Procjena rizika za RSI (4.)

Kada se razmatra rizik povezan s intubacijom u brzom slijedu (RSI), nekoliko faktora treba procijeniti prije nego što se nastavi s ovom tehnikom upravljanja dišnim putem. RSI je postupak s visokim rizikom koji nosi potencijalne opasnosti i komplikacije, stoga je temeljita procjena rizika ključna. Prije indukcije svakog pacijenta treba procijeniti s obzirom na rizik aspiracije, težak dišni put i moguću kardiovaskularnu nestabilnost (RCoA, Association of Anaesthetists i DAS 2026). Evo ključnih faktora za procjenu:

1. Pun želudac:
   • Odrediti je li pacijent nedavno jeo obrok. Postupak RSI obično se preporučuje kada je želudac pacijenta pun, što povećava rizik od aspiracije (udisanja sadržaja želuca u pluća).
2. Prohodnost dišnih putova:
   • Procijeniti sposobnost osiguranja i održavanja prohodnosti dišnih putova pacijenta. U slučajevima gdje postoji rizik od zastoja dišnih putova, RSI može biti potreban kako bi osigurao čisti put zraka.
3. Vjerojatnost preživljavanja pacijenta:
   • Procijeniti vjerojatnost da će pacijent preživjeti postupak kada se izvodi RSI. To uključuje razmatranje općeg stanja pacijenta i ozbiljnosti njihove bolesti ili ozljede.
4. Indikacije za RSI:
   • Nezaštićen dišni put ili nemogućnost održavanja njegove prohodnosti, hipoksemija i poremećaj ventilacije, opekline dišnih putova, poremećaj svijesti, višestruke ozljede, penetrantne ozljede vrata, nestabilan prsni koš te teški poremećaji disanja bez apneje. Pojedinosti su u članku Intubacija u brzom slijedu (3.), a ovdje se procjenjuje rizik samog postupka.

Ovi faktori trebaju biti pažljivo pregledani od strane medicinskog tima prilikom odlučivanja hoće li se nastaviti s RSI-om. Odluka o provođenju RSI trebala bi se temeljiti na sveobuhvatnoj procjeni stanja pacijenta i potencijalnih rizika povezanih s postupkom. Sigurnost pacijenta od najveće je važnosti u ovim situacijama, te se postupak treba provoditi samo kada je nužno i uz odgovarajuće stručno znanje.

Intubacija u brzom slijedu (RSI) tehnika je upravljanja dišnim putem koja može imati vrlo ozbiljne posljedice za pacijenta. Stoga je bitno provesti procjenu rizika radi procjene mogućih poteškoća u upravljanju dišnim putem i maskom za ventilaciju.

Procjena rizika uključuje pregled glave, vrata, nosa, grla i prsa pacijenta. Najpouzdaniji pojedinačni pokazatelj je podatak o ranije otežanom zbrinjavanju dišnog puta, a kombinacija više testova uz krevet pacijenta povećava osjetljivost procjene (DAS 2025). Teškoće pri intubaciji mogu se očekivati u sljedećim slučajevima:

1. Pacijenti s facijalnom dlakom ili karakteristikama lica koje otežavaju intubaciju.
2. Pacijenti s kratkim i debelim vratom.
3. Pacijenti s pretilošću.
4. Pacijenti s ozljedama lica ili vrata.
5. Pacijenti s imobilizacijom vratne kralježnice.
6. Pacijenti s oštećenim zubima, genetskim anomalijama ili deformacijama.
7. Epiglotitis.
8. Opekline dišnih putova.
9. Pacijenti s uskim licem.
10. Pacijenti koji su imali operaciju štitnjače.
11. Prisutnost zastoja dišnih putova.

Tijekom vanjskog pregleda pacijenta, trebaju se napraviti određena mjerenja kako bi se predvidjele potencijalne poteškoće pri intubaciji. Ta mjerenja uključuju:

• Širina usta (mjerena tehnikom 3-3-2): Usta bi trebala biti dovoljno široka da prime širinu tri prsta, udaljenost od brade do hioidne kosti trebala bi biti barem tri prsta, a prostor između štitne hrskavice i hioidne kosti trebao bi biti dva prsta. Ako su te dimenzije manje od navedenih mjerenja, intubacija će vjerojatno biti teška (pravilo 3-3-2).

