Traumatski srčani zastoj – algoritam ERC 2025

Traumatski srčani zastoj (engl. traumatic cardiac arrest, TCA) razlikuje se od srčanog zastoja zbog medicinskog uzroka, a ERC 2025 tu razliku ugrađuje u poseban algoritam. Srce najčešće staje zato što je prazno (iskrvarenje), pritisnuto (tenzijski pneumotoraks, tamponada) ili bez kisika. Zato preživljenje ne ovisi o kompresijama i adrenalinu, nego o tome koliko brzo tim ukloni uzrok. Odgovor na TCA je vremenski kritičan, a uspjeh ovisi o lancu preživljenja od ciljanog izvanbolničkog zbrinjavanja do traumatskog centra.

Prepoznavanje

• Srčani zastoj: ozlijeđeni nije pri svijesti, ne diše normalno i nema centralnog pulsa.
• Peri-arrest: ozlijeđeni u šoku kojemu prijeti kolaps cirkulacije. Algoritam ERC 2025 izričito obuhvaća i te pacijente – s liječenjem uzroka ne čeka se da puls nestane.
• Stanje niskog minutnog volumena (engl. low-output state): puls se ne pipa, ali srce se još kontrahira, što se vidi ultrazvukom. Takvi pacijenti imaju bolje izglede od onih kod kojih je srce potpuno stalo.

Ultrazvuk (POCUS) pomaže otkriti uzrok (tamponada, prazno srce, pneumotoraks) i usmjerava intervencije. ERC 2025 navodi da se može razmotriti, ali pregled ne smije odgoditi dekompresiju, kontrolu krvarenja ni odluku o torakotomiji. U hrvatskom HMS-u ultrazvuk nije na popisu obavezne opreme (NN 12/2025) – koristi se prema dostupnosti i lokalnom protokolu.

Je li uzrok uopće traumatski?

Prvo pitanje algoritma je: je li traumatski zastoj vjerojatan? Ponekad je medicinski događaj uzrokovao traumu – vozač je dobio ventrikulsku fibrilaciju pa sletio s ceste ili je pacijent pao zbog sinkope. Ako je medicinski uzrok moguć, postupa se prema standardnom algoritmu naprednog održavanja života (ALS).

Commotio cordis je poseban primjer: tupi udarac u prsni koš (lopta, pak, udarac rukom) u ranjivoj fazi repolarizacije, na uzlaznom kraku T-vala, izaziva ventrikulsku fibrilaciju u strukturno zdravom srcu. To nije zastoj zbog HOTT uzroka – liječi se odmah kompresijama i ranom defibrilacijom (StatPearls).

Standardni ALS s ranim kompresijama i adrenalinom vrijedi i kad je zastoj vjerojatno posljedica izolirane ozljede mozga, kontuzije srca ili asfiksije (npr. zatrpavanje), a ne iskrvarenja ili opstrukcije.

Razlika prema medicinskom zastoju

Algoritam ERC 2025: uzroci HOTT istodobno

ERC 2025 traži da se liječenje reverzibilnih uzroka stavi ispred kompresija i da se intervenira prema kliničkom prioritetu, a ne redoslijedom (algoritam RCUK/ERC 2025). Algoritam nije niz koraka kao ALS, nego okvir za odluke na mjestu događaja. Pacijent s tamponadom treba hitnu torakotomiju, a pacijent s prijelomom zdjelice u hemoragijskom šoku sa stabilnim disanjem može više dobiti od odmah postavljenog zdjeličnog pojasa i brzog prijevoza nego od zbrinjavanja dišnog puta. Uzroci se često sažimaju kraticom HOTT:

H – hipovolemija

• Zaustaviti katastrofalno vanjsko krvarenje – izravni pritisak, kompresivni zavoj, poveska (turniket). Detaljno u članku zaustavljanje vanjskog krvarenja.
• Zdjelični pojas kod tupe traume sa sumnjom na ozljedu zdjelice (ozljede zdjelice).
• Proksimalna kontrola krvarenja – ERC 2025 navodi ručnu kompresiju aorte. REBOA (balon u aorti) više nije u algoritmu (ERC 2025).
• Nadoknada volumena – smjernica traži krvne pripravke i protokol masivne transfuzije. Kompresije praznog srca ne stvaraju protok.

U hrvatskom HMS-u krv na terenu nije dostupna. Daje se balansirani kristaloid i.v. ili intraosealno (i.o.) i traneksamična kiselina 1 g i.v. kroz 10 minuta (unutar 3 h od ozljede; europska smjernica 2023), uz što brži prijevoz. Ciljevi nakon povrata cirkulacije – u članku hemoragijski šok.

