Neurogeni šok – prepoznavanje i zbrinjavanje na terenu

Neurogeni šok je oblik distributivnog šoka koji nastaje kad ozljeda kralježnične moždine prekine simpatičku inervaciju krvnih žila i srca. Rijedak je, ali važan iz dva razloga: može ozbiljno pogoršati sekundarnu ozljedu moždine, a zamjena s krvarenjem može biti smrtonosna. Ovaj članak nadopunjuje Ozljeda kralježnice, gdje su opisani kriteriji i tehnika ograničenja pokreta kralježnice, i Hemoragijski šok. Opći pregled vrsta šoka nalazi se u članku Šok.

Što se događa

Simpatička vlakna izlaze iz torakalnog i gornjeg lumbalnog dijela moždine. Kod ozljede vratne ili gornje torakalne moždine, osobito iznad razine T6, gubi se simpatički tonus ispod razine ozljede, a parasimpatički (vagusni) utjecaj na srce ostaje očuvan. Posljedice su:

• vazodilatacija i nakupljanje krvi u venama – pada venski priljev i krvni tlak,
• bradikardija ili izostanak očekivane tahikardije,
• gubitak sposobnosti stezanja žila i drhtanja ispod razine ozljede – tijelo ne može održati temperaturu.

U britanskom registru traume TARN (Guly i sur., 2008.; 490 pacijenata s izoliranom ozljedom moždine) klasična slika neurogenog šoka (sistolički tlak < 100 mmHg i puls < 80/min) nađena je kod 19,3 % ozljeda vratne, 7 % torakalne i 3 % lumbalne moždine. Hipotenzija i bradikardija mogu trajati danima, a u pojedinih pacijenata i do 4–5 tjedana.

Neurogeni šok nije spinalni šok

Ta se dva pojma često miješaju, a opisuju različite stvari.

Pacijent može imati oba stanja istodobno, ali spinalni šok sam po sebi ne objašnjava hipotenziju.

Prepoznavanje

Tipični nalaz kod ozljede vratne ili gornje torakalne moždine:

• hipotenzija uz bradikardiju ili normalan puls – „premalo brz puls za ovako nizak tlak”,
• topla, ružičasta, suha koža ispod razine ozljede, dobro kapilarno punjenje,
• trbušno (dijafragmalno) disanje – prsni koš se slabo širi, trbuh se izbočuje pri udisaju,
• prijapizam kod muškarca bez svijesti,
• mlohavi udovi bez refleksa, gubitak osjeta s jasnom granicom,
• pacijent često izgleda bolje nego što jest.

Kod pacijenta bez svijesti ozljedu moždine nije moguće isključiti. Upravo su hipotenzija s bradikardijom, topla periferija, trbušno disanje i prijapizam znakovi koji na nju upućuju.

Usporedba s hemoragijskim šokom

Zbrinjavanje na terenu

Primarni pregled i kralježnica

Pristup je isti kao kod svakog teško ozlijeđenog – primarni pregled ozlijeđenog po načelu „krvarenje prvo” (xABCDE). Ručna stabilizacija glave i vrata od prvog kontakta, a ograničenje pokreta kralježnice prema kriterijima opisanima u članku Ozljeda kralježnice; tehnika postavljanja ovratnika opisana je u članku Imobilizacija vratne kralježnice. Stabilizacija kralježnice ne smije odgoditi spasonosni postupak.

Dišni put i disanje

Ošit inerviraju segmenti C3–C5. Kod visoke vratne ozljede moguća je apneja; kod nešto niže ozljede pacijent diše samo ošitom i brzo se umara. U jednoj seriji (navedenoj u smjernici AANS/CNS 2013.) 70 % pacijenata s potpunom lezijom razvilo je teško respiracijsko zatajenje, a ono može nastupiti i kasnije, prosječno nekoliko dana nakon ozljede.

• Dati kisik, ciljni SpO₂ 94–98 %; hipoksija pogoršava i ozljedu moždine i bradikardiju.
• Pratiti frekvenciju disanja, SpO₂ i kapnografiju; rastući EtCO₂ i plitko disanje upozoravaju na iscrpljivanje.
• Kod nedostatnog disanja asistirati ventilaciju; napredno zbrinjavanje dišnog puta uz ručnu stabilizaciju u liniji (vidi intubacija u brzom slijedu).

