Zaustavljanje vanjskog krvarenja i turniket

Nekontrolirano vanjsko krvarenje jedan je od najčešćih uzroka smrti u traumi koji se može spriječiti. Ozlijeđeni može iskrvariti za nekoliko minuta – prije dolaska tima, a često i prije nego što se dovrši pregled dišnog puta. Zato se po život opasno vanjsko krvarenje zbrinjava odmah, čim se uoči: u ITLS primarnom pregledu ono je dio općeg dojma, a u pristupu cABCDE (engl. catastrophic haemorrhage) dolazi ispred dišnog puta.

Smjernice ERC 2025 propisuju postupni pristup: čvrsti izravni pritisak, zatim hemostatski zavoj i/ili turniket.

Prepoznavanje po život opasnog krvarenja

Krvarenje je po život opasno ako postoji bilo što od sljedećeg:

• krv šiklja ili neprestano teče iz rane,
• krv se skuplja u lokvu na podu,
• odjeća ili zavoj su natopljeni krvlju,
• amputacija ili djelomična amputacija dijela ekstremiteta,
• ozlijeđeni koji krvari postaje smeten ili gubi svijest, ili ima znakove šoka.

Brzo pregledati ozlijeđenog od glave do pete, uključujući leđa, pazuhe i prepone. Hipotenzija je kasni znak – ne čekati pad tlaka. Koristiti rukavice i zaštitu očiju.

Izravni pritisak

Izravni ručni pritisak prvi je i najvažniji postupak za svako krvarenje.

1. Otkriti ranu i pronaći mjesto krvarenja.
2. Pritisnuti čvrsto, izravno na mjesto krvarenja – dlanom ili prstima preko gaze, komprese ili bilo kojeg čistog materijala.
3. Pritisak održavati neprekidno, bez povremenog podizanja ruke radi provjere, dok krvarenje nije pod kontrolom ili do primjene turniketa ili hemostatske gaze.
4. Ako gaza prokrvari, dodati novu preko nje i nastaviti pritiskati.
5. Kad je krvarenje pod kontrolom, postaviti kompresivni zavoj.

Smjernice ne propisuju fiksno trajanje izravnog pritiska običnom gazom – pritisak traje dok se krvarenje ne kontrolira ili dok bolesnika ne preuzme tim.

Hemostatska gaza i tamponada rane

Hemostatski zavoj sadrži tvar koja ubrzava stvaranje ugruška. ILCOR i ERC 2025 preporučuju hemostatski zavoj uz izravni pritisak umjesto samog pritiska kod teškog krvarenja. Nijedna vrsta hemostatske gaze nije se pokazala boljom od druge.

Tamponada rane koristi se kod dubokih rana u koje se gaza može ugurati – osobito na natkoljenici, stražnjici, preponi, pazuhu i vratu:

1. Gazu ugurati izravno na mjesto krvarenja i puniti ranu dok nije potpuno ispunjena, bez prekida pritiska.
2. Nakon punjenja pritiskati čvrsto objema rukama najmanje 3 minute (TCCC 2024; zajednički stav ACS-COT, ACEP i NAEMSP 2023), a kod obične gaze dok krvarenje nije pod kontrolom.
3. Ne vaditi gazu radi provjere. Preko rane postaviti kompresivni zavoj.

Ako hemostatske gaze nema, ranu tamponirati običnom gazom ili čistim materijalom – važan je pritisak na izvor krvarenja.

U hrvatskom HMS-u hemostatska gaza nije na popisu obavezne opreme (NN 12/2025); koristi se prema dostupnosti i lokalnom protokolu. Standard propisuje komprese, gaze, zavoje i trokutaste marame.

Turniket

Indikacije

• Po život opasno krvarenje iz ekstremiteta koje se ne zaustavlja izravnim pritiskom.
• Amputacija ili djelomična amputacija ekstremiteta.
• Krvarenje iz ekstremiteta kad se izravni pritisak ne može učinkovito održavati – npr. nesigurno mjesto događaja (TCCC: turniket već u fazi pod vatrom).

ERC 2025: turniket postaviti što prije kad je indiciran. Turniket ne čeka da se iscrpe svi drugi postupci – kod masivnog krvarenja iz ekstremiteta to je prvi izbor.

