kod pacijenta kojem je simpatički odgovor na stres iscrpljen (dugotrajan, dekompenzirani šok) može produbiti kardiovaskularni kolaps. Povećava bronhalnu i salivarnu sekreciju, koja se može smanjiti primjenom atropina u premedikacijskoj dozi od 0,02 mg/kg tjelesne mase (najviše 0,5 mg; vidi premedikacija). Ketamin može izazvati halucinacije prilikom buđenja, što može biti neugodno; prema službenim podacima o lijeku takve se reakcije javljaju u oko 12 % pacijenata (Ketalar – podaci o lijeku, Medsafe). Zbog relativne hemodinamske stabilnosti danas se često koristi u izvanbolničkoj anesteziji, i kod ozljede glave (Association of Anaesthetists 2017). Sažetak opisa svojstava lijeka i priručnik HZHM 2018 kao kontraindikaciju navode stanja u kojima bi porast krvnog ili intrakranijalnog tlaka bio ozbiljan rizik (HZHM: kraniocerebralne ozljede), dok Association of Anaesthetists 2017 tu zabrinutost smatra malo praktično značajnom i ketamin prihvatljivim i kod ozljede glave. Izbor kod ozljede glave prema lokalnom protokolu. U velikom randomiziranom istraživanju kod kritično bolesnih ketamin i etomidat nisu se razlikovali u smrtnosti, a kardiovaskularni kolaps tijekom intubacije bio je nešto češći uz ketamin (Casey i sur., NEJM 2025).
Midazolam je kratkotrajni benzodiazepin s trajanjem od 30 do 60 minuta i sporijim početkom djelovanja; najveći učinak nastupa tek za 5–10 minuta, pa je kao jedini indukcijski lijek uz brzodjelujući relaksans manje prikladan. Izaziva depresiju disanja i kardiovaskularnog sustava. Kod hipovolemije, vazokonstrikcije ili hipotermije dozu treba smanjiti (SPC).
Propofol je sedativ koji se koristi za indukciju i održavanje anestezije. Ima brz početak djelovanja u roku od 30-40 sekundi i kratko trajanje (SPC). Najčešće uzrokuje hipotenziju kod hipovolemičnih pacijenata i kod brzog bolusa, pa se kod hemodinamski nestabilnih daje oprezno ili se bira drugi lijek. Kontraindiciran je kod preosjetljivosti na propofol i alergije na kikiriki ili soju.
Za neuromišićnu blokadu, odnosno paralizu, lijek izbora trebao bi imati brz početak djelovanja i trajanje koje je proporcionirano primijenjenoj dozi. Neuromišićni blokatori nemaju sedativna, analgetska ni amnestička svojstva, pa se uvijek daju uz sedativ. Preferirani lijek također treba biti siguran za upotrebu bez obzira na dob pacijenta, uz minimalne ili nikakve nuspojave.
| Lijek | Doza | Djelovanje | Indikacija |
|---|---|---|---|
| Sukcinilkolin | 1,5 mg/kg odmah nakon sedacije | Početak djelovanja u roku 60 sek., trajanje oko 4–6 min (HZHM 2018; SPC 2–6 min). | Neuromuskularna blokada u RSI-u |
| Rokuronij – uvod | 1–1,2 mg/kg TT i.v. (SPC 1,0 mg/kg za brzi slijed; DAS 2025 npr. 1,2 mg/kg; kod pretilih prema idealnoj tjelesnoj težini) | Početak djelovanja u roku 60 sek., trajanje 45-60 min. | Kad je sukcinilkolin kontraindiciran |
| Rokuronij – održavanje nakon intubacije | 0,1–0,2 mg/kg TT i.v. | – | Dugotrajna paraliza u održavanju, nakon RSI-a |
| Vekuronij – uvod | 0,1 mg/kg TT i.v. | Početak djelovanja nakon 2–3 min, trajanje 20–60 min (HZHM 2018) | Intubacija kad brzi slijed nije nužan – nije prvi izbor za RSI (sporiji nastup) |
| Vekuronij – održavanje nakon intubacije | 0,02–0,03 mg/kg TT i.v. (0,03–0,05 mg/kg ako je u indukciji dan sukcinilkolin) | – | Postintubacijska paraliza u RSI-u ako je potrebno |
| Pankuronij | 0,1 mg/kg | Početak djelovanja nakon 2-3 min., trajanje 60-100 min. | Dugotrajna paraliza u održavanju, nakon RSI-a |
Sukcinilkolin kod djece: < 6 mj. 2–3 mg/kg, 6 mj.–2 god. 1–2 mg/kg, > 2 god. 1 mg/kg i.v. (HZHM 2018).
