Perikarditis, miokarditis i tamponada srca

Perikarditis i miokarditis česti su uzroci boli u prsima kod mlađih ljudi i često se preklapaju. Smjernice ESC 2025 zato uvode zajednički pojam upalni mioperikardni sindrom (engl. inflammatory myopericardial syndrome, IMPS), koji obuhvaća sve od izoliranog perikarditisa do izoliranog miokarditisa (ESC 2025). Na terenu su važna tri pitanja: je li to ipak STEMI, zahvaća li upala srčani mišić i razvija li se tamponada.

Perikarditis

Perikarditis uzrokuje oko 5 % dolazaka u hitnu službu zbog boli u prsima. U razvijenim zemljama najčešći je idiopatski ili virusni perikarditis.

Dijagnostički kriteriji

Preduvjet je odgovarajuća klinička slika, najčešće bol tipična za perikarditis: oštra, jača u udisaju, slabi kad pacijent sjedne i nagne se naprijed. Dijagnoza je sigurna kad uz kliničku sliku postoji više od jednog dodatnog kriterija, a uz samo jedan dodatni kriterij moguća (ESC 2025):

CRP i magnetska rezonancija srca sada su ravnopravni klasičnim znakovima (Imazio i sur. 2026). U ESC 2015 bol je bila jedan od četiri kriterija („najmanje 2 od 4”), a CRP i magnetska rezonancija samo su podupirali dijagnozu.

EKG kod perikarditisa

Perikard je električki „tih”: promjene na EKG-u znače da je upalom zahvaćen i površinski sloj miokarda. ESC 2025 zato kaže da kod promjena na EKG-u uvijek treba misliti na miokarditis. Tipične promjene vide se u oko 60 % pacijenata (Alraies i Klein 2013):

• difuzna, konkavna („sedlasta”) elevacija ST-segmenta u odvodima udova i prekordijalnim odvodima, u više koronarnih područja,
• depresija PR-segmenta, uz elevaciju PR-segmenta u aVR,
• elevacija ST-segmenta rijetko prelazi 5 mm, a nema patoloških Q-zubaca,
• Spodickov znak – silazni TP-segment (osnovna crta koja se spušta od T-vala do sljedećeg P-vala).

Promjene se razvijaju u stadijima: elevacija ST-segmenta i promjene PR-segmenta (sati do dani), normalizacija, zatim difuzna inverzija T-valova i na kraju normalan EKG.

Razlikovanje od STEMI-ja

U studiji 207 pacijenata najbolje su razlikovali STEMI od perikarditisa (Witting i sur. 2020):

Napomena: AV blok visokog stupnja ne razlikuje STEMI od upale – javlja se i kod miokarditisa, gdje je znak visokog rizika (ESC 2025).

Miokarditis – kada posumnjati

Miokarditis se češće dijagnosticira kod muškaraca i mlađih pacijenata, a dijagnoza traži visok stupanj sumnje (ESC 2025). Posumnjati kad postoji:

• nedavna ili istodobna bolest nalik gripi ili gastroenteritis,
• bol nalik infarktu s elevacijom ST-segmenta koja ne odgovara koronarnom području,
• palpitacije, sinkopa, ventrikulske aritmije, AV blok,
• simptomi zatajenja srca ili hemodinamska nestabilnost,
• liječenje imunoterapijom (inhibitori kontrolnih točaka) ili povezanost s lijekom ili cjepivom.

Visok rizik prema ESC 2025 imaju pacijenti s akutnim zatajenjem srca ili kardiogenim šokom, srčanim zastojem ili sinkopom, trajnom ventrikulskom tahikardijom, AV blokom visokog stupnja te novo smanjenom ejekcijskom frakcijom lijeve klijetke (ispod 40 %). Potvrda se postavlja u bolnici (troponin, ultrazvuk, magnetska rezonancija srca, isključenje koronarne bolesti). ESC 2025 preporučuje prijam u bolnicu kod srednjeg i visokog rizika, a kod niskog rizika prijam treba razmotriti. Rizik se na terenu ne može pouzdano procijeniti, pa se pacijent sa sumnjom na miokarditis prevozi u bolnicu. Aritmije se zbrinjavaju prema člancima tahikardije s pulsom i opasni EKG nalazi kod mladih.

Tamponada srca

Tamponada nastaje kad tekućina, krv ili gnoj u perikardu toliko podignu tlak da se srce ne može napuniti. Mehanizam i usporedba s tenzijskim pneumotoraksom i plućnom embolijom opisani su u članku opstruktivni šok.