Postavljanje

1. Mjesto: 5–7 cm iznad rane (ERC 2025), izravno na kožu kad god je moguće, nikad preko zgloba – ako bi pao na zglob, postaviti ga iznad zgloba.
2. „Visoko i tijesno” (što proksimalnije na ekstremitetu, preko odjeće) samo kad se rana ne može brzo pronaći ili je mjesto opasno (TCCC, faza pod vatrom). Čim uvjeti dopuste, procijeniti ranu i, ako je potrebno, postaviti novi turniket 5–7 cm iznad rane.
3. Traku zategnuti rukom koliko se može prije okretanja vitla.
4. Okretati vitlo dok krvarenje ne prestane. Kod ozljede bez amputacije provjeriti puls distalno – cilj je prestanak krvarenja i nestanak distalnog pulsa (ACS-COT/ACEP/NAEMSP 2023; TCCC 2024). Ako krvarenje traje ili se puls i dalje pipa, turniket zategnuti jače.
5. Učvrstiti vitlo kopčom i provući slobodni kraj.
6. Zabilježiti vrijeme postavljanja na turniket (i u dokumentaciju). Mjesto turniketa mora ostati vidljivo (TCCC).

Drugi turniket

Ako krvarenje nastavi unatoč potpuno zategnutom turniketu, postaviti drugi turniket proksimalno, odmah iznad prvoga (ERC 2025; ACS-COT, ACEP i NAEMSP 2023). TCCC 2024 navodi drugi turniket „side-by-side”, uz prvi.

Bol

Pravilno zategnut turniket jako boli. Bol je očekivana i nije razlog za popuštanje. Analgezija se daje prema protokolu, a nikad popuštanjem turniketa.

Ne popuštati na terenu

Pretvaranje turniketa u tamponadu ili kompresivni zavoj predviđeno je samo za vrlo dug transport do kirurga – u TCCC-u i stavu ACS-COT/ACEP/NAEMSP kad je put do kirurgije dulji od 2 sata, bolesnik nije u šoku, nema amputacije, ranu je moguće stalno nadzirati, a turniket je postavljen manje od 6 sati.

Vrijeme do kirurgije

Europska smjernica 2023 preporučuje da vrijeme od ozljede do kontrole krvarenja bude što kraće i da se teško ozlijeđeni prevozi izravno u odgovarajući traumatološki centar. Predugo ili nepravilno postavljen turniket može uzrokovati oštećenje živaca i ishemiju ekstremiteta. Turniket je most do kirurga – kratko zadržavanje na mjestu i rana najava bolnici.

Kod krvarenja i znakova šoka u obzir dolazi i traneksamična kiselina (europska smjernica 2023: 1 g kroz 10 min unutar 3 sata od ozljede, po mogućnosti već na putu do bolnice; nalazi se na popisu NN 64/2024) – vidi članak hemoragijski šok.

Improvizirani turniket

ILCOR i ERC 2025 preporučuju tvornički turniket – lakše se postavlja i učinkovitiji je. Zajednički stav ACS-COT, ACEP i NAEMSP (2023) ne preporučuje improvizirani turniket (marama, remen) u izvanbolničkom radu zbog neučinkovitosti; postavljeni improvizirani turniket što prije zamijeniti tvorničkim. Laik bez tvorničkog turniketa nastavlja čvrsto pritiskati ranu i tamponirati je.

U hrvatskom HMS-u standard NN 12/2025 propisuje jednu „povesku za zaustavljanje krvarenja” po vozilu Tima 1 i Tima 2. Dodatni turniketi (za drugi turniket ili više ozlijeđenih) prema lokalnom protokolu.

Djeca

ILCOR preporučuje tvornički turniket s vitlom i kod djece. Kod dojenčadi i male djece čiji je ekstremitet premalen za turniket koristi se izravni pritisak, sa ili bez hemostatske gaze.

Junkcijska krvarenja: prepona, pazuh, vrat

Prijelazna (junkcijska) područja – prepona, pazuh, rame i vrat – ne mogu se podvezati turniketom.

• Tamponada hemostatskom (ili običnom) gazom i čvrst izravni pritisak (TCCC 2024: hemostatska gaza uz pritisak kad junkcijski turniket nije dostupan).
• Junkcijski turniket koristi se u vojnoj medicini (TCCC) za preponu i pazuh. Zajednički stav ACS-COT/ACEP/NAEMSP (2023) navodi da nema dovoljno civilnih podataka za rutinsku uporabu; u standardu NN 12/2025 nije naveden.