Tekućina

Kod sumnje na ozljedu moždine permisivna hipotenzija se ne primjenjuje – europska smjernica (2023.) navodi da je restriktivna nadoknada volumena kontraindicirana kod ozljede mozga i kralježnične moždine, jer je za oksigenaciju ozlijeđenog središnjeg živčanog sustava nužan dostatan perfuzijski tlak.

• Prvi korak je izotonični kristaloid (balansirana otopina ili 0,9 % NaCl) u malim bolusima uz ponovnu procjenu.
• Neurogeni šok je posljedica vazodilatacije, ne gubitka volumena – sama tekućina često ne podiže tlak. Prekomjerna nadoknada nosi rizik komplikacija, osobito kod pacijenta koji diše samo ošitom.
• Ako tlak ne raste unatoč tekućini, ponovno tražiti krvarenje.

Bradikardija

Simptomatsku bradikardiju liječiti prema algoritmu ERC-a za bradikardiju (ERC 2025):

1. Najprije ispraviti hipoksiju.
2. Uz znakove ugroženosti (šok, sinkopa, ishemija miokarda, teško zatajenje srca): atropin 500 µg i.v. (i.o.), prema potrebi ponavljati svakih 3–5 min do ukupno 3 mg.
3. Ako atropin ne djeluje: adrenalin u infuziji 2–10 µg/min ili izoprenalin (početno 5 µg/min), odnosno transkutana elektrostimulacija prema dostupnosti (RCUK 2025).
4. ERC 2025 kod bradikardije u ozljedi kralježnične moždine predlaže razmotriti aminofilin 100–200 mg sporo i.v.

Vazopresori i ciljni tlak

Ako hipotenzija traje unatoč tekućini, a krvarenje je razumno isključeno, potreban je vazopresor. Smjernica AO Spine (Kwon i sur., 2024.) ne preporučuje određeni lijek zbog nedostatka dokaza. Pregledni radovi kao prvi izbor navode noradrenalin jer djeluje na α- i β-receptore, pa podiže tlak i ne pojačava bradikardiju; čisti α-agonist (fenilefrin) može refleksno usporiti puls.

Obje preporuke AO Spine su slabe, uz vrlo nisku kvalitetu dokaza. Izvanbolnička smjernica s brojčanim ciljem za izoliranu ozljedu moždine ne postoji.

NICE NG41 ne preporučuje metilprednizolon, nimodipin ni nalokson za zaštitu moždine.

Temperatura

Ispod razine ozljede nema stezanja žila, drhtanja ni znojenja – pacijent poprima temperaturu okoline (poikilotermija; Handrakis i sur., 2017.). Rizik je najveći kod ozljede iznad T6. Hipotermija pogoršava koagulopatiju ako pacijent i krvari.

• rano ukloniti mokru odjeću, izotermna folija i deka, grijano vozilo, zagrijane otopine,
• mjeriti temperaturu (termometar je dio opreme vozila, NN 12/2025),
• ljeti paziti i na pregrijavanje – pacijent se ne može hladiti znojenjem.

Prijevoz

• Prema ITLS-u ovo je pacijent za „load and go”: na mjestu događaja samo spasonosni postupci, ostalo u vozilu.
• Kritičnog pacijenta ponovno procjenjivati svakih 5 minuta i nakon svakog premještanja.
• Prijevoz u bolnicu koja može zbrinuti ozljedu kralježnice i politraumu; rano najaviti razinu sumnjive ozljede, neurološki nalaz, tlak, puls i dane lijekove.

Autonomna disrefleksija – kod kronične ozljede

Kasnije, nakon što prođe akutna faza, pacijenti s ozljedom na razini T6 ili više mogu razviti suprotno stanje – autonomnu disrefleksiju. Bolni podražaj ispod razine ozljede (najčešće pun mokraćni mjehur, zatim crijevo) izaziva nekontroliran simpatički odgovor.

