Hemoragijski šok u traumi – izvanbolničko liječenje

Krvarenje je najčešći uzrok smrti nakon teške ozljede koji se može spriječiti. Hemoragijski šok poseban je oblik hipovolemijskog šoka (opći pregled u članku Hipovolemijski šok) jer uz gubitak volumena brzo nastaje i koagulopatija uzrokovana traumom. Zato liječenje na terenu ne znači „vratiti tlak na normalu”, nego zaustaviti krvarenje koje se može zaustaviti, održati najmanju dostatnu perfuziju, rano dati traneksamičnu kiselinu i pacijenta što prije dovesti do kirurške kontrole krvarenja.

Prepoznavanje

Klinički znakovi

Rani znakovi su često suptilni: tahikardija, blijeda, hladna i vlažna koža, produljeno kapilarno punjenje, ubrzano disanje, nemir ili tjeskoba. Pad sistoličkog tlaka kasni – kod mlađih ozlijeđenih javlja se tek nakon velikog gubitka krvi. Zbunjenost, pospanost i nepalpabilan radijalni puls znakovi su uznapredovalog šoka.

Izvori velikog krvarenja koje treba tražiti: vanjsko krvarenje, prsni koš, trbuh, zdjelica i duge kosti (natkoljenica). Kod izolirane ozljede glave hipotenzija rijetko potječe od same ozljede glave – treba tražiti drugi izvor.

Šok indeks

Šok indeks = puls / sistolički tlak. Kod zdravih odraslih je 0,5–0,7. Europska smjernica (2023) preporučuje šok indeks i/ili tlak pulsa za procjenu težine hipovolemijskog šoka i potrebe za transfuzijom (europska smjernica 2023). Šok indeks ≥ 1 povezan je s većom potrebom za masivnom transfuzijom.

Primjer: puls 120/min, tlak 110/70 mmHg – šok indeks 1,1, iako je tlak još „normalan”.

ATLS razredi i njihova ograničenja

Podjela je samo gruba procjena. Starije osobe, pacijenti na beta-blokatorima, sportaši i trudnice ne moraju razviti tahikardiju, a kod starijih s kroničnom hipertenzijom „normalan” tlak može već biti hipotenzija. Odluke se donose prema trendu i cjelokupnoj slici, ne prema jednoj vrijednosti.

Laktat i manjak baza

Ako je dostupno mjerenje uz pacijenta, laktat je osjetljiv pokazatelj hipoperfuzije i težine krvarenja; ako ga nema, zamjena je manjak baza iz plinske analize. Normalan nalaz ne isključuje krvarenje, a mjerenje ne smije odgađati prijevoz. Pad EtCO₂ uz nepromijenjenu ventilaciju također upućuje na pad minutnog volumena (vidi kapnografija).

Prvo kontrola krvarenja

U primarnom pregledu ozlijeđenog veliko vanjsko krvarenje zbrinjava se prije dišnog puta (pristup xABCDE / „krvarenje prvo”, ATLS 11. izdanje; vidi primarni pregled ozlijeđenog).

• Vanjsko krvarenje: izravni pritisak i kompresivni zavoj; kod krvarenja s ekstremiteta koje ugrožava život, a ne prestaje pritiskom – turniket; kod rana na prijelazu trupa i ekstremiteta – tamponada rane i hemostatski zavoj. Detaljno u članku Zaustavljanje vanjskog krvarenja.
• Zdjelica: kod sumnje na prijelom zdjelice nakon visokoenergetske tupe ozljede postaviti zdjelični pojas (tvornički; improvizirani samo ako tvornički ne odgovara; NICE NG39). Zdjelicu ne pregledavati opetovano. Više u članku Ozljede zdjelice.
• Prijelom natkoljenice: imobilizirati – kod sumnje na prijelom iznad koljena trakcijska udlaga ili druga noga kao udlaga (NICE NG37). Poravnanje i imobilizacija smanjuju bol i krvarenje (vidi prijelomi ekstremiteta).
• Unutarnje krvarenje (prsni koš, trbuh, retroperitonej) na terenu se ne može zaustaviti – jedino rješenje je brzi prijevoz do kirurga.

Permisivna hipotenzija

Cilj nije normalan tlak, nego tlak dovoljan za perfuziju vitalnih organa, a dovoljno nizak da ne pogoršava krvarenje (ispiranje ugruška, razrjeđenje faktora zgrušavanja, hlađenje).

Kod politraume s ozljedom glave i krvarenjem prednost ima perfuzija mozga – vidi ozljeda glave.