Uzroci

Jatrogena tamponada moguća je nakon zahvata na srcu (npr. PCI, ablacija, ugradnja elektrode elektrostimulatora, kardiokirurški zahvat): kod hipotenzije nakon nedavnog zahvata misliti na nju. Kod disekcije aorte tipa A i rupture srca tamponada traži hitnu operaciju (Ristić i sur. 2014) – vidi akutni aortni sindrom.

Prepoznavanje

• Beckov trijas: hipotenzija, nabrekle vratne vene, tihi srčani tonovi. Potpun je rijetko i nije pouzdan.
• Pulsus paradoxus: pad sistoličkog tlaka za više od 10 mmHg u udisaju.
• Tahikardija i tahipneja, uz opće znakove šoka.
• EKG: najčešće sinusna tahikardija; niska voltaža QRS-a (≤ 5 mm u odvodima udova, ≤ 10 mm u V1–V6) i električni alternans (izmjena amplitude ili osi QRS-a od otkucaja do otkucaja). Alternans uz tahikardiju specifičan je, ali nije osjetljiv znak.

Kod pacijenta na ventilaciji pozitivnim tlakom klasični znakovi mogu biti prikriveni.

Ultrazvuk (POCUS)

Ehokardiografija je prva slikovna pretraga kod sumnje na tamponadu (ESC 2015). Ako je ultrazvuk dostupan i izvođač vješt, traži se perikardni izljev, kolaps desne pretklijetke ili klijetke u dijastoli i proširena donja šuplja vena. U srčanom zastoju POCUS smije izvoditi samo vješt izvođač i ne smije produljiti prekide kompresija (ERC 2025 ALS). U hrvatskom HMS-u ultrazvuk nije na popisu obavezne opreme (NN 12/2025) – prema dostupnosti i lokalnom protokolu. Pregled ne smije odgoditi prijevoz.

Postupak na terenu

Sumnja na perikarditis ili miokarditis bez šoka

1. ABCDE, monitor, SpO₂, venski put; kisik samo za ciljnu SpO₂ 94–98 %.
2. 12-kanalni EKG, po potrebi ponoviti; isključiti STEMI i ekvivalente.
3. Misliti na disekciju aorte i plućnu emboliju.
4. Anamneza: nedavna infekcija, zahvati na srcu, maligna bolest, antikoagulansi, imunoterapija.
5. Prijevoz na bolničku obradu. Na terenu nema troponina ni ehokardiografije, a ESC 2025 preporučuje prijam u bolnicu kod miokarditisa (prema riziku) i kod visokorizičnog perikarditisa, npr. vrućica iznad 38 °C, veliki izljev (više od 20 mm), znakovi tamponade, postupni (subakutni) početak ili izostanak odgovora na NSAID.

Sumnja na tamponadu

1. Kisik, monitor, dva venska puta, rana najava bolnici.
2. Pacijenta ne prisiljavati da leži; ostaviti ga u položaju koji mu odgovara.
3. Tekućina kao premoštenje: bolus kristaloida, npr. 500 ml, uz ponovnu procjenu. U studiji s 500 ml fiziološke otopine kroz 10 minuta minutni volumen porastao je kod 47 % pacijenata, više kod onih sa sistoličkim tlakom ispod 100 mmHg, a kod gotovo trećine (31 %) je pao (Sagristà-Sauleda i sur. 2008). Kod normotenzivnog pacijenta tekućinu ne davati rutinski.
4. Izbjegavati lijekove koji smanjuju predopterećenje (nitrati, diuretici) (Adler i sur. 2023).
5. Odmah prijevoz uz praćenje EKG-a i tlaka.

Perikardiocenteza

Perikardiocenteza je metoda izbora za tamponadu (preporuka razreda I; Imazio i sur. 2026), vođena ultrazvukom ili rendgenskom kontrolom (ESC 2015; Ristić i sur. 2014). To je bolnički postupak. U hrvatskom HMS-u oprema za perikardiocentezu nije na popisu obavezne opreme (NN 12/2025).

Iznimka je traumatski srčani zastoj: nakon probojne ozljede prsnog koša ili epigastrija tamponada traži hitnu torakotomiju (ERC 2025). Perikardiocenteza je u traumi rijetko uspješna i ne smije odgoditi konačno zbrinjavanje. Postupak i kriteriji opisani su u članku traumatski srčani zastoj. U netraumatskom zastoju tamponada je jedan od reverzibilnih uzroka (4H i 4T) i liječi se prema ALS algoritmu uz što brži dolazak do drenaže.

Prijevoz

Pacijenta s tamponadom ili sumnjom na nju treba prevesti u ustanovu koja može izvesti drenažu, uz liječnika, praćenje EKG-a i tlaka (Ristić i sur. 2014). Kod disekcije aorte i rupture srca potreban je centar s kardiokirurgijom. Odredište prema lokalnom protokolu i dogovoru s bolnicom.

