Ozljeda glave i mozga – izvanbolnički postupak

Traumatska ozljeda mozga jedan je od glavnih uzroka smrti i trajne nesposobnosti nakon ozljeda. Ono što se dogodilo u trenutku udarca ne možemo promijeniti, ali ono što slijedi u velikoj je mjeri u rukama tima HMS-a: hipoksija i hipotenzija na terenu povezane su s lošijim ishodom.

Primarna i sekundarna ozljeda

• Primarna ozljeda nastaje u trenutku udarca: kontuzija, laceracija, difuzna aksonska ozljeda, krvarenje. Na nju utječemo samo prevencijom (kaciga, pojas, zračni jastuk).
• Sekundarna ozljeda nastaje u minutama i satima nakon toga. Ozlijeđeni mozak gubi sposobnost autoregulacije protoka krvi i postaje vrlo osjetljiv na manjak kisika i perfuzije. Glavni uzroci su hipoksija, hipotenzija, hipo- i hiperkapnija, hipo- i hiperglikemija, hipertermija i porast intrakranijalnog tlaka (hematom, edem).

Tlak perfuzije mozga = srednji arterijski tlak – intrakranijalni tlak.

Podjela prema GCS-u

Skandinavske smjernice za blage i umjerene ozljede (Scandinavian Neurotrauma Committee) koriste finiju podjelu: minimalna (GCS 15 bez čimbenika rizika), blaga (GCS 14–15 uz čimbenike rizika, npr. gubitak svijesti ili amneziju) i umjerena (GCS 9–13) (Undén i sur. 2013).

Procjena na terenu

Pregled ozlijeđenog teče redoslijedom xABCDE (prvo zaustavljanje po život opasnog vanjskog krvarenja), kako ga danas uče ATLS i ITLS – vidi primarni pregled ozlijeđenog. Neurološka procjena (D) radi se tek nakon što su zbrinuti dišni put, disanje i cirkulacija, jer hipoksija i šok sami snižavaju GCS.

Prema ITLS-u, poremećeno stanje svijesti nađeno u početnoj procjeni stanje je za „load and go”: kritične intervencije obaviti na mjestu događaja, a ostalo tijekom prijevoza. Kritičnog pacijenta ponovno pregledavati svakih 5 minuta, stabilnog svakih 15 minuta, te nakon svakog premještanja, intervencije ili pogoršanja.

GCS – točno bodovanje

• Podražaj: pritisak na vrh prsta, stisak trapeziusa ili pritisak na supraorbitalni urez.
• Boduje se najbolji opaženi odgovor.
• Ako komponentu nije moguće procijeniti (otečeni kapci, tubus, paraliza), upisuje se NT (nije moguće procijeniti), a ne 1.
• Uvijek zapisati komponente, npr. E2 V3 M5 = 10, a ne samo zbroj. Motorički odgovor najbolje predviđa ishod.
• GCS izmjeriti prije sedacije i relaksacije ako to ne odgađa zbrinjavanje dišnog puta, zabilježiti čimbenike koji ga mogu promijeniti (alkohol, lijekovi, hipoglikemija) i prenijeti vrijednost i njezine promjene bolnici.
• Kod djece starije od 2 godine koristi se GCS za odrasle, kod male djece pedijatrijski GCS.

Nikad ne pretpostaviti da je poremećaj svijesti posljedica samo alkohola.

Zjenice

Zabilježiti veličinu, oblik i reakciju na svjetlo, nakon stabilizacije ABC-a. Klinički važnom asimetrijom smatra se razlika veća od 1 mm, a ukočenom zjenicom ona koja na jako svjetlo reagira manje od 1 mm (BTF 2023). Lokalna ozljeda oka, lijekovi i opioidi mogu promijeniti nalaz, ali se kod ozljede glave ne smiju unaprijed smatrati uzrokom.

Sprječavanje sekundarne ozljede

Oksigenacija

Svaki pacijent sa sumnjom na tešku ozljedu mozga dobiva kisik i kontinuiranu pulsnu oksimetriju. Ako hipoksija traje, postupno: položaj i otvaranje dišnog puta uz zaštitu vratne kralježnice, ventilacija samoširećim balonom s pomagalima, zatim supraglotičko pomagalo ili intubacija. Vidi pulsna oksimetrija i supraglotička pomagala.

Krvni tlak

Smjernice za izvanbolničko zbrinjavanje Brain Trauma Foundation (3. izdanje, 2023.) preporučuju sistolički tlak 110 mmHg ili više kod odraslih, a hipotenzijom smatraju tlak ispod 100 mmHg. Bolničke smjernice istog društva (4. izdanje, 2016.) razlikuju dob: ≥ 100 mmHg za dob 50–69 i ≥ 110 mmHg za dob 15–49 i iznad 70 godina.

