Opstruktivni šok – pneumotoraks, tamponada i embolija

Opstruktivni šok nastaje kad srce samo po sebi nije bolesno, ali mu mehanička prepreka ne dopušta da se napuni ili da izbaci krv. Minutni volumen pada zbog bolesti izvan srčanog mišića: najčešće su to tenzijski pneumotoraks, tamponada srca i masivna plućna embolija. Za razliku od drugih oblika šoka, ovdje sama tekućina i vazopresori ne mogu popraviti stanje – samo kupuju vrijeme. Pacijenta spašava uklanjanje prepreke: dekompresija, drenaža perikarda ili otapanje ugruška.

Ovaj članak daje pregled zajedničkih obilježja i razlika. Pojedina stanja detaljnije su obrađena u člancima tenzijski pneumotoraks, perikarditis i tamponada srca i plućna embolija.

Mehanizam: prepreka punjenju ili izbacivanju

Svima je zajedničko da desno srce „stoji pred zidom”: venski tlak raste, a arterijski tlak pada. Ventilacija pozitivnim tlakom dodatno povećava tlak u prsištu i opterećenje desne klijetke, pa se stanje često naglo pogorša nakon intubacije.

Prepoznavanje

Opći znakovi šoka – tahikardija, hipotenzija, blijeda i hladna koža, poremećaj svijesti – uz znak koji upućuje na opstrukciju: nabrekle vratne vene (zastoj u gornjoj šupljoj veni). Šok s nabreklim vratnim venama uvijek treba potaknuti pitanje: je li riječ o pneumotoraksu, tamponadi ili emboliji?

Tenzijski pneumotoraks

Zrak ulazi u pleuralni prostor, ali ne izlazi; tlak raste, pluće kolabira, a medijastinum se potiskuje. Znakovi su progresivna zaduha, odsutan ili oslabljen šum disanja i hipersonoran zvuk na zahvaćenoj strani, nabrekle vratne vene i hipotenzija. Pomak dušnika je kasni znak.

Kod pacijenta na ventilaciji pozitivnim tlakom tenzijski pneumotoraks razvija se brže: sustavni pregled pokazuje da su kod njih češći hipoksija, hipotenzija i srčani zastoj, često unutar nekoliko minuta. Upozorenje je balon koji se sve teže stišće ili alarm tlaka na ventilatoru.

Tamponada srca

Nakupljena tekućina ili krv u perikardu pritišće srce. Klasični Beckov trijas čine hipotenzija, nabrekle vratne vene i tihi srčani tonovi. Pulsus paradoxus je pad sistoličkog tlaka za više od 10 mmHg tijekom udisaja. Najčešći nalaz na EKG-u je sinusna tahikardija; mogu se vidjeti niska voltaža QRS kompleksa i električni alternans (rijedak, ali klasičan znak).

Najčešći uzroci osim traume su perikarditis, maligne bolesti i zahvati (jatrogeno). Srčani zastoj nakon probojne ozljede prsnog koša jako upućuje na tamponadu.

Masivna plućna embolija

ESC 2019 visokorizičnu plućnu emboliju definira hemodinamskom nestabilnošću: srčani zastoj, opstruktivni šok ili trajna hipotenzija (sistolički tlak < 90 mmHg). ERC 2025 navodi znakove koji upućuju na emboliju:

• nagla zaduha koja napreduje,
• pleuritična ili retrosternalna bol u prsima,
• sinkopa (neobjašnjena ili ponavljana),
• znakovi duboke venske tromboze (jednostrani otok noge).

EKG. Najčešći nalaz je sinusna tahikardija. Znakovi opterećenja desnog srca su inverzija T-vala u V1–V4, QR zubac u V1, potpuni ili nepotpuni blok desne grane i obrazac S1Q3T3 (dubok S u I, Q i negativan T u III). S1Q3T3 treba tumačiti oprezno: u jednoj studiji imalo ga je samo 3,7 % pacijenata s embolijom. Znakovi opterećenja desnog srca rijetki su (osjetljivost oko 11 %), ali vrlo specifični (oko 97 %). Normalan EKG ne isključuje emboliju, a EKG kod zaduhe s opterećenjem desnog srca jako je sumnjiv.