Pravilo 3-3-2 dio je pamtilice LEMON (Look externally, Evaluate 3-3-2, Mallampati, Obstruction, Neck mobility), kojom se u hitnom prijemu uspješno razlikovao veći od manjeg rizika otežane intubacije (Reed i sur. 2005). U jedinicama intenzivnog liječenja koristi se bodovni sustav MACOCHA, jedini validiran kod kritično bolesnih (DAS 2018).

Mallampati klasifikacija procjenjuje veličinu jezika u usporedbi s veličinom ždrijela. Klasifikacija je sljedeća:

• Razred I: Vidljivo meko nepce, uvula i tonzilne stupove.
• Razred II: Vidljivo meko nepce i uvula.
• Razred III: Vidljivo samo meko nepce.
• Razred IV: Meko nepce nije vidljivo.

Ova klasifikacija može biti različita ako je pacijent u sjedećem ili ležećem položaju, a govor tijekom pregleda može lažno poboljšati izgled.

U slučajevima kada se sumnja na ozljedu vratne kralježnice i pacijent je imobiliziran vratnom kragnom ili uređajem za potpunu imobilizaciju kralježnice, treba očekivati teškoće pri intubaciji. Ovratnik, ručna stabilizacija u liniji i krikoidni pritisak mogu otežati intubaciju, pa tvrdi ovratnik i bočne stabilizatore treba ukloniti prije indukcije, uz ručnu stabilizaciju glave i vrata, koju treba olabaviti ako otežava prikaz grkljana (Association of Anaesthetists 2026). Vidi Imobilizacija vratne kralježnice.

Ako je prikaz grkljana loš, vizualizaciju može poboljšati vanjska laringealna manipulacija – manevr BURP (Backward-Upward-Rightward Pressure) (HZHM 2018), a krikoidni pritisak (Sellickov manevr), koji se ne primjenjuje rutinski nego prema riziku aspiracije i lokalnom protokolu, tada treba otpustiti (RCoA, Association of Anaesthetists i DAS 2026). Primjena Sellickovog manevra ili BURP-a može rezultirati pokretanjem nestabilnog segmenta kralježnice.

Zastoji dišnih putova uzrokovani tumorima, ozljedama, stranim tijelima ili opeklinama mogu otežati ili onemogućiti napredno upravljanje dišnim putem putem intubacije.

Odluka o nastavku naprednih tehnika upravljanja dišnim putem, poput intubacije, trebala bi se temeljiti na pregledu pacijenta i procjeni rizika od potencijalnog neuspjeha intubacije ili poteškoća s ventilacijom maskom i upotrebom samoširećeg balona.

Otežana ventilacija maskom (MOANS)

Pamtilica MOANS: Mask seal (loše prianjanje maske, npr. brada), Obesity/Obstruction, Age (dob iznad 55 godina), No teeth (bez zuba), Stiff lungs/Snoring (kruta pluća, hrkanje). Dob iznad 55 godina, indeks tjelesne mase iznad 26 kg/m², brada, nedostatak zuba i hrkanje neovisni su čimbenici rizika; dva ili više upućuju na visoku vjerojatnost otežane ventilacije maskom (Langeron i sur. 2000).

HEAVEN – težak dišni put u hitnoj RSI

Kriteriji HEAVEN razvijeni su za hitnu RSI izvan bolnice i uključuju i fiziološke čimbenike: H – hipoksemija (SpO₂ ≤ 93 % pri laringoskopiji), E – krajnosti veličine (dijete ≤ 8 godina ili pretilost), A – anatomska prepreka (trauma, tumor, oteklina, strano tijelo), V – povraćani sadržaj, krv ili tekućina u ždrijelu, E – iskrvarenje (sumnja na anemiju koja ubrzava desaturaciju), N – ograničena pokretljivost vrata (imobilizacija, artritis). Uspjeh prvog pokušaja bio je 94 % bez ijednog kriterija, a 43 % kod pet i više kriterija (Kuzmack i sur. 2018).

