Tenzijski pneumotoraks

Tenzijski pneumotoraks je nakupljanje zraka u pleuralnom prostoru uz efekt jednosmjernog ventila: zrak pri udisaju ulazi u pleuralni prostor, ali pri izdisaju ne može izaći. Tlak u prsnoj šupljini raste, pluće kolabira, medijastinum se potiskuje na suprotnu stranu, a venski priljev u srce pada – nastaje opstruktivni šok koji bez dekompresije brzo vodi u srčani zastoj. Zajednička obilježja s tamponadom srca i plućnom embolijom opisana su u članku opstruktivni šok.

Uzroci

• trauma – tupa (prijelomi rebara, nestabilan prsni koš) i probojna,
• ventilacija pozitivnim tlakom – može mali, neprepoznati pneumotoraks u nekoliko minuta pretvoriti u tenzijski,
• spontano – kod bolesti pluća poput kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB) ili astme.

Klinička slika

Slika ovisi o tome diše li pacijent sam ili je na ventilaciji. Sustavni pregled pokazao je hipoksiju kod 50 % pacijenata koji su disali sami, a kod 92 % ventiliranih; kod ventiliranih su hipotenzija i srčani zastoj bili višestruko češći (Roberts i sur. 2015).

Pacijent koji diše sam:

• zaduha, anksioznost, ubrzano disanje, tahikardija, bol u prsima,
• oslabljen ili odsutan šum disanja na zahvaćenoj strani,
• hipersonoran zvuk pri perkusiji,
• nabrekle vratne vene, pad SpO₂, kasnije hipotenzija i poremećaj svijesti,
• pomak dušnika na suprotnu stranu – kasni znak, često izostaje.

Ventiliran pacijent: nagli pad SpO₂ i tlaka, samošireći balon sve se teže stišće ili se oglašava alarm tlaka na ventilatoru, šum disanja jednostrano nestaje.

Dijagnoza se postavlja klinički – ne čeka se rendgenska snimka (NICE NG39). Negativan nalaz ultrazvuka ne isključuje pneumotoraks (ultrazvuk nije na popisu obavezne opreme HMS-a).

Kada dekompresija

Dekompresiju prsnog koša kod sumnje na tenzijski pneumotoraks izvesti kada postoji hemodinamska nestabilnost ili teško respiracijsko pogoršanje (NICE NG39) – npr. teška zaduha s cijanozom, gubitak radijalnog pulsa, poremećaj svijesti. Kod pacijenta bez tih znakova daje se kisik i organizira brz prijevoz uz stalno praćenje.

Kod traumatskog srčanog zastoja radi se obostrana dekompresija neovisno o nalazu auskultacije (ERC 2025; RCUK/ERC algoritam) – vidi traumatski srčani zastoj.

Dekompresija iglom

Igla: kanila 14 G ili šira (vojne smjernice TCCC: 14 G ili 10 G) i dovoljno duga – TCCC navodi 3,25 inča (oko 8 cm), ATLS (10. izdanje) 5 cm za manje i 8 cm za krupnije odrasle (TCCC 2018; Ahmad i sur. 2025).

Mjesto – ubod uvijek uz gornji rub donjeg rebra, jer krvne žile i živci idu uz donji rub rebra:

Meta-analiza iz 2025. pokazala je da igla u radiološkim studijama (8046 pacijenata) ne bi dosegla pleuru u oko 33 % slučajeva, a svaki centimetar duljine smanjuje neuspjeh za oko 7,8 %. Autori za desnu stranu predlažu iglu od 7 cm u 5. međurebrenom prostoru u srednjoj aksilarnoj liniji ili u 2. međurebrenom prostoru u medioklavikularnoj liniji, a za lijevu stranu, zbog rizika ozljede srca, prednji pristup (Ahmad i sur. 2025). U kasnoj trudnoći lateralni ubod ide jedan do dva međurebrena prostora više – vidi trauma u trudnoći.

Izvođenje: iglu uvesti okomito na stijenku, kanilu ostaviti, a iglu prema TCCC-u izvaditi nakon 5–10 sekundi. Uspjeh se prepoznaje po šištanju zraka, smanjenju zaduhe, porastu SpO₂ i poboljšanju cirkulacije. Ako nema poboljšanja, ne pretpostaviti da je tenzija riješena – igla možda nije dosegla pleuru ili se kanila savila: ponoviti dekompresiju (TCCC: najviše dva pokušaja iglom) ili, ako je tim osposobljen, učiniti torakostomiju. Tenzija se može vratiti, pa pacijenta nakon dekompresije stalno pratiti (NICE NG39).

