Pacijent s elektrostimulatorom ili ICD-om na terenu

Sve više pacijenata ima ugrađen srčani elektronički uređaj: elektrostimulator (engl. pacemaker, PM), implantabilni kardioverter-defibrilator (ICD) ili uređaj za resinkronizacijsku terapiju (CRT). Na terenu treba znati prepoznati uređaj, pročitati EKG, posumnjati na kvar i sigurno defibrilirati.

Vrste uređaja

Kućište klasičnog uređaja najčešće je ispod lijeve ili desne ključne kosti.

Iskaznica uređaja

Prema europskoj uredbi o medicinskim proizvodima pacijent nakon ugradnje dobiva iskaznicu implantata (Europska komisija). Na njoj su naziv i vrsta uređaja, serijski broj, proizvođač, datum ugradnje i ustanova koja ga je ugradila. Tražiti je odmah – proizvođač određuje kako uređaj reagira na magnet, a ustanova je kontakt za provjeru uređaja.

Pitati i: zašto je uređaj ugrađen, je li pacijent ovisan o elektrostimulatoru (bez njega nema vlastitog ritma), je li ICD već isporučio šok, koliko puta i kada, te ima li daljinsko praćenje (kućni odašiljač).

EKG kod elektrostimulatora

• Šiljak (engl. spike) – kratki okomiti otklon prije P-vala (stimulacija atrija) ili QRS-kompleksa (stimulacija klijetke). Kod bipolarne stimulacije šiljak može biti jedva vidljiv. Na monitoru uključiti oznaku šiljaka ako je uređaj ima, prema uputi proizvođača.
• Stimulacija desne klijetke – širok QRS, najčešće morfologije bloka lijeve grane. Takav EKG ne znači novi blok.
• Dvokomorna stimulacija – šiljak prije P-vala i šiljak prije QRS-a, ili samo ventrikulski šiljak koji prati vlastiti P-val.

Ritam elektrostimulatora otežava procjenu ishemije. Uz jaku kliničku sumnju na trajnu ishemiju pacijent s ritmom elektrostimulatora zbrinjava se kao STEMI (ESC 2023): Akutni koronarni sindrom i STEMI ekvivalenti na EKG-u.

Kvarovi elektrostimulatora

Iscrpljena baterija: uređaj na kraju trajanja baterije prelazi u štedni način rada, a frekvencija pri magnetu postaje niža od tvorničke. Kod Medtronica, primjerice, 85/min označava normalno stanje, a 65/min potrebu za zamjenom (HRNZ 2024).

Tahikardija posredovana elektrostimulatorom (engl. pacemaker-mediated tachycardia, PMT) javlja se kod dvokomornih uređaja. Uređaj prepozna retrogradni P-val kao vlastiti atrijski signal i stimulira klijetku, pa nastaje kružna tahikardija. Frekvencija je jednaka ili niža od programirane gornje granice praćenja, a QRS je stimuliran. Magnet prekida PMT jer uređaj prelazi u asinkroni način rada.

Bradikardija kod pacijenta s elektrostimulatorom

Postupak je isti kao kod svake nestabilne bradikardije (Bradikardija), uz nekoliko razlika:

1. ABCDE, monitor, 12-kanalni EKG, venski put. Tražiti šiljke i odnos šiljka i QRS-a.
2. Ispraviti uzroke koji se mogu liječiti (hiperkalijemija, ishemija, lijekovi).
3. Atropin 500 µg i.v., ponavljati svakih 3–5 min do ukupno 3 mg (ERC 2025). Kod AV-bloka visokog stupnja sa širokim QRS-om atropin se ne daje – neučinkovit je i može pogoršati blok. Takav nadomjesni ritam čest je kod pacijenta ovisnog o elektrostimulatoru, pa se odmah prelazi na sljedeći korak.
4. Lijekovi druge linije: adrenalin 2–10 µg/min u infuziji. Izoprenalin (početno 5 µg/min) nije na popisu obaveznih lijekova (NN 64/2024) – prema dostupnosti i lokalnom protokolu.
5. Transkutana elektrostimulacija uz analgeziju i sedaciju, elektrode anteroposteriorno i više od 8 cm od kućišta. Tehnika: Defibrilacija i kardioverzija.
6. Prijevoz u ustanovu koja može provjeriti uređaj i postaviti privremenu transvensku elektrostimulaciju, prema lokalnom protokolu.