Rane na vratu

• Rana na vratu tamponira se, po mogućnosti hemostatskom gazom, uz izravni pritisak (FPHC 2026).
• Nakon kontrole krvarenja zavoj se ne skida do bolnice.
• Ovratnik se izbjegava jer otežava pristup i nadzor rane (FPHC 2026).
• Paziti na dišni put i hematom koji raste; kod moguće ozljede dišnog puta ventilacija pozitivnim tlakom može pogoršati potkožni emfizem.

Odlučivanje: pritisak → hemostatska gaza → turniket

Za laike – prva pomoć

Prema smjernicama ERC 2025 i programu Stop the Bleed (American College of Surgeons) tri su koraka:

1. Pozovite pomoć – nazovite 194 ili 112, ili neka to učini netko drugi. Pazite na vlastitu sigurnost.
2. Pronađite mjesto krvarenja.
3. Pritisnite – čvrsto, objema rukama, izravno na ranu, preko gaze ili čiste tkanine. Duboku ranu napunite gazom ili tkaninom i pritiskajte dok ne stigne hitna služba.

Ako krvarenje iz ruke ili noge ne prestaje unatoč pritisku, a imate turniket: stavite ga 5–7 cm iznad rane, ne preko zgloba, zategnite dok krvarenje ne prestane, zapišite vrijeme i ne skidajte ga. Bol je normalna. Ako jedan nije dovoljan, stavite drugi iznad prvoga.

Povezani članci: primarni pregled ozlijeđenog, hipovolemijski šok, prijelomi ekstremiteta, ozljede od eksplozija.

Ukratko

• Po život opasno vanjsko krvarenje zbrinjava se odmah, prije dišnog puta.
• Prvi korak je čvrst, neprekidan izravni pritisak; elevacija i točke pritiska se ne preporučuju.
• Duboke rane i junkcijska područja: tamponada, najbolje hemostatskom gazom, uz pritisak najmanje 3 minute.
• Turniket što prije kod masivnog krvarenja ili amputacije ekstremiteta: 5–7 cm iznad rane, ne preko zgloba, zategnuti dok krvarenje i distalni puls ne nestanu.
• Ako ne djeluje – drugi turniket iznad prvoga; zabilježiti vrijeme; na terenu ne popuštati.
• Turniket je most do kirurga: kratko zadržavanje na mjestu, izravno u traumatološki centar.

Izvori

• Djärv T, Rogers J, Semeraro F i sur.: European Resuscitation Council Guidelines 2025: First Aid. Resuscitation, 2025;215:110752.
• Djärv T, Douma MJ, Carlson JN i sur.: 2025 International Liaison Committee on Resuscitation Consensus on Science with Treatment Recommendations: First Aid. Resuscitation, 2025;215(Suppl 2):110815.
• ILCOR First Aid Task Force: Control of severe, life-threatening external bleeding in the out-of-hospital setting – tourniquets; hemostatic dressings; pressure dressings, devices or proximal pressure (CoSTR). ILCOR, 2019. Pediatric tourniquet types (CoSTR). ILCOR, 2021.
• Zideman DA i sur.: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015, Section 9: First aid. Resuscitation, 2015;95:278–287.
• Rossaint R, Afshari A, Bouillon B i sur.: The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Critical Care, 2023;27:80.
• Deaton T, Drew B, Montgomery H, Butler F: Tactical Combat Casualty Care (TCCC) Guidelines (CoTCCC, 25. 1. 2024.). Journal of Special Operations Medicine, 2024.
• Berry C, Gallagher JM, Goodloe JM i sur.: Prehospital Hemorrhage Control and Treatment by Clinicians: A Joint Position Statement (ACS-COT, ACEP, NAEMSP). Prehospital Emergency Care, 2023;27(5):544–551.
• American College of Surgeons: Save a Life – What Everyone Should Know to Stop Bleeding After an Injury (Stop the Bleed). ACS, 2017.
• Kinder F, Tucker H, Gavrilovski M i sur.: Pre-hospital Management of Penetrating Neck Injuries. Faculty of Pre-Hospital Care, RCSEd, 2026.
• ITLS – International Trauma Life Support for Emergency Care Providers, 9. izdanje. ITLS/Pearson, 2020.
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Standard medicinske opreme, medicinskih uređaja i pribora za obavljanje djelatnosti izvanbolničke hitne medicine. Narodne novine 12/2025.
• Ministarstvo zdravstva: Pravilnik o standardima i normativima … djelatnosti hitne medicine, čl. 15. Narodne novine 64/2024.

Postupke provjeriti prema važećim smjernicama i lokalnom protokolu. U hitnom slučaju nazovite 194 ili 112.