Kod odraslih HZHM za sukcinilkolin navodi 1–1,5 mg/kg, za rokuronij 0,6–1,2 mg/kg, a za održavanje rokuronijem 0,1–0,2 mg/kg i vekuronijem 0,02–0,03 mg/kg (HZHM 2018). Rokuronij u dozi 1 mg/kg postiže uvjete za intubaciju unutar 60 sekundi u većine bolesnika, a djeluje približno 1 sat (SPC). Prema današnjim smjernicama za RSI mogu se koristiti i rokuronij i sukcinilkolin, ako nema kontraindikacija za sukcinilkolin (SCCM 2023); kod kritično bolesnih rokuronij može biti racionalniji izbor (DAS 2018).
Kontraindikacije za sukcinilkolin – preosjetljivost, osobna ili obiteljska anamneza maligne hipertermije, miopatije, hiperkalijemija, velike opekline i politrauma te ozljeda kralježnice s ispadom motorne funkcije (HZHM 2018; SPC suksametonija). Prema SPC-u rizik hiperkalijemije najveći je u oporavku od velike traume ili teških opeklina; kod opeklina se sukcinilkolin izbjegava od 24 sata nakon ozljede (DAS 2018). Oprez kod bradikardije i ponovljenih doza, osobito kod djece. Detaljnije u članku kontraindikacije za intubaciju u brzom slijedu.
U hrvatskom HMS-u na popisu obaveznih lijekova Tima 1 su etomidat, ketamin/esketamin, propofol, midazolam, fentanil, rokuronij, sukcinilkolin i vekuronij; pankuronij, sugamadeks (antidot rokuronija) i noradrenalin nisu na popisu (NN 64/2024).
Neuromišićni blokatori koji su trenutno dostupni mogu se klasificirati kao depolarizirajući (sukcinilkolin) ili nedepolarizirajući lijekovi (pankuronij, rokuronij, vekuronij, itd.).
U postupku brze sekvencijalne intubacije (RSI), nakon što je sve spremno i pacijent je oksigeniran (vidi preoksigenacija), primjenjuje se sedativ. Izbor sedativa određuje liječnik na temelju kliničkog stanja pacijenta i svojstava lijeka.
Kada sedativ počne djelovati, a pacijent izgubi svijest, može se primijeniti pritisak na krikoidnu hrskavicu (manevar po Sellicku), i taj pritisak se održava dok se postavi endotrahealna cijev i napuše manžeta. Danas se ne primjenjuje rutinski, nego prema procjeni rizika aspiracije i lokalnom protokolu: silom od 30 N (oko 3 kg) u trenutku gubitka svijesti, a uklanja se ako otežava laringoskopiju ili ventilaciju maskom (RCoA, Association of Anaesthetists i DAS 2026). Nježna ventilacija maskom tijekom apneje dopuštena je (vidi preoksigenacija).
Neuromišićni blokator primjenjuje se odmah nakon sedacije, a kad počne djelovati, pacijent se intubira, provjerava se položaj endotrahealne cijevi (kapnografija) i fiksira cijev na mjesto.
