Pregled ozlijeđenog – od procjene mjesta do predaje

Primarni pregled ozlijeđenog je brz, uvijek isti redoslijed kojim se pronalaze i odmah zbrinjavaju stanja koja ugrožavaju. Današnje smjernice počinju katastrofalnim vanjskim krvarenjem, prije dišnog puta. Zato se piše ⟨C⟩ABCDE (engl. catastrophic haemorrhage), a ATLS od 11. izdanja (2025.) koristi oznaku xABCDE (engl. exsanguinating haemorrhage). Problem se rješava kad se pronađe, a nakon svake intervencije pacijent se ponovno procjenjuje.

Tijek pregleda

Pregled ozlijeđenog ima stalni slijed (HZHM 2018, ITLS):

1. Prvi (primarni) pregled
   • procjena mjesta događaja,
   • početna procjena: opći dojam i ⟨C⟩ABCDE,
   • brzi trauma pregled cijelog tijela ili ciljani pregled ozlijeđenog dijela,
   • odluka o prijevozu („load and go”).
2. Kontrolni (ponovni) pregled – praćenje promjena i učinka postupaka.
3. Drugi (sekundarni) pregled – detaljan pregled od glave do pete, kod teško ozlijeđenih tijekom prijevoza.

Kod kritičnog pacijenta početna procjena traje oko 2 minute (HZHM 2018), a cijeli boravak na mjestu događaja što kraće.

Procjena mjesta događaja

Počinje već pri primanju poziva. Na putu tim razmišlja o sigurnosti, broju ozlijeđenih, mehanizmu, opremi koju treba ponijeti i o tome treba li dodatne timove ili druge hitne službe.

• Osobna zaštita – rukavice, zaštita očiju i lica, reflektirajuća odjeća; kod opasnih tvari i KBRN događaja (kemijski, biološki, radiološki, nuklearni) prići tek kad to dopusti nadležna služba.
• Sigurnost mjesta – promet, vatra, struja, plin, nestabilno vozilo ili građevina, voda, agresivne osobe. Sigurnost se mijenja i stalno se ponovno procjenjuje. Na nesigurno mjesto tim ne ulazi.
• Broj ozlijeđenih – potražiti i one koji nisu odmah vidljivi (izbačeni iz vozila, odlutali, djeca). Kad je ozlijeđenih više nego što tim može zbrinuti, odmah zatražiti pomoć i započeti trijažu.
• Oprema potrebna na intervenciji - da li tim ima svu potrebnu opremu na intervenciji, da li je potrebna dodatna oprema koju trenutno nije prisutna.
• Mehanizam ozljede – pad s visine, velika brzina, prevrtanje, izbacivanje iz vozila, smrt suputnika, udar pješaka ili motociklista, eksplozija, probojna ozljeda. Mehanizam usmjerava sumnju, ali ni blag mehanizam ne isključuje tešku ozljedu. Više u članku mehanizmi nastanka ozljeda.
• Prvo izvješće dispečeru – kod većeg događaja strukturirano, prema METHANE (ili ETHANE kad nije velika nesreća):

Oprema koju tim nosi pacijentu

Pri prvom pristupu ozlijeđenom tim treba imati pri ruci sve što je potrebno za postupke koji spašavaju život, bez vraćanja do vozila:

Sadržaj torbi i vozila propisuje Standard opreme HZHM (NN 12/2025). Opremu treba provjeriti na početku smjene, a ne na mjestu događaja.

Opći dojam (15–30 sekundi)

Kakav je moj opći dojam o pacijentu dok mu prilazim, procjenjujemo dob, spol i položaj u kojem se pacijent nalazi. Da li ima vidljiva aktivna vanjska krvarenja (C-ABCDE). Istodobno pogledom od glave do pete potražiti veliko vanjsko krvarenje.

Pristup ozlijeđenoj osobi

Pitati: „Što se dogodilo?” Suvisao odgovor cijelim rečenicama znači prohodan dišni put, dostatno disanje i održanu perfuziju mozga.