Rjeđi uzrok: dinamička hiperinflacija

Kod ventiliranog pacijenta s teškom astmom (ili KOPB-om) zrak ne stigne izaći prije sljedećeg upuha. Tlak u prsištu raste iz udisaja u udisaj (auto-PEEP), venski priljev pada i nastaje slika vrlo slična tenzijskom pneumotoraksu – hipotenzija ili PEA neposredno nakon intubacije. Na kapnogramu se vidi opstruktivni val u obliku „peraje morskog psa” (kapnografija). Uz to, kod astme treba misliti i na pravi tenzijski pneumotoraks. Više o astmi u članku astma.

Ultrazvuk (POCUS)

Ultrazvuk uz krevet može brzo razlikovati uzroke: izljev u perikardu s kolapsom desne pretklijetke ili klijetke i proširenom donjom šupljom venom kod tamponade, proširenu desnu klijetku sa slabo napunjenom lijevom kod embolije. ERC 2025 navodi da POCUS može pomoći otkriti tamponadu i tenzijski pneumotoraks, ali da ga u srčanom zastoju smiju koristiti samo vješti izvođači i da ne smije produljiti prekide kompresija. Sama proširena desna klijetka u zastoju nije dokaz plućne embolije.

U hrvatskom HMS-u ultrazvuk nije na popisu obavezne opreme (NN 12/2025) – koristi se prema dostupnosti i lokalnom protokolu. Bez njega se dijagnoza postavlja klinički.

Liječenje na terenu

Zajedničko: ABCDE pristup, kisik, nadzor (EKG, SpO₂, EtCO₂), venski put, rana najava bolnici i što kraće vrijeme na mjestu događaja. Tekućina može nakratko poboljšati punjenje, ali ne liječi opstrukciju, a velike količine mogu pogoršati stanje desnog srca.

Tenzijski pneumotoraks: dekompresija

Dekompresija je indicirana kod hemodinamske nestabilnosti ili teškog respiracijskog pogoršanja – ne čeka se rendgenska potvrda (NICE NG39).

• Mjesto. ATLS (10. izdanje) za odrasle navodi 4.–5. međurebreni prostor ispred srednje aksilarne linije, a kod djece 2. međurebreni prostor u medioklavikularnoj liniji. Europski tečaj ETC i priručnik HZHM-a navode i prednji pristup (2. međurebreni prostor u medioklavikularnoj liniji). Ubod uvijek uz gornji rub donjeg rebra. ATLS 11 u vježbama naglašava torakostomiju prstom i drenom, a dekompresiju iglom navodi kao neobaveznu vještinu.
• Igla. Kanila 14 G ili šira (ETC: 14 ili 16 G, „ekstra duga”). ATLS 10 navodi duljinu 5 cm za manje i 8 cm za krupnije odrasle. Meta-analiza iz 2025. pokazuje da igla ne dosegne pleuru ili ne riješi tenziju u oko 43 % slučajeva, a svaki centimetar duljine smanjuje neuspjeh. Kod lateralnog pristupa na lijevoj strani duža igla nosi rizik ozljede srca.
• Torakostomija prstom – kod pacijenta na ventilaciji pozitivnim tlakom pouzdanija je od igle; postupak je opisan u članku traumatski srčani zastoj.
• Nakon dekompresije ponovno procijeniti ABC. Ako nema poboljšanja, ne pretpostaviti da je tenzija riješena.

U vozilu Tima 1 nalazi se „set za zbrinjavanje pneumotoraksa” (NN 12/2025).