Višestruki šokovi ICD-a

Upute za postupak nakon pojedinačnog šoka pacijent obično ima od centra koji prati uređaj. Više šokova u kratkom vremenu hitno je stanje. Prvo pitanje je jesu li šokovi primjereni (liječe stvarnu VT ili VF) ili neprimjereni.

Električna oluja

ESC 2022 i EHRA definiraju električnu oluju kao 3 ili više epizoda trajne ventrikulske aritmije unutar 24 sata, razmaknutih najmanje 5 minuta, od kojih je svaku trebalo prekinuti intervencijom (npr. ATP, šok ili kardioverzija) (EHRA 2024). Najčešće pogađa pacijente sa strukturnom bolesti srca i ima visoku smrtnost.

Postupak na terenu:

1. Monitor i vanjske elektrode odmah (anteroposteriorno, više od 8 cm od kućišta). Snimati ritam za vrijeme epizoda, između njih 12-kanalni EKG.
2. Blaga do umjerena sedacija – smanjuje strah i simpatički tonus, koji oluju održava. U ESC 2022 to je preporuka razreda I (ESC 2022). Lijek i dozu odabire liječnik prema protokolu. Na popisu obaveznih lijekova tima su npr. midazolam, fentanil i ketamin (NN 64/2024).
3. Amiodaron i beta-blokator (prednost imaju neselektivni) prva su linija kod monomorfne VT uz strukturnu bolest srca, također razred I. Amiodaron se daje 300 mg i.v. kroz 10–20 min (doza prema ERC 2025, kao u članku Tahikardije s pulsom). Popis NN 64/2024 navodi samo beta-blokator u tabletama, pa je i.v. beta-blokator prema dostupnosti i lokalnom protokolu.
4. Polimorfna VT s produljenim QT-om (torsades de pointes): magnezij, bez amiodarona – vidi Tahikardije s pulsom.
5. Tražiti i liječiti okidače: ishemiju, elektrolitski poremećaj, pogoršanje zatajenja srca, lijekove.
6. Ako ICD ne prekine VT ili VF, daje se vanjski šok: defibrilacija kod VF ili VT bez pulsa, sinkronizirana kardioverzija kod nestabilne VT s pulsom.
7. Rani prijevoz u centar s elektrofiziologijom i intenzivnim liječenjem, prema lokalnom protokolu. Refraktorna oluja liječi se u bolnici (ablacija, duboka sedacija, mehanička potpora cirkulaciji).

Kod primjerenih šokova magnet se ne stavlja – uređaj bi prestao liječiti aritmiju.

Neprimjereni šokovi

ICD pogrešno protumači drugi signal kao VT ili VF. Najčešći uzroci su fibrilacija ili undulacija atrija s brzim odgovorom, sinusna tahikardija i šum zbog prijeloma elektrode (Stuber i sur., 2007).

Na neprimjerene šokove upućuju šokovi uz sinusni ritam ili FA na monitoru, šokovi dok je pacijent pri svijesti i bez simptoma prije šoka te šum na zapisu. Svijest tijekom šoka sama po sebi ne dokazuje da je šok neprimjeren.

Postupak:

1. Monitor i vanjske elektrode, defibrilator spreman.
2. Magnet na kućište ICD-a privremeno zaustavlja šokove, a elektrostimulaciju ne isključuje (ERC 2025). Dok je magnet na mjestu, ICD ne liječi ni stvarnu VT ili VF – tada defibrilira tim.
3. Liječiti uzrok, npr. kontrolu frekvencije kod FA (Tahikardije s pulsom); analgezija i sedacija prema potrebi.
4. Prijevoz radi provjere i programiranja uređaja.