Vođa tima prilazi tako da ga pacijent vidi, predstavi se i postavi pitanje. Pritom rukama stabilizira glavu i vrat dok to ne preuzme drugi član tima. Pregled vodi vođa tima do kraja, a intervencije delegira. Pregled se prekida samo zbog nesigurnog mjesta, iskrvarenja, opstrukcije dišnog puta i srčanog zastoja.

Stanje svijesti na početku se procjenjuje brzo, ljestvicom AVPU: budan (Alert), reagira na glas (Voice), reagira na bolni podražaj (Pain), ne reagira (Unresponsive). GCS slijedi kod D.

⟨C⟩ – katastrofalno vanjsko krvarenje

Krvarenje koje šiklja ili se brzo širi zbrinjava se prije dišnog puta.

1. Snažan izravni pritisak na ranu, po mogućnosti uz zavoj ili tamponadu rane.
2. Turniket kod po život opasnog krvarenja s ekstremiteta koje se ne zaustavlja pritiskom – postaviti ga što ranije, 5–7 cm iznad rane, ne preko zgloba, zategnuti dok krvarenje ne prestane i zapisati vrijeme (ERC 2025).
3. Hemostatski zavoj ili tamponada rane kod krvarenja s mjesta gdje se turniket ne može postaviti (prepone, pazuh, vrat) – prema dostupnosti i lokalnom protokolu.

Pritisak na točke proksimalno od rane i podizanje ekstremiteta više se ne preporučuju. Detaljno u članku zaustavljanje vanjskog krvarenja.

A – dišni put uz ograničenje pokreta vratne kralježnice

Procjena: govori li pacijent; strana tijela, krv, povraćeni sadržaj, opekline lica; hrkanje, krkljanje, stridor.

Intervencije:

• Ručna stabilizacija glave u neutralnom položaju dok se procjenjuje dišni put.
• Potiskivanje donje čeljusti bez zabacivanja glave, aspiracija.
• Orofaringealni ili nazofaringealni tubus, supraglotičko pomagalo ili intubacija u brzom slijedu. NICE preporučuje da se RSI, kad je indicirana, učini što ranije i unutar 45 minuta od poziva.
• Ako se dišni put ne može osigurati ni ventilirati – kirurški dišni put prema protokolu.

Kralježnica: ATLS 11 ograničenje pokreta kralježnice (engl. spinal motion restriction) primjenjuje selektivno, prema kriterijima, s manjim naglaskom na rigidni ovratnik, osobito kod probojnih ozljeda. Način imobilizacije prema procjeni i lokalnom protokolu. Više u člancima održavanje dišnih putova kod ozlijeđenih i ozljeda kralježnice.

B – disanje

Procjena: frekvencija i dubina disanja, simetrija pokreta prsnog koša, rane, paradoksalni pokreti, potkožni emfizem, položaj traheje i vratne vene, auskultacija i po potrebi perkusija, SpO₂, kod intubiranog EtCO₂.

• Kisik: kod teške ozljede visok protok maskom sa spremnikom, a kad se stanje stabilizira, titrirati na SpO₂ 94–98 % (BTS 2017).
• Ventilacija: ako disanje nije dostatno – samošireći balon s maskom; cilj je normoventilacija, pratiti kapnografijom.

C – cirkulacija i krvarenje

Znakovi šoka: tahikardija, blijeda, hladna i vlažna koža, produljeno kapilarno punjenje, tahipneja, nemir ili poremećaj svijesti. Hipotenzija je kasni znak. Za procjenu stupnja šoka europska smjernica (2023.) preporučuje indeks šoka (puls/sistolički tlak) i/ili tlak pulsa.

