Ozljede zdjelice i zdjelični pojas

Nestabilni prijelom zdjeličnog prstena jedan je od izvora krvarenja koji se ne vide, a mogu iskrvariti pacijenta prije dolaska u bolnicu. Krvarenje se ne može zaustaviti pritiskom ni turniketom. Na terenu imamo jedno sredstvo koje djeluje – zdjelični pojas, postavljen rano i na pravo mjesto. Kod hemodinamski nestabilnih prijeloma zdjelice smrtnost je i danas oko 30 % (europska smjernica 2023).

Mehanizmi ozljede

Teške ozljede zdjelice nastaju pri velikoj energiji: prometne nesreće (vozači, motociklisti, pješaci), pad s visine i prignječenje. Kod starijih osoba s osteoporozom i običan pad može prelomiti zdjelicu, ali to su najčešće stabilni prijelomi pubičnih grana.

Prema smjeru sile (podjela Young–Burgess):

Postoje i kombinirani mehanizmi. Tip ozljede na terenu ne određujemo – on ne mijenja postupak.

Odakle krvari

• Venski pleksus u stražnjem dijelu zdjelice i prijelomne plohe kosti – izvor oko 80–85 % krvarenja (WSES 2017).
• Arterije (gornja glutealna, unutarnja pudendalna, iliolumbalna) – oko 10–20 %.

Kod ozljede tipa „otvorene knjige” volumen zdjelice raste pa krv slobodno ispunjava retroperitonealni prostor bez učinka tamponade. Pojas smanjuje volumen zdjelice, približava prijelomne plohe i pomaže stvaranju ugruška. Arterijsko krvarenje pojas ne zaustavlja (ACI NSW) – ono traži angioembolizaciju ili kirurško liječenje, zato je brz prijevoz u traumatološki centar dio liječenja.

Prepoznavanje

Prijelom zdjelice na terenu prepoznajemo prije svega prema mehanizmu ozljede. Klinički pregled je nepouzdan.

Sumnjati na ozljedu zdjelice kod:

• mehanizma velike energije i boli u zdjelici, preponama, kukovima ili donjem dijelu leđa,
• šoka bez drugog očitog izvora (prsni koš, trbuh, vanjsko krvarenje, duge kosti),
• pacijenta poremećene svijesti s odgovarajućim mehanizmom,
• skraćene ili rotirane noge bez prijeloma bedrene kosti, hematoma perineuma ili skrotuma, krvi na vanjskom otvoru uretre ili iz rodnice.

Pojas je postupak liječenja, a ne dijagnostička pretraga. Ne čeka se potvrda rendgenom ili CT-om.

Indikacije za zdjelični pojas

• Tupa ozljeda velike energije i znakovi šoka – krvarenje iz zdjelice se pretpostavlja dok se ne dokaže suprotno (NICE NG37).
• Tupa ozljeda velike energije i bol u zdjelici kod budnog pacijenta.
• Pacijent bez svijesti ili s distrakcijskom ozljedom kod kojeg se ozljeda zdjelice ne može isključiti.

Pojas se može izostaviti samo kod hemodinamski stabilnog, potpuno budnog pacijenta niskog rizika bez boli u zdjelici. Ako je moguće, pojas se postavlja prije izvlačenja iz vozila.

Oprez: kod trudnica i starijih osoba pojas postavljati pažljivo. Kod manje djece odrasli pojas je prevelik – koristi se plahta ili ručnik.

Položaj pojasa: veliki trohanteri, ne kriste

Pojas se postavlja u razini velikih trohantera bedrenih kostiju, a ne na kriste ilijačnih kostiju (u „struk”). Samo u toj razini kompresija zatvara zdjelični prsten.

Kako pronaći trohantere: na bočnoj strani natkoljenice, ispod kuka, opipljiva je koštana izbočina. Sredina pojasa mora biti na toj izbočini, a sprijeda pojas prelazi preko simfize.

Postavljanje korak po korak

Potrebne su dvije osobe. Ako postoji sumnja na ozljedu kralježnice, treća osoba drži glavu.