Tekućina

• Restriktivno. Europska smjernica preporučuje restriktivnu nadoknadu volumena do zaustavljanja krvarenja, a tekućinu započeti kod hipotenzivnog krvarećeg pacijenta.
• Izotonični kristaloid: balansirana otopina ili 0,9 % NaCl. Ako se koristi 0,9 % NaCl, smjernica ga ograničava na najviše 1–1,5 l (hiperkloremijska acidoza).
• Mali bolusi: praktično 250 ml, uz ponovnu procjenu (puls, svijest, radijalni puls) nakon svakog bolusa. Bolus od 250 ml nije broj iz europske smjernice, nego iz NICE TA74 i dosadašnje izvanbolničke prakse.
• Hipotonične otopine (npr. Ringerov laktat) izbjegavati kod teške ozljede glave.
• Koloide ograničiti zbog štetnog učinka na zgrušavanje – to uključuje hidroksietil škrob (HES) i želatinu.
• Venski put ne smije odgađati prijevoz; ako nije moguć, intraosealni (i.o.) put. Tekućinu po mogućnosti zagrijati.

Traneksamična kiselina

Traneksamična kiselina (TXA) koči fibrinolizu i smanjuje smrtnost od krvarenja.

• CRASH-2 (20 211 pacijenata): smrtnost 14,5 % prema 16,0 % (RR 0,91). Naknadna analiza: najveća korist unutar 1 h, korist i u 1–3 h, a nakon 3 h veća smrtnost od krvarenja (RR 1,44).
• PATCH-Trauma (2023., TXA na terenu, 1310 pacijenata): primarni ishod – preživljenje s dobrim funkcionalnim oporavkom nakon 6 mjeseci – nije poboljšan (oko 54 % u obje skupine). Smrtnost nakon 24 h (9,7 % prema 14,1 %) i 28 dana (17,3 % prema 21,8 %) bila je manja u skupini s TXA, ali su to sekundarni ishodi. Učestalost tromboembolijskih događaja nije bila veća.
• Brzi bolus može izazvati hipotenziju – davati kroz 10 minuta.
• ATLS 11. izdanje kod ozljede mozga navodi i mogućnost jednokratnog bolusa od 2 g; europska smjernica zadržava režim 1 g + 1 g.

Traneksamična kiselina je na popisu obaveznih lijekova tima hitne medicinske službe s doktorom medicine (NN 64/2024, čl. 15.).

Vazopresori

Ako restriktivna nadoknada tekućine ne postiže ciljni tlak, europska smjernica preporučuje noradrenalin uz tekućinu – ne umjesto nadoknade volumena i ne umjesto kontrole krvarenja (EU 2023). Na terenu to dolazi u obzir samo kod hipotenzije koja ugrožava život unatoč tekućini. Noradrenalin u hrvatskom HMS-u nije na popisu obaveznih lijekova (NN 64/2024) – primjena prema dostupnosti i lokalnom protokolu.

Smrtonosni trijas i dijamant

Klasični smrtonosni trijas – hipotermija, acidoza i koagulopatija – međusobno se pojačava. Danas se dodaje i hipokalcemija („smrtonosni dijamant”): niski ionizirani kalcij pogoršava zgrušavanje i kontraktilnost srca, a citrat iz krvnih pripravaka dodatno ga snižava.

• Hipotermija: rano spriječiti gubitak topline – skinuti mokru odjeću, izotermna folija i deka, grijano vozilo, zagrijane otopine. Cilj u bolnici je normotermija (36–37 °C).
• Acidoza: liječi se perfuzijom (kontrola krvarenja, kisik, primjerena ventilacija), ne bikarbonatom. Ne hiperventilirati.
• Koagulopatija: TXA, izbjegavati veliki volumen kristaloida i koloide.
• Kalcij: europska smjernica preporučuje praćenje ioniziranog kalcija i održavanje u normalnom rasponu tijekom masivne transfuzije. To je u pravilu bolnički postupak; kalcijevi pripravci nisu na popisu obaveznih lijekova HMS-a (NN 64/2024).

Krv i plazma na terenu

U nekim europskim službama (npr. helikopterske službe u Ujedinjenom Kraljevstvu) na terenu se daju eritrociti i plazma. RePHILL (2022., 432 pacijenta) nije pokazao korist eritrocita i liofilizirane plazme u odnosu na 0,9 % NaCl za složeni ishod smrtnosti ili neuspješnog pada laktata (64 % prema 65 %). PROCOAG (2023.) ispitivao je koncentrat protrombinskog kompleksa u bolnici, rano nakon prijema: nije smanjio potrošnju krvi, a tromboembolijskih događaja bilo je više. Europska smjernica ne daje jasnu preporuku za ili protiv krvnih pripravaka na terenu.

U hrvatskom HMS-u krv i plazma nisu dio izvanbolničke opreme (NN 64/2024) – zato su kontrola krvarenja, TXA i brz prijevoz još važniji.