Izvori krvarenja – „krv na podu i još četiri mjesta”:

1. vanjsko krvarenje (već zbrinuto u ⟨C⟩, ponovno provjeriti)
2. prsni koš – hematotoraks
3. trbuh – distendiran, bolan, tvrd trbuh (ozljede trbuha)
4. zdjelica i retroperitoneum – mehanizam, bol, nestabilnost
5. duge kosti – osobito prijelomi bedrene kosti (prijelomi ekstremiteta)

Intervencije:

• Zdjelični pojas kod sumnje na prijelom zdjelice s aktivnim krvarenjem nakon visokoenergetske tupe ozljede – postaviti ga odmah; nestabilnu zdjelicu ne pregledavati opetovano. Kod nestabilne zdjelice ne okretati pacijenta po osi; prebacivanje rasklopnim nosilima. Više u članku ozljede zdjelice.
• Udlage za prijelome ne smiju odgoditi prijevoz kritičnog pacijenta.
• Venski put i.v., a ako ne uspije – intraosealno (i.o.). Pribor za i.o. put dio je opreme Tima 1 i Tima 2. Postavljanje puta ne smije odgađati prijevoz.
• Restriktivna nadoknada volumena do kirurškog zaustavljanja krvarenja: ciljni sistolički tlak 80–90 mmHg (MAP 50–60 mmHg) ako nema ozljede mozga (europska smjernica 2023). NICE na terenu traži titraciju tekućine do opipljivog centralnog pulsa (karotida ili femoralna arterija). Tekućina: 0,9 % NaCl ili balansirani kristaloid; kod teške ozljede glave izbjegavati hipotonične otopine poput Ringer laktata. Detaljno u člancima hemoragijski šok i hipovolemijski šok.
• Traneksamična kiselina – kod krvarenja ili rizika značajnog krvarenja što prije, po mogućnosti već na putu do bolnice, unutar 3 sata od ozljede: 1 g i.v. kroz 10 minuta, zatim 1 g kroz 8 sati (europska smjernica 2023). Kasnije od 3 sata ne primjenjuje se rutinski (NICE NG39). Traneksamična kiselina je na popisu obaveznih lijekova tima (NN 64/2024).

D – neurološki status

• AVPU u primarnom pregledu, GCS čim je moguće (bilježiti s vremenom, zbog trenda). Najčešće se izvodi u vozilu nakon imobilizacije i premještanja pacijenta u vozilo, osim u slučaju ako su isključene ozljede i stanja koja ugrožavaju život. Tada se izvodi na mjestu događaja.
• Zjenice – veličina, simetrija, reakcija na svjetlo.
• Lateralizacija – slabost jedne strane tijela, asimetrija zjenica: znak moguće ekspanzivne intrakranijalne ozljede.
• Glukoza u krvi kod svakog poremećaja svijesti – hipoglikemija može oponašati ozljedu glave.
• Motorika i osjet sva četiri ekstremiteta.

Više u članku ozljeda glave.

E – izlaganje i sprječavanje hipotermije

Skinuti ili razrezati odjeću koliko je potrebno da se vide sve ozljede, uključujući leđa (okretanje po osi, osim kod nestabilne zdjelice). Odmah nakon pregleda pacijenta pokriti. Hipotermija pogoršava koagulopatiju i krvarenje.

Ukloniti mokru odjeću, izotermna folija i deke, zagrijano vozilo, zagrijane infuzije (grijač infuzija predviđen je u vozilu Tima 1, NN 12/2025). Više u članku hipotermija.

Brzi trauma pregled ili ciljani pregled

Nakon početne procjene vođa tima bira:

• Brzi trauma pregled – kod opasnog ili općeg mehanizma (pad s visine, prometna nesreća velike brzine), nepoznatog mehanizma, poremećaja svijesti, disanja ili cirkulacije. Pregledava se cijelo tijelo za 1–2 minute, gledanjem, pipanjem, slušanjem i po potrebi perkusijom.
• Ciljani pregled – kod izolirane ozljede s lokaliziranim mehanizmom (npr. porezotina šake, ugriz, ozljeda gležnja) i urednom početnom procjenom. U slučaju dvojbe ipak napraviti brzi trauma pregled.