Kod djece cilj je sistolički tlak na ili iznad 75. centile za dob:

Hipotenziju liječiti izotoničnim kristaloidima ili krvnim pripravcima, a izvor krvarenja tražiti izvan glave. Tlak mjeriti svakih 5–10 minuta.

Ventilacija i EtCO₂

Kod poremećene svijesti i svakog intubiranog pacijenta obavezna je kontinuirana kapnografija. Ventilirati oko 10 udaha u minuti uz cilj EtCO₂ 35–40 mmHg (BTF 2023). Hiperventilacija (EtCO₂ < 35 mmHg) sužava moždane žile i smanjuje protok krvi kroz već ishemičan mozak.

Kod šoka EtCO₂ može biti nizak zbog loše perfuzije, a ne zbog hiperventilacije – tada ne smanjivati ventilaciju ispod standardne, nego liječiti šok.

Znakovi uklještenja mozga

• Cushingova trijada: hipertenzija, bradikardija i nepravilno disanje
• jednostrano ili obostrano proširena i ukočena zjenica
• ekstenzijski ili fleksijski (dekortikacijski) odgovor, lateralizacija
• GCS < 9 uz progresivno neurološko pogoršanje

Povišeni tlak kod Cushingove reakcije ne snižavati.

Osmoterapija

Hipertonična otopina NaCl i manitol ne daju se profilaktički. Prema BTF-u hipertonična otopina se može razmotriti kod GCS < 8 uz sumnju na povišen intrakranijalni tlak, u praksi kod znakova uklještenja, prema lokalnom protokolu. Primjeri doza iz britanskih protokola za transport: manitol 20 % 0,25–1 g/kg (1,25–5 ml/kg) ili NaCl 3 % 3–5 ml/kg (najviše 350 ml) (ScotSTAR CG005).

U hrvatskom HMS-u manitol 20 % je na popisu obaveznih lijekova tima 1, a hipertonična otopina NaCl nije (NN 64/2024, čl. 15.).

Intubacija

Indikacije za intubaciju i ventilaciju kod ozljede mozga (NICE NG232):

• GCS ≤ 8
• gubitak zaštitnih refleksa dišnog puta
• ventilacijska insuficijencija: hipoksemija (PaO₂ < 13 kPa uz kisik) ili hiperkapnija (PaCO₂ > 6 kPa)
• nepravilno disanje

Uz to: značajan pad svijesti, nemir koji ugrožava pacijenta, ponavljani napadaji, krvarenje u usta i nestabilni prijelomi lica. Intubacija se izvodi kao intubacija u brzom slijedu, samo uz odgovarajuću edukaciju, izbjegavajući hipoksiju i hipotenziju tijekom uvoda. Položaj tubusa potvrditi kapnografijom.

Položaj, vratna kralježnica i ostale mjere

• Glava u neutralnom položaju, u liniji s tijelom.
• Uzglavlje podignuto 20–30° (cijelo tijelo, ako imobilizacija dopušta) radi venske drenaže. Kod hipotenzije prednost ima perfuzija i ležeći položaj.
• Ovratnik ne smije stezati vratne vene – stisnuti ovratnik povisuje intrakranijalni tlak. Nakon postavljanja bočnih stabilizatora ovratnik olabaviti ili ukloniti, vidi ozljeda kralježnice.
• Glukoza – izmjeriti kod svakog poremećaja svijesti. Hipoglikemiju liječiti odmah; izbjegavati i hiperglikemiju (britanski transportni protokoli: 6–10 mmol/l).
• Napadaji – liječiti odmah, kao epileptički status, jer napadaj povećava potrošnju kisika i intrakranijalni tlak.
• Temperatura – sprječavati hipotermiju i liječiti povišenu temperaturu.
• Traneksamična kiselina – NICE NG232 preporučuje je kod GCS ≤ 12 bez aktivnog krvarenja izvan glave, dok je BTF ne preporučuje rutinski na terenu. Primjenjivati prema lokalnom protokolu.

Blaga ozljeda kod antikoaguliranog pacijenta

Pacijent na antikoagulantnoj terapiji može nakon naizgled bezazlenog pada imati GCS 15 i razviti krvarenje satima kasnije.