Brzi prijevoz u traumatološki centar

• Teško ozlijeđenog pacijenta prevesti izravno u odgovarajući traumatološki centar; vrijeme od ozljede do kontrole krvarenja mora biti što kraće (europska smjernica, NICE).
• Prema ITLS-u, prepoznavanjem stanja za „load and go” (odmah ukrcati i krenuti) izbjegava se gubitak vremena na mjestu događaja. Hemoragijski šok i sumnja na nekontrolirano unutarnje krvarenje takva su stanja.
• Na mjestu događaja raditi samo ono što spašava život (krvarenje, dišni put, tenzijski pneumotoraks, zdjelični pojas); venski put, TXA i tekućina – u vozilu tijekom vožnje.
• Rano obavijestiti bolnicu: mehanizam, procijenjeni izvor krvarenja, vitalni znakovi, šok indeks, vrijeme ozljede i vrijeme davanja TXA.
• Kritičnog pacijenta ponovno procjenjivati svakih 5 minuta i nakon svake intervencije ili premještanja (ITLS).

Kod srčanog zastoja zbog krvarenja vidi traumatski srčani zastoj; za djecu i starije trauma kod djece i starijih.

Ukratko

• Hipotenzija je kasni znak; koristiti šok indeks (≥ 1 je upozorenje), trend vitalnih znakova i, ako je dostupno, laktat.
• Krvarenje prvo: pritisak, turniket, hemostatski zavoj, zdjelični pojas, imobilizacija prijeloma natkoljenice.
• Permisivna hipotenzija: sistolički 80–90 mmHg (MAP 50–60) do kontrole krvarenja – ne kod ozljede mozga (MAP ≥ 80 mmHg) i oprezno kod starijih.
• Tekućina restriktivno, kristaloid u malim bolusima (250 ml) uz ponovnu procjenu; bez koloida (HES).
• TXA 1 g i.v. kroz 10 min unutar 3 h od ozljede (najbolje unutar 1 h), zatim 1 g kroz 8 h; ne nakon 3 h.
• Spriječiti hipotermiju, misliti na acidozu, koagulopatiju i kalcij.
• Load and go – brzi prijevoz u traumatološki centar uz ranu najavu.

Izvori

• Rossaint R, Afshari A, Bouillon B i sur.: The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Critical Care, 2023;27:80. DOI: 10.1186/s13054-023-04327-7
• CRASH-2 trial collaborators: Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet, 2010;376:23–32. DOI: 10.1016/S0140-6736(10)60835-5
• CRASH-2 collaborators: The importance of early treatment with tranexamic acid in bleeding trauma patients: an exploratory analysis of the CRASH-2 randomised controlled trial. Lancet, 2011;377:1096–1101. DOI: 10.1016/S0140-6736(11)60278-X
• PATCH-Trauma Investigators and the ANZICS Clinical Trials Group: Prehospital Tranexamic Acid for Severe Trauma. New England Journal of Medicine, 2023;389:127–136. DOI: 10.1056/NEJMoa2215457
• Crombie N i sur.: Resuscitation with blood products in patients with trauma-related haemorrhagic shock receiving prehospital care (RePHILL): a multicentre, open-label, randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Haematology, 2022. DOI: 10.1016/S2352-3026(22)00040-0
• Bouzat P i sur.: Efficacy and Safety of Early Administration of 4-Factor Prothrombin Complex Concentrate in Patients With Trauma at Risk of Massive Transfusion: The PROCOAG Randomized Clinical Trial. JAMA, 2023;329:1367–1375. DOI: 10.1001/jama.2023.4080
• American College of Surgeons: Advanced Trauma Life Support (ATLS), 11. izdanje. Chicago, 2025. facs.org
• ITLS – International Trauma Life Support for Emergency Care Providers, 9. izdanje. ITLS/Pearson, 2020. itrauma.org
• Lott C i sur.: European Resuscitation Council Guidelines 2025 – Special Circumstances in Resuscitation. Resuscitation, 2025;215:110753. DOI: 10.1016/j.resuscitation.2025.110753
• National Institute for Health and Care Excellence: Major trauma: assessment and initial management (NG39). London, 2016. nice.org.uk/guidance/ng39
• National Institute for Health and Care Excellence: Fractures (complex): assessment and management (NG37). London, 2016. nice.org.uk/guidance/ng37
• National Institute for Health and Care Excellence: Pre-hospital initiation of fluid replacement therapy in trauma (TA74). London, 2004. nice.org.uk/guidance/ta74
• Carney N i sur.: Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Brain Trauma Foundation. Neurosurgery, 2017;80:6–15. PubMed 27654000
• Ditzel RM Jr i sur.: A review of transfusion- and trauma-induced hypocalcemia: is it time to change the lethal triad to the lethal diamond? Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 2020;88:434–439. PubMed 31876689
• Ministarstvo zdravstva RH: Pravilnik o standardima i normativima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme za obavljanje djelatnosti hitne medicine i djelatnosti sanitetskog prijevoza. Narodne novine 64/2024.

Doze i postupke provjeriti prema važećim smjernicama, uputi o lijeku i lokalnom protokolu.