1. Priprema. Skinuti ili razrezati odjeću; pojas idealno ide na kožu ili na tanko donje rublje. Ako ostaje na odjeći – isprazniti džepove i skinuti remen (ključevi, mobitel i novčanik stvaraju točke pritiska).
2. Spajanje nogu. Noge ispružiti i približiti, stopala lagano rotirati prema unutra. Između koljena staviti podlogu.
3. Podvlačenje. Pojas podvući ispod koljena (prostor ispod koljena) i kliziti ga prema gore, uz lagano pomicanje lijevo-desno, do trohantera. Može se podvući i ispod udubine slabinskog dijela leđa pa spustiti prema dolje, ali tada je češće previsoko – položaj obavezno provjeriti. Bez okretanja pacijenta.
4. Centriranje i zatezanje. Sredinu pojasa namjestiti na velike trohantere. Zategnuti prema uputi proizvođača: dvije osobe vuku istodobno u suprotnim smjerovima do „klika” kopče ili zadanog mehanizma. Nakon klika napetost ne popuštati i ne dotezati dodatno.
5. Fiksacija i bilježenje. Noge povezati trakom ili zavojem iznad koljena i osmicom oko gležnjeva. Koljena lagano poduprijeti. Zabilježiti vrijeme postavljanja i predati ga timu u bolnici.

Nakon postavljanja provjeriti periferni puls i boju stopala te ponovno procijeniti položaj pojasa nakon svakog premještanja. Kritičnog pacijenta ponovno procjenjivati svakih 5 minuta (ITLS).

Improvizirani pojas – plahta

Koristi se kad pojasa nema ili ne odgovara veličini (djeca, vrlo pretili). Plahta se presavije uzduž na širinu od kriste do trohantera, podvuče ispod koljena i klizi do trohantera. Krajevi se prekriže sprijeda, čvrsto zategnu i učvrste stezaljkom, čvorom ili širokom trakom. Tvornički pojas bolje kontrolira krvarenje – plahta je zamjena, ne prvi izbor (NICE NG37).

Na što paziti dok je pojas postavljen

• Ne skidati na terenu. Popuštanje kompresije može izazvati naglo pogoršanje šoka. Pojas skida liječnik u bolnici nakon snimanja i dogovora s kirurgom.
• Pritisak na kožu. Kod dugotrajne primjene, osobito iznad trohantera i križne kosti, nastaju oštećenja i nekroza kože – opisane već nakon nekoliko sati. U bolnici se pojas uklanja što prije, najkasnije unutar 24 sata (NICE NG37). Kod dugog prijevoza provjeravati kožu na rubovima pojasa.
• Prikrivanje ozljede. Dobro postavljen pojas može „zatvoriti” prijelom na snimci – zato je predaja s vremenom postavljanja važna.

Liječenje šoka uz pojas

Pojas je samo dio zbrinjavanja. Uz njega vrijede načela liječenja hemoragijskog šoka:

• Permisivna hipotenzija do zaustavljanja krvarenja: ciljni sistolički tlak 80–90 mmHg (srednji arterijski tlak 50–60 mmHg) kod pacijenata bez ozljede mozga (europska smjernica 2023). Na terenu tekućinu titrirati do opipljivog središnjeg pulsa (karotidni ili femoralni) (NICE NG39). Kod teške ozljede mozga (GCS ≤ 8) ciljni srednji arterijski tlak je ≥ 80 mmHg. Kod starijih i kroničnih hipertoničara permisivnu hipotenziju primjenjivati oprezno.
• Traneksamična kiselina što prije, unutar 3 sata od ozljede: 1 g i.v. kroz 10 minuta, zatim 1 g kroz 8 sati u bolnici. Nakon 3 sata ne daje se (europska smjernica 2023). Traneksamična kiselina je na popisu obaveznih lijekova tima s liječnikom (NN 64/2024, čl. 15.).
• Analgezija prema protokolu – bol pojačava stresni odgovor, a i postavljanje pojasa je bolno.
• Rano obavijestiti bolnicu. Pacijent s mogućom ozljedom zdjelice i hipotenzijom je kritičan – „load and go”: na mjestu događaja samo postupci koji spašavaju život, ostalo tijekom prijevoza.