Liječenje perikarditisa (bolnica i obiteljska medicina)

Liječenje se ne započinje na terenu, ali je korisno znati osnove (ESC 2015; ESC 2025 zadržava isti pristup):

• acetilsalicilna kiselina (750–1000 mg svakih 8 h) ili NSAID (npr. ibuprofen 600 mg svakih 8 h), 1–2 tjedna ili do normalizacije CRP-a, s postupnim smanjivanjem, uz zaštitu želuca,
• uz to kolhicin 0,5 mg jednom dnevno (ispod 70 kg) ili 0,5 mg dvaput dnevno (70 kg i više), najmanje 3 mjeseca; kod starijih pola doze uz praćenje bubrežne funkcije (SEC 2026),
• ograničenje tjelesne aktivnosti najmanje 1 mjesec, zatim prema procjeni (ESC 2025).

Pacijent niskog rizika može se liječiti ambulantno, uz kontrolu. Kolhicin nije na popisu obaveznih lijekova tima (NN 64/2024).

Ukratko

• Perikarditis i miokarditis dio su istog spektra (IMPS, ESC 2025); promjene na EKG-u znače da je zahvaćen i miokard.
• EKG perikarditisa: difuzna konkavna elevacija ST-segmenta, depresija PR-segmenta (elevacija u aVR), Spodickov znak.
• Recipročna depresija ST-segmenta (osim aVR i V1) i elevacija u III veća nego u II upućuju na STEMI; u dvojbi zbrinjavati kao AKS.
• Miokarditis: mlađi muškarac, nedavna virusna bolest, bol nalik infarktu, aritmije, sinkopa ili zatajenje srca – uvijek bolnica.
• Tamponada: Beckov trijas, pulsus paradoxus više od 10 mmHg, niska voltaža i električni alternans; uzroci maligna bolest, trauma, disekcija, zahvati.
• Na terenu: kisik, tekućina kao premoštenje, izbjegavati intubaciju i pozitivni tlak, odmah prijevoz; perikardiocenteza je bolnički postupak, osim kod traumatskog zastoja.

Izvori

• Schulz-Menger J, Collini V, Gröschel J i sur.: 2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis. European Heart Journal, 2025;46(40):3952–4041.
• Adler Y, Charron P, Imazio M i sur.: 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases. European Heart Journal, 2015;36(42):2921–2964.
• Ristić AD, Imazio M, Adler Y i sur.: Triage strategy for urgent management of cardiac tamponade: a position statement of the ESC Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. European Heart Journal, 2014;35(34):2279–2284.
• Imazio M, Collini V, Merlo M i sur.: Myocarditis and pericarditis in focus: a critical appraisal of the 2025 ESC vs ACC position statements. Trends in Cardiovascular Medicine, 2026 (u tisku).
• Adler Y, Ristić AD, Imazio M i sur.: Cardiac tamponade. Nature Reviews Disease Primers, 2023;9(1):36.
• Radna skupina SEC: Insights into the 2025 ESC guidelines for the management of myocarditis and pericarditis. Revista Española de Cardiología, 2026;79(3):194–198.
• Soar J, Böttiger BW, Carli P i sur.: European Resuscitation Council Guidelines 2025 – Adult Advanced Life Support. Resuscitation, 2025;215:110769.
• Lott C, Karageorgos V, Abelairas-Gomez C i sur.: European Resuscitation Council Guidelines 2025 – Special Circumstances in Resuscitation. Resuscitation, 2025;215:110753.
• Witting MD i sur.: Evaluation of Spodick’s sign and other electrocardiographic findings as indicators of STEMI and pericarditis. Journal of Emergency Medicine, 2020.
• Alraies MC, Klein AL: Should we still use electrocardiography to diagnose pericardial disease? Cleveland Clinic Journal of Medicine, 2013;80(2):97–100.
• Sagristà-Sauleda J i sur.: Hemodynamic effects of volume expansion in patients with cardiac tamponade. Circulation, 2008.
• Santangelo S, Orso D, Segat M i sur.: Cardiac tamponade under positive-pressure ventilation: pathophysiological insights and implications for diagnosis. Reviews in Cardiovascular Medicine, 2026;27(6):49283.
• Ministarstvo zdravstva: Pravilnik o standardima i normativima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme za obavljanje djelatnosti hitne medicine i djelatnosti sanitetskog prijevoza. Narodne novine 64/2024.
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Standard medicinske opreme, medicinskih uređaja i pribora za obavljanje djelatnosti izvanbolničke hitne medicine. Narodne novine 12/2025.

Doze i postupke provjeriti prema važećim smjernicama, uputi o lijeku i lokalnom protokolu.