Torakostomija prstom

NICE preporučuje otvorenu torakostomiju umjesto igle ako je dostupna stručnost, ali kod pacijenta koji diše sam nakon nje mora slijediti torakalni dren (NICE NG39). Zato se na terenu (bez drena) torakostomija prstom izvodi samo kod pacijenta na ventilaciji pozitivnim tlakom i samo ako je tim za nju osposobljen – kod pacijenta koji diše sam nastao bi otvoreni pneumotoraks. ATLS (11. izdanje, 2025.) u vještinama naglašava torakostomiju prstom i drenom, a dekompresiju iglom navodi kao neobaveznu vještinu (ACS – ATLS 11).

Mjesto je 4.–5. međurebreni prostor ispred srednje aksilarne linije: rez kože, tupa preparacija uz gornji rub rebra i prst u pleuralnu šupljinu. Rez ostaje otvoren; ako se tlak ponovno nakupi, prstom se ponovno otvori. U vozilu Tima 1 nalazi se „set za zbrinjavanje pneumotoraksa” (NN 12/2025); duljina igle u setu nije propisana – provjeriti je li dovoljno duga. Torakostomija se izvodi prema vještini tima i lokalnom protokolu.

Nakon dekompresije

Ponovno procijeniti ABCDE, nastaviti kisik i monitoring (kod ventiliranog pacijenta kapnografija) i organizirati brz prijevoz uz najavu; u bolnici se postavlja torakalni dren.

Komplikacije dekompresije

• neuspjeh – prekratka igla, savijena ili izvučena kanila,
• krvarenje iz međurebrenih krvnih žila (ubod uz donji rub rebra),
• ozljeda pluća, srca ili velikih krvnih žila – kod lijevog lateralnog pristupa rizik ozljede srca raste s duljinom igle,
• ako tenzijskog pneumotoraksa nije bilo, ubod može izazvati pneumotoraks,
• infekcija.

Ukratko

• Tenzijski pneumotoraks je opstruktivni šok; dijagnoza je klinička.
• Kod ventiliranog pacijenta razvija se brže i češće dovodi do hipotenzije i zastoja.
• Dekompresija kod hemodinamske nestabilnosti ili teškog respiracijskog pogoršanja; u traumatskom zastoju obostrano.
• Igla 14 G ili šira, dovoljno duga (oko 7–8 cm); lateralno 4.–5. međurebreni prostor ispred srednje aksilarne linije ili prednje 2. međurebreni prostor u medioklavikularnoj liniji; lijevo je prednji pristup sigurniji.
• Igla često ne uspije – ako nema poboljšanja, ponoviti ili učiniti torakostomiju.
• Torakostomija prstom samo kod ventiliranog pacijenta i samo osposobljeni tim.

Izvori

• National Institute for Health and Care Excellence: Major trauma: assessment and initial management (NG39). NICE, 2016.
• Lott C, Karageorgos V, Abelairas-Gomez C i sur.: European Resuscitation Council Guidelines 2025: Special Circumstances in Resuscitation. Resuscitation, 2025;215:110753.
• Resuscitation Council UK i European Resuscitation Council: Traumatic cardiac arrest algorithm. 2025.
• Roberts DJ, Leigh-Smith S, Faris PD i sur.: Clinical presentation of patients with tension pneumothorax: a systematic review. Annals of Surgery, 2015;261(6):1068–1078.
• Ahmad SJS i sur.: Meta-analysis of the optimal needle length and decompression site for tension pneumothorax and consensus recommendations on current ATLS and ETC guidelines. World Journal of Emergency Surgery, 2025;20:39.
• Butler FK, Holcomb JB, Shackelford SA i sur.: Management of suspected tension pneumothorax in Tactical Combat Casualty Care: TCCC Guidelines Change 17-02. Journal of Special Operations Medicine, 2018;18(2):19.
• American College of Surgeons: ATLS – Advanced Trauma Life Support, 10. izdanje (2018.) i 11. izdanje (2025.). Chicago: ACS.
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Izvanbolnička hitna medicinska služba – Priručnik za doktore medicine, poglavlje 5.3 Trauma prsnog koša. Zagreb, 2018.
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Standard medicinske opreme, medicinskih uređaja i pribora za obavljanje djelatnosti izvanbolničke hitne medicine. Narodne novine 12/2025.

Doze i postupke provjeriti prema važećim smjernicama, uputi o lijeku i lokalnom protokolu.