Tamponada srca

• Kisik, venski put, bolus tekućine može privremeno poboljšati punjenje (otprilike polovica pacijenata reagira), ali ne zamjenjuje drenažu.
• Ventilaciju pozitivnim tlakom izbjegavati kad je to moguće.
• Odmah prijevoz uz najavu u odgovarajuću bolnicu.
• Perikardiocenteza (po mogućnosti vođena ultrazvukom) je zahvat za izvođača s iskustvom i opremom. U hrvatskom HMS-u oprema za perikardiocentezu nije na popisu obavezne opreme (NN 12/2025). U traumi perikardiocenteza često ne uspije; kod traumatskog zastoja s tamponadom ERC 2025 predviđa torakotomiju – vidi traumatski srčani zastoj.

Masivna plućna embolija

• Kisik – ESC 2019 preporučuje kisik kod SaO₂ < 90 %.
• Tekućina oprezno – ESC 2019 predlaže samo umjeren bolus, najviše 500 ml; veće količine dodatno šire već preopterećenu desnu klijetku.
• Vazopresor – ESC kao prvi izbor navodi noradrenalin. U hrvatskom HMS-u noradrenalin nije na popisu obaveznih lijekova tima (NN 64/2024) – vazopresor prema dostupnosti i lokalnom protokolu.
• Izbjegavati intubaciju ako je ikako moguće (AHA/ACC 2026: izbjegavati duboku sedaciju i mehaničku ventilaciju). Uvod u anesteziju i ventilacija pozitivnim tlakom mogu izazvati zastoj.
• Antikoagulacija – ESC 2019 kod sumnje na visokorizičnu emboliju preporučuje nefrakcionirani heparin i.v. bez odgode. Nefrakcionirani heparin nije na popisu NN 64/2024 (na popisu je niskomolekularni heparin) – prema lokalnom protokolu.
• Reperfuzija (sistemska tromboliza, kateterski ili kirurški zahvat) je bolničko liječenje. Zato je najvažnija rana najava bolnici.

Ventilirana astma s dinamičkom hiperinflacijom

ERC 2025: kod dinamičke hiperinflacije odvojiti pacijenta od respiratora i ručno pritisnuti prsni koš da se zrak istisne. Zatim ventilirati manjom frekvencijom i manjim volumenom, s duljim izdisajem (npr. odrasli 6–8 udisaja/min prema protokolu službe Queensland). Ako se stanje ne popravi, provjeriti tenzijski pneumotoraks.

Srčani zastoj zbog opstrukcije

Tenzijski pneumotoraks, tamponada i tromboza dio su reverzibilnih uzroka (4H i 4T) u ALS algoritmu. Kompresije kod opstrukcije stvaraju malo protoka, pa se uzrok liječi istodobno s reanimacijom.

• Plućna embolija: zastoj se često prezentira kao PEA. Niski EtCO₂ (< 13 mmHg / 1,7 kPa) uz kvalitetne kompresije može podržati sumnju. ERC 2025 preporučuje trombolitik kad je embolija vjerojatni uzrok zastoja, a nakon njegove primjene nastaviti KPR najmanje 60–90 minuta.
• Trauma: obostrana dekompresija prsnog koša i rasterećenje tamponade prema algoritmu traumatskog srčanog zastoja.

Ukratko

• Opstruktivni šok nastaje zbog prepreke punjenju (tenzijski pneumotoraks, tamponada, dinamička hiperinflacija) ili izbacivanju krvi iz desne klijetke (plućna embolija).
• Šok s nabreklim vratnim venama – tražiti pneumotoraks, tamponadu i emboliju; pogoršanje nakon intubacije je tipično.
• Tenzijski pneumotoraks: odsutan šum disanja, hipotenzija → dekompresija odmah; igla 14 G ili šira i dovoljno duga, torakostomija prstom kod ventiliranog pacijenta.
• Tamponada: Beckov trijas, pulsus paradoxus > 10 mmHg → kisik, oprezno tekućina, odmah prijevoz; perikardiocenteza samo uz stručnost i opremu.
• Plućna embolija: nagla zaduha, sinkopa, DVT; EKG – tahikardija i opterećenje desnog srca, S1Q3T3 je rijedak. Tekućina ≤ 500 ml, vazopresor, izbjegavati intubaciju, rana najava.
• Ventilirana astma s hipotenzijom: odvojiti od respiratora i istisnuti zrak.
• U zastoju zbog embolije: trombolitik i 60–90 min KPR-a – u Hrvatskoj prema dostupnosti i lokalnom protokolu.