O – oksigenacija (hipoksija)

Otvoriti i osigurati dišni put i dati najveću moguću koncentraciju kisika: supraglotičko pomagalo ili intubacija, uz potvrdu kapnografijom. Ventilacija pozitivnim tlakom povećava tlak u prsištu i može pogoršati pneumotoraks i smanjiti venski priljev kod hipovolemije – ventilirati bez hiperventilacije. Zbrinjavanje dišnog puta ne smije odgoditi zaustavljanje krvarenja.

T – tenzijski pneumotoraks

ERC 2025 traži obostranu dekompresiju prsnog koša (torakostomije) kod traumatskog zastoja, neovisno o tome čuje li se disanje.

• Torakostomija prstom (jednostavna torakostomija) – u 4.–5. međurebrenom prostoru ispred srednje aksilarne linije: rez kože, tupa preparacija uz gornji rub rebra, prst u pleuralnu šupljinu. Rez ostaje otvoren, a ako se tlak ponovno nakupi, prstom se ponovno otvori. Izvodi se samo kod pacijenta ventiliranog pozitivnim tlakom – kod pacijenta koji diše sam nastao bi otvoreni pneumotoraks.
• Dekompresija iglom – alternativa kad tim nema vještinu za torakostomiju: kanila 14 G ili šira, dovoljno duga, u 4.–5. međurebreni prostor ispred srednje aksilarne linije ili u 2. međurebreni prostor u medioklavikularnoj liniji, uz gornji rub donjeg rebra. Igla često ne dosegne pleuru ili se zapetlja – ako nema poboljšanja, ne pretpostaviti da je pneumotoraks riješen.

Studije helikopterskih službi pokazuju da je torakostomija u traumatskom zastoju brza i s malo komplikacija: u nizozemskoj seriji od 144 pacijenta povrat cirkulacije imalo je 15,3 %, a dvoje je otpušteno kući. Pregledni radovi navode bolji pristup pleuri nego iglom, ali dokaz da torakostomija smanjuje smrtnost još nema.

T – tamponada srca

Zastoj nakon probojne ozljede prsnog koša ili epigastrija jako upućuje na tamponadu. ERC 2025 traži rasterećenje tamponade, a za tamponadu predviđa hitnu reanimacijsku torakotomiju (najčešće clamshell rezom). Za odluku se procjenjuju četiri uvjeta (4E):

• Expertise – educiran i uvježban tim,
• Equipment – oprema za torakotomiju,
• Environment – prikladno okruženje,
• Elapsed time – od gubitka znakova života prošlo je manje od 15 minuta (RCUK/ERC 2025).

Rezultati su najbolji kod probojnih ozljeda. Kod tupe traume izgledi su znatno lošiji, pa se torakotomija razmatra uglavnom kod zastoja nastalog pred timom ili po dolasku u bolnicu (Carenzo i sur., 2024.).

Perikardiocenteza u traumi često ne uspijeva jer je krv u perikardu zgrušana. Odgađa konačno zbrinjavanje i ne zamjenjuje torakotomiju. Hrvatski timovi nemaju opremu ni za jedan od tih zahvata (NN 12/2025), pa je kod sumnje na tamponadu odluka odmah prevesti uz najavu, a bolnica treba spremiti tim za torakotomiju.

Kompresije i adrenalin

Algoritam traži započeti KPR, ali kompresije kod hipovolemije i opstrukcije daju malo protoka – srce koje se ne puni nema što izbaciti. Zato se zbog kompresija ne odgađaju dekompresija, kontrola krvarenja ni volumen. Kod medicinskog uzroka, ozljede mozga ili asfiksije kompresije su jednako važne kao u ALS-u.

Adrenalin se u algoritmu ERC 2025 ne navodi. Rutinsko davanje 1 mg svakih 3–5 minuta kod iskrvarenja nema uporište i ne smije zamijeniti liječenje uzroka. Daje se kad zastoj vjerojatno ima medicinski ili hipoksijski uzrok, prema ALS algoritmu.

Kada ne započinjati i kada prekinuti

ERC (2015. i 2021.) navodi da se ne započinje reanimacija kod:

• ozljeda nespojivih sa životom – npr. dekapitacija, masivno razaranje mozga, hemikorporektomija,
• odsutnosti znakova života najmanje 15 minuta prije dolaska tima.

Prekid se razmatra ako:

• nema povrata spontane cirkulacije (ROSC) nakon zbrinjavanja reverzibilnih uzroka,
• ultrazvukom nema srčane aktivnosti nakon liječenja uzroka.

U algoritmu ERC 2025, ako nema ROSC-a, a uvjeti za torakotomiju nisu ispunjeni, slijedi „razmotriti prekid reanimacije”. Odluku donosi liječnik prema kliničkoj slici i lokalnom protokolu.