Fiziološki težak dišni put

Nakon intubacije kritično bolesnih kardiovaskularni kolaps nastaje u gotovo 30 % slučajeva; rizik pokazuje indeks šoka (puls/sistolički tlak) iznad 0,8 (Mosier i sur. 2015). Zato vrijedi načelo prvo stabilizacija, zatim intubacija: hemodinamsko stanje optimizirati prije indukcije – nadoknadom tekućine, vazopresorima i izborom indukcijskog lijeka (DAS 2025).

• Hipotenzija i šok – vazopresor mora biti odmah dostupan, a u šoku ga treba razmotriti već prije indukcije (DAS 2018). Noradrenalin nije na popisu obaveznih lijekova tima HMS-a, a adrenalin jest (NN 64/2024) – prema dostupnosti i lokalnom protokolu. Kod hipotenzivnih i hipovolemičnih pacijenata doze indukcijskih lijekova treba prilagoditi kliničkom stanju i često smanjiti (Association of Anaesthetists 2026); vidi Sedacija i paraliza.
• Hipoksemija – brza desaturacija tijekom apneje; preoksigenacija najmanje 3 minute kisikom visokog protoka preko dobro prilegle maske; apnejska oksigenacija može smanjiti desaturaciju (Association of Anaesthetists 2026).
• Teška metabolička acidoza – tijekom apneje naglo se pogoršava; intubaciju izbjeći ako je moguće, a nakon nje ventilacija mora održati pacijentovu potrebnu minutnu ventilaciju (Mosier i sur. 2015), uz kapnografiju.

Ukratko

• Prije RSI procijeniti rizik aspiracije, težak dišni put i kardiovaskularnu nestabilnost.
• Najpouzdaniji pokazatelj je ranije otežana intubacija; pregled prema LEMON (3-3-2, Mallampati), ventilacija maskom prema MOANS, a HEAVEN dodaje fiziološke čimbenike.
• Prvo stabilizacija, zatim intubacija: indeks šoka iznad 0,8 upozorava na kolaps; vazopresor spreman, doze indukcijskih lijekova smanjiti.
• Hipoksemija – temeljita preoksigenacija; teška metabolička acidoza – izbjeći intubaciju ako je moguće.
• Kod imobilizacije vrata ukloniti tvrdi ovratnik uz ručnu stabilizaciju; kod lošeg prikaza otpustiti krikoidni pritisak.

Izvori

• Ahmad I, El-Boghdadly K, Iliff H i sur.: Difficult Airway Society 2025 guidelines for management of unanticipated difficult tracheal intubation in adults. British Journal of Anaesthesia, 2026;136(1):283–307.
• Lockey D, Weegenaar C, Ahmad I i sur.: Safer prehospital anaesthesia: updated guidelines from the Association of Anaesthetists. Anaesthesia, 2026.
• Royal College of Anaesthetists, Association of Anaesthetists, Difficult Airway Society: Rapid sequence induction and intubation in adult practice: a statement. London, 2026.
• Higgs A, McGrath BA, Goddard C i sur.: Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. British Journal of Anaesthesia, 2018;120(2):323–352.
• Mosier JM, Joshi R, Hypes C i sur.: The physiologically difficult airway. Western Journal of Emergency Medicine, 2015;16(7):1109–1117.
• Reed MJ, Dunn MJG, McKeown DW: Can an airway assessment score predict difficulty at intubation in the emergency department? Emergency Medicine Journal, 2005;22(2):99–102.
• Langeron O, Masso E, Huraux C i sur.: Prediction of difficult mask ventilation. Anesthesiology, 2000;92(5):1229–1236.
• Kuzmack E, Inglis T, Olvera D i sur.: A novel difficult-airway prediction tool for emergency airway management: validation of the HEAVEN criteria in a large air medical cohort. Journal of Emergency Medicine, 2018;54(4):395–401.
• Ministarstvo zdravstva RH: Pravilnik o standardima i normativima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme za obavljanje djelatnosti hitne medicine i djelatnosti sanitetskog prijevoza. Narodne novine 64/2024.
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Izvanbolnička hitna medicinska služba – Priručnik za doktore medicine, poglavlje 1. Zagreb, 2018.

Doze i postupke provjeriti prema važećim smjernicama, uputi o lijeku i lokalnom protokolu.