Pronađene ozljede koje ugrožavaju život zbrinjavaju se odmah, delegiranjem članu tima, dok vođa tima nastavlja pregled. Na kraju pacijent se postavlja na rasklopna nosila ili vakuum madrac i pričvršćuje.

Anamneza SAMPLE uzima se usporedno, najčešće je uzima drugi član tima od pacijenta, svjedoka ili obitelji. Ponekad su to jedini podaci koji se uspiju dobiti prije gubitka svijesti.

Kritične odluke: „load and go”

Odmah nakon primarnog pregleda donosi se odluka: prijevoz odmah ili daljnje zbrinjavanje na mjestu. Prema ITLS-u, „load and go” pacijenti su:

Na mjestu događaja izvode se samo postupci koji spašavaju život: zaustavljanje velikog krvarenja, dišni put, ventilacija i kisik, zbrinjavanje otvorene rane prsnog koša, dekompresija tenzijskog pneumotoraksa, stabilizacija nestabilnog prsnog koša i zabodenih predmeta, zdjelični pojas. Venski put, udlage i elektivna intubacija ne smiju odgoditi prijevoz.

Traumatski srčani zastoj – istodobno liječiti reverzibilne uzroke: zaustaviti krvarenje, osigurati dišni put, dekompresija prsnog koša, zdjelični pojas, nadoknada volumena (ERC 2025). Detaljno u članku traumatski srčani zastoj.

Najava i predaja – ATMIST

Kritičnog pacijenta najaviti bolnici odmah po polasku, strukturirano:

Kraća inačica je MIST (mehanizam, ozljede, znakovi, liječenje). Usmena predaja u bolnici je kratka (u nekim sustavima do 30 sekundi), a tim je sluša bez prekidanja.

Kontrolni (ponovni) pregled

Stanje ozlijeđenog se mijenja, a postupci mogu prestati djelovati. Kontrolni pregled radi se:

• kod kritičnog pacijenta svakih 5 minuta, kod stabilnog svakih 15 minuta (ITLS, HZHM 2018),
• nakon svake intervencije i svakog premještanja (na nosila, u vozilo),
• odmah kod svakog pogoršanja.

Sadržaj kontrolnog pregleda:

• ⟨C⟩ABCDE ispočetka – stanje svijesti (AVPU ili GCS), dišni put, disanje, puls, koža;
• vitalni znakovi – frekvencija disanja, SpO₂, EtCO₂, puls, krvni tlak, glukoza kod poremećaja svijesti;
• provjera postupaka – položaj i fiksacija pomagala za dišni put (kapnografija), turniket i vrijeme postavljanja, zdjelični pojas, okluzivni zavoj, zavoji koji probijaju, udlage i periferni puls, protok infuzije;
• ponovno trbuh i prsni koš ako je mehanizam opasan, jer unutarnje krvarenje i tenzijski pneumotoraks mogu se razviti tijekom prijevoza.

Drugi (sekundarni) pregled

Sekundarni pregled je detaljan pregled od glave do pete, s ciljem da se pronađu ozljede propuštene u prvom pregledu. Kod teško ozlijeđenih radi se tijekom prijevoza, i to samo ako tim ne mora rješavati probleme ABC-a. Kod kritičnog pacijenta s kratkim prijevozom često se ne stigne napraviti, i to je prihvatljivo.

• Kompletni vitalni znakovi – uključujući temperaturu.
• Neurološki status – GCS po komponentama (E, V, M), zjenice (veličina, simetrija, reakcija), lateralizacija, motorika i osjet na sva četiri uda.
• Pregled svakog dijela tijela – ITLS koristi mnemotehniku DCAP-BTLS: deformiteti (Deformities), kontuzije (Contusions), abrazije (Abrasions), probojne rane (Punctures), opekline (Burns), bolna osjetljivost (Tenderness), razderotine (Lacerations), otekline (Swelling). Za prsni koš, zdjelicu i udove dodaje se TIC: bolnost (Tenderness), nestabilnost (Instability) i krepitacije (Crepitus).
• Dopuniti SAMPLE i zabilježiti sve u medicinsku dokumentaciju.
• Analgezija prema jačini boli i hemodinamskom stanju.