Nakon povrata cirkulacije

• Izvanbolnički: odmah prevesti u odgovarajuću bolnicu, po mogućnosti traumatski centar, uz najavu.
• U bolnici: kirurgija i reanimacija prema načelu kontrole oštećenja (damage control).
• Vrijeme na mjestu događaja svesti na najmanju mjeru. Prema ITLS-u, takav je pacijent tipičan „load and go” – ostale intervencije izvode se tijekom prijevoza.
• Kritičnog pacijenta ponovno procjenjivati svakih 5 minuta te nakon svake intervencije i premještanja (ITLS).

Što je novo u ERC 2025

• Algoritam obuhvaća i peri-arrest, a interveniranje je prema prioritetu, ne redoslijedom.
• Pojašnjena je uloga kompresija – uzroci imaju prednost pred kompresijama.
• REBOA je uklonjen iz algoritma (2021. je bio uz ručnu kompresiju aorte).
• POCUS se može razmotriti za otkrivanje uzroka.
• U odnosu na priručnik HZHM-a (2018.), koji traumatski zastoj obrađuje unutar ALS-a s adrenalinom, ERC 2025 ima poseban algoritam. Umjesto dekompresije iglom na strani sumnje (HZHM), u zastoju se radi obostrana torakostomija.

Ukratko

• Traumatski zastoj liječi se uzrokom, ne kompresijama i adrenalinom: HOTT – hipovolemija, oksigenacija, tenzijski pneumotoraks, tamponada.
• Intervencije teku istodobno i prema prioritetu; algoritam vrijedi i za peri-arrest.
• Najprije zaustaviti krvarenje, staviti zdjelični pojas, osigurati dišni put, učiniti obostranu dekompresiju prsnog koša i nadoknaditi volumen.
• Torakostomija prstom samo kod ventiliranog pacijenta; igla je alternativa koja često ne uspije.
• Tamponada nakon probojne ozljede: torakotomija ako su ispunjeni 4E i od gubitka znakova života prošlo je < 15 min; inače odmah prijevoz uz najavu.
• Misliti na medicinski uzrok i commotio cordis – tada standardni ALS s ranom defibrilacijom.
• Ne prekidati reanimaciju dok uzroci nisu zbrinuti.

Izvori

• Lott C, Karageorgos V, Abelairas-Gomez C i sur.: European Resuscitation Council Guidelines 2025 – Special Circumstances in Resuscitation. Resuscitation, 2025;215:110753. DOI: 10.1016/j.resuscitation.2025.110753
• Resuscitation Council UK i European Resuscitation Council: Traumatic cardiac arrest algorithm. Resuscitation Guidelines 2025. resus.org.uk
• Lott C, Truhlář A, Alfonzo A i sur.: European Resuscitation Council Guidelines 2021 – Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation, 2021;161:152–219. PubMed 33773826
• Truhlář A, Deakin CD, Soar J i sur.: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 – Section 4. Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation, 2015;95:148–201. PubMed 26477412
• Carenzo L, Calgaro G, Rehn M, Perkins Z, Qasim ZA, Gamberini L, ter Avest E: Contemporary management of traumatic cardiac arrest and peri-arrest states: a narrative review. Journal of Anesthesia, Analgesia and Critical Care, 2024;4:66. DOI: 10.1186/s44158-024-00197-9
• Peters J, Ketelaars R, van Wageningen B i sur.: Prehospital thoracostomy in patients with traumatic circulatory arrest: results from a physician-staffed Helicopter Emergency Medical Service. European Journal of Emergency Medicine, 2017;24:96–100. journals.lww.com
• Mistry N, Bleetman A, Roberts KJ: Chest decompression during the resuscitation of patients in prehospital traumatic cardiac arrest. Emergency Medicine Journal, 2009;26:738–740. PubMed 19773501
• Beysard N, Agudo T, Serfozo P i sur.: Adherence to prehospital thoracostomy practice guidelines for traumatic cardiac arrest: a retrospective study. Resuscitation Plus, 2025;22:100870. PubMed 39916879
• Rossaint R, Afshari A, Bouillon B i sur.: The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Critical Care, 2023;27:80. DOI: 10.1186/s13054-023-04327-7
• Tainter CR, Hughes PG: Commotio Cordis. StatPearls Publishing, 2023. NCBI Bookshelf NBK526014
• ITLS – International Trauma Life Support for Emergency Care Providers, 9. izdanje. ITLS/Pearson, 2020. itrauma.org
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Izvanbolnička hitna medicinska služba – Priručnik za doktore medicine, poglavlja 4.2 i 5.3. Zagreb, 2018. hzhm.hr (PDF)
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Standard medicinske opreme, medicinskih uređaja i pribora za obavljanje djelatnosti izvanbolničke hitne medicine. Narodne novine 12/2025.

Doze i postupke provjeriti prema važećim smjernicama, uputi o lijeku i lokalnom protokolu.