Intubacija u brzom slijedu (3.)

Za RSI postoji nekoliko pretpostavki koje su karakteristične za ovu tehniku, naime da pacijent ima pun želudac, mora biti u mogućnosti osigurati dišni put i postoji veća šansa da će pacijent preživjeti ako se primijeni ova tehnika upravljanja dišnim putem. Glavni zadatak hitnog medicinskog tima je osigurati i održavati prohodnost dišnih putova. Što je RSI i tko ga izvodi opisano je u uvodnom članku Intubacija u brzom slijedu (1.).

Liječnik će pregledati pacijenta, uzeti potpunu medicinsku anamnezu, uključujući simptome, alergije, uzimane lijekove, medicinsku povijest, vrijeme posljednjeg obroka i događaje koji su prethodili incidentu (skraćeno kao SAMPLE). Ove informacije koriste se za procjenu stanja pacijenta i donošenje odluke o potrebi za upravljanjem dišnim putem.

Medicinska povijest SAMPLE obuhvaća procjenu (HZHM 2018):

• S (simptomi i znakovi)
• A (alergije)
• M (lijekovi koje pacijent uzima)
• P (prethodne bolesti i operacije)
• L (posljednji obrok)
• E (događaj – što je prethodilo incidentu)

Pri odlučivanju o potrebi za intubacijom pacijenta s respiratornom insuficijencijom, treba postaviti i odgovoriti na nekoliko pitanja:

• Može li pacijent održavati otvoren i nezapušten dišni put?
• Može li pacijent samostalno zaštititi dišni put?
• Je li pacijent dovoljno ventiliran, i je li ventilacija primjerena?
• Je li pacijent dovoljno oksigeniran?
• Može li se pacijentovo stanje pogoršati tijekom prijevoza i ugroziti mu život?
• Je li okolina sigurna za pacijenta i hitni medicinski tim? Može li okolina postati nesigurna?
• Je li potrebno premjestiti pacijenta na sigurniju lokaciju ili pokrenuti prijevoz?

Ako je vrijeme prijevoza manje od 15 minuta do medicinske ustanove (granicu odrediti prema lokalnom protokolu), može biti bolje ventilirati pacijenta maskom i samoširećim balonom sa spremnikom i kisikom 15 l/min ako je potrebna asistirana ventilacija. Općenito, ako je intervencija potrebna u urbanom okruženju s kraćim vremenom prijevoza, trebaju se razmotriti druge metode upravljanja dišnim putem (npr. supraglotička pomagala) prije dolaska u medicinsku ustanovu za konačno upravljanje dišnim putem. Važnost vremena provedenog na mjestu događaja i dalje je sporna. Za većinu indikacija hitnu anesteziju ne treba odgađati. Iznimka su pacijenti s hipotenzijom i sumnjom na krvarenje koje traje, a bez značajnog poremećaja svijesti (osobito kod penetrantne ozljede). Oni nakon indukcije i ventilacije pozitivnim tlakom imaju visok rizik pogoršanja i mogu imati veću šansu preživljavanja ako se anestezija odgodi do dolaska u traumatološki centar (Association of Anaesthetists 2026).

Pri odlučivanju o primjeni anestezioloških lijekova za omogućavanje RSI-a na terenu, treba uzeti u obzir nekoliko faktora:

• Nezaštićeni i nesigurni dišni put
• Nesposobnost održavanja prohodnosti dišnog puta
• Hipoksija, hipoventilacija, hiperventilacija
• Termalne ozljede dišnih putova, opekline (vidi Opekline)
• Poremećena svijest ili pogoršanje svijesti – kod ozljede glave GCS ≤ 8 ili gubitak zaštitnih refleksa grkljana (NICE NG232; HZHM 2018 – teško neurološko oštećenje GCS ≤ 8); vidi Ozljeda glave
• Teška uznemirenost kod ozljede glave – ako je fiziologija inače normalna, najprije razmotriti sedaciju (Association of Anaesthetists 2026)
• Višestruke ozljede koje zahtijevaju liječenje (teške traume)
• Penetrantne ozljede vrata i ozljede dišnih putova; trauma glave ili lica s krvarenjem u usta (HZHM 2018)
• Nestabilan prsni koš
• Neposredni ozbiljni poremećaji dišnih putova s rizikom od respiratornog aresta (npr. oteklina gornjih dišnih putova koja će vjerojatno napredovati)
• Pacijenti s otežanim disanjem koji nisu primarno u apneji (teška upala pluća, plućni edem, epileptički status…)

Najčešće indikacije za izvanbolničku hitnu anesteziju su prijeteća ili nastala hipoksija, prijeteće ili nastalo ventilacijsko zatajenje, prijeteći ili nastali gubitak prohodnosti dišnog puta i snižena razina svijesti (Association of Anaesthetists 2026). Ako, temeljem pregleda, stanja pacijenta i procjene dišnih putova, indikacija za intubaciju postoji, postupak intubacije mora se izvršiti brzo i uspješno. Prije odluke treba procijeniti i rizik postupka (Procjena rizika za RSI) i moguće kontraindikacije.

U srčanom zastoju lijekovi za sedaciju i miorelaksaciju nisu potrebni (HZHM 2018). Nakon srčanog zastoja, kad se cirkulacija vrati, odluka o hitnoj anesteziji je složenija: intubacija kod tih pacijenata nije se pokazala boljom od dobro postavljenog supraglotičkog pomagala, a za indukciju može trebati drukčija kombinacija lijekova i doza (Association of Anaesthetists 2026).

Ukratko

• Prije odluke uzeti SAMPLE anamnezu i odgovoriti na pitanja o prohodnosti i zaštiti dišnog puta, ventilaciji, oksigenaciji, očekivanom pogoršanju i sigurnosti okoline.
• Najčešće indikacije: hipoksija, ventilacijsko zatajenje, ugrožena prohodnost dišnog puta i snižena svijest (kod ozljede glave GCS ≤ 8).
• Kod kratkog prijevoza razmotriti ventilaciju maskom i balonom ili supraglotičko pomagalo.
• Hipotenzija sa sumnjom na krvarenje koje traje, bez značajnog poremećaja svijesti: razmotriti odgodu anestezije do traumatološkog centra.
• Kada je indikacija postavljena, postupak mora biti brz i uspješan.

Izvori

• Lockey D, Weegenaar C, Ahmad I i sur.: Safer prehospital anaesthesia: updated guidelines from the Association of Anaesthetists. Anaesthesia, 2026.
• National Institute for Health and Care Excellence: Head injury: assessment and early management (NG232). London, 2023.
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Izvanbolnička hitna medicinska služba – Priručnik za doktore medicine, poglavlja 1, 5.1 i 10.4. Zagreb, 2018.

Postupke provjeriti prema važećim smjernicama i lokalnom protokolu.