Drugi redoslijedi

• xABCDE (ATLS 11, 2025.) – isto načelo kao ⟨C⟩ABCDE.
• MARCH (vojna medicina, TCCC): Masivno krvarenje, dišni put (Airway), disanje (Respiration), Cirkulacija, Hipotermija i ozljeda glave.
• ITLS – procjena mjesta (Scene Size-up), početna procjena s općim dojmom i velikim krvarenjem, brzi trauma pregled ili ciljani pregled, odluka „load and go”.

Za djecu i starije vrijede ista načela uz posebnosti – vidi trauma kod djece i starijih.

Ukratko

• ⟨C⟩ prvo: katastrofalno vanjsko krvarenje zaustaviti prije dišnog puta – izravni pritisak, rano turniket.
• A–B: dišni put uz selektivno ograničenje pokreta kralježnice; tražiti tenzijski i otvoreni pneumotoraks, SpO₂ 94–98 %, normoventilacija.
• C: tražiti pet izvora krvarenja, zdjelični pojas, i.v./i.o. bez odgađanja prijevoza, sistolički tlak 80–90 mmHg (bez ozljede mozga), traneksamična kiselina 1 g unutar 3 sata.
• D–E: GCS, zjenice, glukoza, lateralizacija; izložiti i odmah utopliti.
• Load and go: kritičnog pacijenta prevesti brzo u traumatološki centar, na mjestu samo postupci koji spašavaju život, orijentir ≤ 10 minuta.
• Procjena mjesta i oprema: sigurnost, broj ozlijeđenih, mehanizam, METHANE; pacijentu ponijeti opremu za sve postupke koji spašavaju život.
• Brzi trauma pregled cijelog tijela (1–2 min) ili ciljani pregled kod izolirane ozljede; usporedno SAMPLE.
• Kontrolni pregled svakih 5 minuta kod kritičnog i 15 minuta kod stabilnog pacijenta te nakon svakog postupka i premještanja; sekundarni pregled tijekom prijevoza (DCAP-BTLS).
• Najava ATMIST.

Izvori

• American College of Surgeons: ATLS – Advanced Trauma Life Support, Student Course Manual, 11. izdanje. Chicago: ACS, 2025.
• American College of Surgeons: ATLS – Advanced Trauma Life Support, Student Course Manual, 10. izdanje. Chicago: ACS, 2018.
• Rossaint R, Afshari A, Bouillon B i sur.: The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Critical Care, 2023;27:80.
• Djärv T, Rogers J, Semeraro F i sur.: European Resuscitation Council Guidelines 2025: First Aid. Resuscitation, 2025;215:110752.
• Lott C, Karageorgos V, Abelairas-Gomez C i sur.: European Resuscitation Council Guidelines 2025: Special Circumstances in Resuscitation. Resuscitation, 2025;215:110753.
• National Institute for Health and Care Excellence: Major trauma: assessment and initial management (NG39). London: NICE, 2016.
• ITLS – International Trauma Life Support for Emergency Care Providers, 9. izdanje. ITLS/Pearson, 2020.
• Joint Royal Colleges Ambulance Liaison Committee: JRCALC Clinical Guidelines – Trauma Emergencies. Class Professional Publishing.
• O’Driscoll BR i sur.: BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax, 2017;72(Suppl 1):ii1–ii90.
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Izvanbolnička hitna medicinska služba – Priručnik za doktore medicine, poglavlje 5.1 Pregled pacijenta i osnovni postupak kod događaja vezanog za traumu. Zagreb, 2018.
• Ministarstvo zdravstva: Pravilnik o standardima i normativima … djelatnosti hitne medicine (NN 64/2024); HZHM: Standard medicinske opreme, medicinskih uređaja i pribora za obavljanje djelatnosti izvanbolničke hitne medicine (NN 12/2025).

Doze i postupke provjeriti prema važećim smjernicama, uputi o lijeku i lokalnom protokolu.