• sistolički tlak 20–40 mmHg iznad uobičajenog za tog pacijenta, jaka lupajuća glavobolja, crvenilo i znojenje iznad razine ozljede, bradikardija ili tahikardija,
• odmah posjesti pacijenta, olabaviti odjeću i remenje, provjeriti kateter i mjehur,
• ako sistolički tlak ostane ≥ 150 mmHg nakon zbrinjavanja mjehura – lijek za snižavanje tlaka prema protokolu (Consortium for Spinal Cord Medicine; Emergency Care BC).

Pacijent ili obitelj često dobro poznaju ovo stanje – pitati ih.

Ukratko

• Neurogeni šok nastaje gubitkom simpatičkog tonusa kod ozljede vratne ili gornje torakalne moždine (iznad ~T6): hipotenzija, bradikardija, topla koža.
• Spinalni šok je neurološko stanje, neurogeni hemodinamsko – nisu isto.
• U traumi je hipotenzija hemoragijska dok se ne dokaže suprotno; neurogeni šok je dijagnoza isključenja.
• Kod ozljede moždine nema permisivne hipotenzije; tekućina oprezno, zatim vazopresor prema protokolu.
• Bradikardija: atropin 500 µg i.v., ponavljati do 3 mg; zatim adrenalin 2–10 µg/min ili elektrostimulacija; razmotriti aminofilin.
• Bolnički cilj MAP 75–80 do 90–95 mmHg; na terenu izbjegavati hipotenziju prema lokalnom protokolu.
• Paziti na disanje kod visoke vratne ozljede i na hipotermiju.

Izvori

• Kwon BK, Tetreault LA, Martin AR i sur.: A clinical practice guideline for the management of patients with acute spinal cord injury: recommendations on hemodynamic management. Global Spine Journal, 2024;14(3 Suppl):187S–211S. DOI: 10.1177/21925682231202348
• Ryken TC, Hurlbert RJ, Hadley MN i sur.: The acute cardiopulmonary management of patients with cervical spinal cord injuries. Neurosurgery, 2013;72(Suppl 2):84–92. PubMed 23417181
• National Institute for Health and Care Excellence: Spinal injury: assessment and initial management (NG41). NICE, 2016. nice.org.uk/guidance/ng41
• Rossaint R, Afshari A, Bouillon B i sur.: The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Critical Care, 2023;27:80. DOI: 10.1186/s13054-023-04327-7
• Soar J, Nolan JP i sur.: European Resuscitation Council Guidelines 2025: Adult Advanced Life Support. Resuscitation, 2025;215:110769. DOI: 10.1016/j.resuscitation.2025.110769
• Resuscitation Council UK: Adult bradyarrhythmia algorithm. RCUK, 2025. resus.org.uk
• ITLS – International Trauma Life Support for Emergency Care Providers, 9. izdanje. ITLS/Pearson, 2020. itrauma.org
• Guly HR, Bouamra O, Lecky FE; Trauma Audit and Research Network: The incidence of neurogenic shock in patients with isolated spinal cord injury in the emergency department. Resuscitation, 2008. resuscitationjournal.com
• Dave S, Dahlstrom JJ, Weisbrod LJ: Neurogenic Shock. StatPearls. StatPearls Publishing, 2023. NCBI Bookshelf NBK459361
• Handrakis JP, Trbovich M, Hagen EM, Price M: Thermodysregulation in persons with spinal cord injury: case series on use of the autonomic standards. Spinal Cord Ser Cases, 2017;3:17086. DOI: 10.1038/s41394-017-0026-7
• Consortium for Spinal Cord Medicine: Acute management of autonomic dysreflexia. Journal of Spinal Cord Medicine, 2002;25(Suppl 1):S67–S88. DOI: 10.1080/10790268.2002.11753642
• Emergency Care BC: Autonomic Dysreflexia – Diagnosis and Treatment (clinical summary). 2021. emergencycarebc.ca
• Ministarstvo zdravstva RH: Pravilnik o standardima i normativima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme za obavljanje djelatnosti hitne medicine i djelatnosti sanitetskog prijevoza. Narodne novine 64/2024.
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Standard medicinske opreme, medicinskih uređaja i pribora za obavljanje djelatnosti izvanbolničke hitne medicine. Narodne novine 12/2025.

Doze i postupke provjeriti prema važećim smjernicama, uputi o lijeku i lokalnom protokolu.