Izvori

• Lott C, Karageorgos V, Abelairas-Gomez C i sur.: European Resuscitation Council Guidelines 2025 – Special Circumstances in Resuscitation. Resuscitation, 2025;215:110753. DOI: 10.1016/j.resuscitation.2025.110753
• Soar J, Böttiger BW, Carli P i sur.: European Resuscitation Council Guidelines 2025 – Adult Advanced Life Support. Resuscitation, 2025;215:110769. DOI: 10.1016/j.resuscitation.2025.110769
• Konstantinides SV, Meyer G i sur.: 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). European Heart Journal, 2020;41(4):543–603. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz405
• 2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN Guideline for the Evaluation and Management of Acute Pulmonary Embolism in Adults. Journal of the American College of Cardiology, 2026;87(13):1626–1710. DOI: 10.1016/j.jacc.2025.11.005
• Schulz-Menger J, Collini V, Gröschel J i sur.: 2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis. European Heart Journal, 2025;46(40):3952–4041. DOI: 10.1093/eurheartj/ehaf192
• Adler Y, Charron P, Imazio M i sur.: 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases. European Heart Journal, 2015;36:2921–2964. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv318
• American College of Surgeons: ATLS – Advanced Trauma Life Support, 10. izdanje (2018.) i 11. izdanje (2025.). Chicago: ACS. facs.org
• Rossaint R, Afshari A, Bouillon B i sur.: The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Critical Care, 2023;27:80. DOI: 10.1186/s13054-023-04327-7
• National Institute for Health and Care Excellence: Major trauma: assessment and initial management (NG39). NICE, 2016. nice.org.uk/guidance/ng39
• Ahmad SJS, Degiannis JR, Head M i sur.: Meta-analysis of the optimal needle length and decompression site for tension pneumothorax and consensus recommendations on current ATLS and ETC guidelines. World Journal of Emergency Surgery, 2025;20:39. DOI: 10.1186/s13017-025-00613-7
• Roberts DJ, Leigh-Smith S, Faris PD i sur.: Clinical presentation of patients with tension pneumothorax: a systematic review. Annals of Surgery, 2015. PubMed 25563887
• Staudacher DL: Obstructive shock, from diagnosis to treatment. Reviews in Cardiovascular Medicine, 2022;23(7):248. DOI: 10.31083/j.rcm2307248
• Pérez-Nieto OR, Gómez-Oropeza I, Quintero-Leyra A i sur.: Hemodynamic and respiratory support in pulmonary embolism: a narrative review. Frontiers in Medicine, 2023;10:1123793. DOI: 10.3389/fmed.2023.1123793
• Thomson D, Kourounis G, Trenear R i sur.: ECG in suspected pulmonary embolism. Postgraduate Medical Journal, 2019;95(1119):12–17. DOI: 10.1136/postgradmedj-2018-136178
• Gopal S, Ivanov BS, Meer JM: Cardiac Tamponade. StatPearls Publishing, 2026. NCBI Bookshelf NBK431090
• Queensland Ambulance Service: Clinical Practice Guidelines – Resuscitation/Special circumstances. QAS, 2021. ambulance.qld.gov.au
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Izvanbolnička hitna medicinska služba – Priručnik za doktore medicine, poglavlja 3.6, 4.2 i 5.3. Zagreb, 2018. hzhm.hr
• Ministarstvo zdravstva: Pravilnik o standardima i normativima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme za obavljanje djelatnosti hitne medicine i djelatnosti sanitetskog prijevoza. Narodne novine 64/2024.
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Standard medicinske opreme, medicinskih uređaja i pribora za obavljanje djelatnosti izvanbolničke hitne medicine. Narodne novine 12/2025.

Doze i postupke provjeriti prema važećim smjernicama, uputi o lijeku i lokalnom protokolu.