Nakon intubacije sedacija se mora nastaviti. Za vrijeme prijevoza potreban je hipnotik (npr. midazolam, ketamin ili propofol), u infuziji ili u ponavljanim bolusima; male, češće doze smanjuju hemodinamske nuspojave, a za dulji prijevoz može biti bolja infuzija (Association of Anaesthetists 2026). Doze za održavanje opisane su u članku vremenski tijek RSI (7. faza, post intubacijska skrb), a propofol u infuziji u tablici gore; nastavak skrbi u članku skrb nakon intubacije.
Ukratko
- Sedativ uvijek prije (ili zajedno s) neuromišićnog blokatora – relaksans nema sedativno djelovanje.
- Ketamin 1–2 mg/kg (esketamin 0,5–1 mg/kg), etomidat 0,3 mg/kg, propofol 1,5–2,5 mg/kg, midazolam 0,1 mg/kg – kod šoka i starijih niže doze.
- Rokuronij 1–1,2 mg/kg ili sukcinilkolin 1,5 mg/kg; sukcinilkolin ne kod maligne hipertermije, hiperkalijemije i nakon 24 h od opsežnih opeklina ili denervacije.
- Vazopresor spreman prije indukcije kod šoka.
- Sugamadeks i pankuronij nisu na popisu NN 64/2024.
- Nakon intubacije nastaviti sedaciju (male doze ili infuzija).
Izvori
- Higgs A, McGrath BA, Goddard C i sur.: Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. British Journal of Anaesthesia, 2018;120(2):323–352.
- Lockey DJ, Crewdson K, Davies G i sur.; Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland: AAGBI: Safer pre-hospital anaesthesia 2017. Anaesthesia, 2017;72:379–390.
- Lockey D, Weegenaar C, Ahmad I i sur.: Safer prehospital anaesthesia: updated guidelines from the Association of Anaesthetists. Anaesthesia, 2026.
- Ahmad I, El-Boghdadly K, Iliff H i sur.: Difficult Airway Society 2025 guidelines for management of unanticipated difficult tracheal intubation in adults. British Journal of Anaesthesia, 2026;136(1):283–307.
- Acquisto NM i sur.: SCCM Clinical Practice Guidelines for Rapid Sequence Intubation in the Critically Ill Adult Patient. Crit Care Med, 2023;51(10):1411–1430.
- Casey JD, Seitz KP, Driver BE i sur.: Ketamine or Etomidate for Tracheal Intubation of Critically Ill Adults. N Engl J Med, 2025.
- Piramal Critical Care: Hypnomidate 2 mg/ml otopina za injekciju – sažetak opisa svojstava lijeka. HALMED, 2023.
- B. Braun: Propofol-Lipuro 10 mg/ml – sažetak opisa svojstava lijeka. HALMED, 2023.
- hameln pharma: Midazolam hameln – sažetak opisa svojstava lijeka. HALMED, 2023.
- Merck Sharp & Dohme: Esmeron 10 mg/ml otopina za injekciju/infuziju – sažetak opisa svojstava lijeka. HALMED, 2023.
- MAKPHARM: Esgamda 5 mg/ml i 25 mg/ml otopina za injekciju/infuziju – sažetak opisa svojstava lijeka. HALMED.
- Pfizer New Zealand: Ketalar 100 mg/ml – New Zealand Data Sheet. Medsafe, 2021.
- Mercury Pharmaceuticals: Suxamethonium Chloride 50 mg/ml Solution for Injection – sažetak opisa svojstava lijeka. electronic medicines compendium.
- Ministarstvo zdravstva: Pravilnik o standardima i normativima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme za obavljanje djelatnosti hitne medicine i djelatnosti sanitetskog prijevoza. Narodne novine 64/2024.
- Royal College of Anaesthetists, Association of Anaesthetists, Difficult Airway Society: Rapid sequence induction and intubation in adult practice: a statement. London, 2026.
- Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Izvanbolnička hitna medicinska služba – Priručnik za doktore medicine, poglavlje 10.1 i 10.4. Zagreb, 2018.
Doze provjeriti prema važećim smjernicama i lokalnom protokolu.
Zadnja provjera sadržaja: . Pravila: O portalu
Priručnici
Za informacije o priručnicima pošaljite nam upit.
Pošalji upit