Premještanje pacijenta

• Log-roll izbjegavati. Okretanje na bok pomiče prijelomne ulomke i može razoriti ugrušak. Pacijent s ozljedom zdjelice ne okreće se rutinski radi stavljanja na dasku ili skidanja s nje (FPHC 2013).
• Za podizanje s tla koristiti rasklopna (scoop) nosila. Ako je naginjanje neizbježno, ograničiti ga na najmanji mogući kut.
• Za prijevoz pacijenta prebaciti rasklopnim nosilima u vakuum madrac – pri izboru između duge daske i vakuum madraca prednost ima vakuum madrac.
• Pojas postaviti prije premještanja, ako je moguće; nakon svakog premještanja provjeriti je li ostao na trohanterima.

Za mehanizme i procjenu ozlijeđenog vidi i mehanizme nastanka ozljeda, primarni pregled ozlijeđenog i ozljede trbuha.

Ukratko

• Ozljedu zdjelice prepoznajemo prema mehanizmu, boli i šoku bez drugog izvora; zdjelicu ne proljuljavati, pregled nikad ne ponavljati.
• Pojas je liječenje: postaviti ga bez čekanja potvrde, po mogućnosti prije izvlačenja i premještanja.
• Položaj: u razini velikih trohantera, ne na kristama – previsok pojas najčešća je pogreška.
• Isprazniti džepove, noge spojiti iznad koljena i oko gležnjeva, zategnuti prema proizvođaču, zabilježiti vrijeme.
• Pojas se na terenu ne skida; u bolnici ga treba ukloniti unutar 24 sata zbog pritiska na kožu.
• Uz pojas: permisivna hipotenzija (sistolički tlak 80–90 mmHg bez ozljede mozga) i traneksamična kiselina 1 g i.v. unutar 3 sata.
• Premještati rasklopnim nosilima i vakuum madracem, izbjegavati log-roll.

Izvori

• Rossaint R, Afshari A, Bouillon B i sur.: The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Critical Care, 2023;27:80.
• National Institute for Health and Care Excellence: Major trauma: assessment and initial management (NG39). NICE, 2016., ažurirano 2025.
• National Institute for Health and Care Excellence: Fractures (complex): assessment and management (NG37). NICE, 2016.
• Scott I, Porter K, Laird C, Greaves I, Bloch M: The prehospital management of pelvic fractures: initial consensus statement (Faculty of Pre-Hospital Care). Emergency Medicine Journal, 2013;30:1070–1072.
• Coccolini F, Stahel PF, Montori G i sur.: Pelvic trauma: WSES classification and guidelines. World Journal of Emergency Surgery, 2017;12:5.
• Bonner TJ, Eardley WGP, Newell N i sur.: Accurate placement of a pelvic binder improves reduction of unstable fractures of the pelvic ring. Journal of Bone and Joint Surgery (British Volume), 2011;93-B:1524–1528.
• ITLS – International Trauma Life Support for Emergency Care Providers, 9. izdanje. ITLS/Pearson, 2020.
• Khaliq F, Rodham P: EMS Pelvic Binders. StatPearls Publishing, 2024.
• Ambulance Victoria: Application of Pelvic Splint, Clinical Work Instruction CWI/OPS/177, 2019.
• Agency for Clinical Innovation NSW: ECAT – Pelvic binder. NSW Health.
• SAM Medical: SAM Pelvic Sling II – upute za uporabu, 2023.
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Standard medicinske opreme, medicinskih uređaja i pribora za obavljanje djelatnosti izvanbolničke hitne medicine. Narodne novine 12/2025.
• Ministarstvo zdravstva: Pravilnik o standardima i normativima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme za obavljanje djelatnosti hitne medicine i djelatnosti sanitetskog prijevoza, čl. 15. Narodne novine 64/2024.
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Izvanbolnička hitna medicinska služba – Priručnik za doktore medicine, poglavlje 5.5 Trauma zdjelice. Zagreb, 2018.

Doze i postupke provjeriti prema važećim smjernicama, uputi o lijeku, uputi proizvođača pojasa i lokalnom protokolu.