• NICE NG232 (2023.): kod pacijenta na antikoagulansu ili antitrombocitnom lijeku (osim samo acetilsalicilne kiseline), bez drugih indikacija, razmotriti CT glave unutar 8 sati od ozljede, a ako se javi kasnije od 8 sati – unutar sat vremena. Odluka se donosi zajedno s pacijentom.
• Skandinavske smjernice (2013.): antikoagulantna terapija ili poremećaj zgrušavanja je indikacija za CT i opservaciju u bolnici bez obzira na nalaz CT-a; antitrombocitni lijek je čimbenik rizika u kombinaciji s dobi ≥ 65 godina.
• Indikacije za CT unutar 1 sata kod odraslih (NICE): GCS ≤ 12 pri prvoj procjeni, GCS < 15 dva sata nakon ozljede, sumnja na otvoreni ili impresijski prijelom, znakovi prijeloma baze lubanje, posttraumatski napadaj, žarišni neurološki ispad, više od jednog povraćanja.

U praksi: antikoagulirani pacijent s ozljedom glave u pravilu se prevozi u bolnicu s CT-om. Zabilježiti naziv lijeka i vrijeme posljednje doze.

Kamo prevesti pacijenta

• Pacijenta s teškom ozljedom glave (GCS ≤ 8, znakovi uklještenja, pogoršanje) prevesti izravno u bolnicu s CT-om i neurokirurgijom, prema regionalnom ustroju traumatološke skrbi (NICE NG232). Rana evakuacija intrakranijalnog hematoma presudna je za ishod.
• Ako se dišni put ili cirkulacija ne mogu osigurati na terenu, a put je dug, razmotriti najbližu bolnicu s objedinjenim hitnim prijemom, prema lokalnom protokolu.
• Bolnicu obavijestiti unaprijed: mehanizam, GCS s komponentama, zjenice, tlak, SpO₂, EtCO₂, glukoza, antikoagulansi.

Za djecu i starije osobe vidi trauma kod djece i starijih.

Ukratko

• Sekundarna ozljeda mozga može se spriječiti: izbjegavati hipoksiju (SpO₂ < 90 %), hipotenziju (sistolički < 110 mmHg), hipo/hiperkapniju, hipoglikemiju i hipertermiju.
• GCS zapisivati po komponentama (E V M), uz zjenice, prije sedacije i ponavljati.
• Ventilirati na EtCO₂ 35–40 mmHg; hiperventilacija (30–35 mmHg) samo kratkotrajno kod znakova uklještenja.
• Osmoterapija samo kod znakova uklještenja prema protokolu; manitol 20 % je na popisu NN 64/2024.
• Intubacija kod GCS ≤ 8, gubitka refleksa i ventilacijske insuficijencije.
• Uzglavlje 20–30°, glava neutralno, ovratnik ne smije stezati vrat.
• Antikoagulirani pacijent s blagom ozljedom glave ide u bolnicu s CT-om; teška ozljeda izravno u centar s neurokirurgijom.

Izvori

• Lulla A, Lumba-Brown A, Totten AM i sur.: Prehospital Guidelines for the Management of Traumatic Brain Injury – 3rd Edition. Prehospital Emergency Care, 2023;27(5):507–538.
• Carney N, Totten AM, O’Reilly C i sur.: Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery, 2017;80(1):6–15.
• National Institute for Health and Care Excellence: Head injury: assessment and early management (NG232). NICE, 2023.
• National Institute for Health and Care Excellence: Head injury: assessment and early management (CG176). NICE, 2014.
• Rossaint R, Afshari A, Bouillon B i sur.: The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Critical Care, 2023;27:80.
• Undén J, Ingebrigtsen T, Romner B: Scandinavian guidelines for initial management of minimal, mild and moderate head injuries in adults: an evidence and consensus-based update. BMC Medicine, 2013;11:50.
• American College of Surgeons: Advanced Trauma Life Support (ATLS), 11. izdanje. ACS, 2025.
• ITLS – International Trauma Life Support for Emergency Care Providers, 9. izdanje. ITLS/Pearson, 2020.
• Teasdale G i sur.: Glasgow Coma Scale – Assessment Aid. glasgowcomascale.org.
• ScotSTAR: Head Injury (CG005, v2). NHS Scotland, 2021.
• Ministarstvo zdravstva RH: Pravilnik o standardima i normativima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme za obavljanje djelatnosti hitne medicine. Narodne novine 64/2024.
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Izvanbolnička hitna medicinska služba – Priručnik za doktore medicine, poglavlje 5.2 Trauma glave. Zagreb, 2018.

Doze i postupke provjeriti prema važećim smjernicama, uputi o lijeku i lokalnom protokolu.