Magnet: što radi

Učinak traje samo dok je magnet na kućištu (Jacob i sur., 2011). Iznimke:

• ICD: Boston Scientific i Abbott mogu biti programirani da magnet zanemare; Biotronik ograničava učinak magneta na 8 sati; LivaNova na magnet mijenja frekvenciju stimulacije.
• Elektrostimulator: Biotronik daje samo 10 asinkronih otkucaja; bezelektrodni Micra nema reakciju na magnet.
• Ton i položaj: Medtronic ICD daje neprekidni ton oko 30 s (normalno), a izmjenični ton je upozorenje; učinak traje dok je magnet na mjestu. Kod S-ICD-a magnet se postavlja izvan središta kućišta – iznad priključka elektrode ili uz donji rub kućišta.

Magnet se postavlja izravno na kućište. Ako nema očekivanog učinka, ispraviti mu položaj.

Defibrilacija i elektrostimulacija kod pacijenta s uređajem

• Elektrodu postaviti više od 8 cm od kućišta ili odabrati drugi položaj, najčešće anteroposteriorni (ERC 2025). Neki perioperacijski dokumenti traže i veći razmak, 15 cm (HRNZ 2024). Na terenu se šok zbog toga ne odgađa.
• Energije i algoritam se ne mijenjaju: Defibrilacija i kardioverzija.
• Analiza AVD-a uz ugrađeni elektrostimulator može biti nepouzdana: Sigurna defibrilacija.
• Nakon vanjskog šoka ili kardioverzije uređaj treba provjeriti u centru. To se navodi u dokumentaciji pri predaji pacijenta.

KPR kod pacijenta s ICD-om

• Postupak se ne mijenja (Napredno održavanje života odraslih): vanjska defibrilacija prema algoritmu, elektrode više od 8 cm od kućišta, a vanjski šok nikad se ne daje tijekom ručnih kompresija, ni u rukavicama (Sigurna defibrilacija).
• ICD može isporučiti šok tijekom kompresija. ERC 2025 upozorava da spasilac tada može osjetiti jak udar kroz ruke, i u rukavicama. Rukavice ne pružaju potpunu zaštitu.

Dokumentacija i kontakt s centrom

• Uređaj: vrsta i proizvođač s iskaznice, razlog ugradnje, ovisnost o elektrostimulatoru.
• Šokovi: broj i vrijeme, simptomi prije i poslije, ispisi ritma u trenutku šoka i 12-kanalni EKG – zapis spremiti za predaju.
• Postupci: magnet (vrijeme postavljanja i uklanjanja, učinak), vanjski šokovi ili elektrostimulacija i položaj elektroda.
• Predaja: iskaznicu i kućni odašiljač ponijeti u bolnicu; kontakt s centrom koji prati uređaj i izbor odredišne bolnice prema lokalnom protokolu.

Ukratko

• Tražiti iskaznicu uređaja: vrsta, proizvođač i centar određuju postupak.
• Ritam elektrostimulatora ima šiljke i širok QRS; gubitak hvatanja, prekomjerno prepoznavanje i iscrpljena baterija očituju se bradikardijom ili pauzama.
• Bradikardija kod elektrostimulatora: atropin 500 µg do 3 mg (ne kod širokog QRS-a i bloka visokog stupnja), adrenalin 2–10 µg/min, rano transkutana elektrostimulacija.
• Električna oluja: 3 ili više epizoda VA u 24 h – sedacija, amiodaron, beta-blokator, liječenje okidača, rani prijevoz.
• Magnet: na elektrostimulatoru daje asinkronu stimulaciju, na ICD-u zaustavlja šokove, a elektrostimulaciju ne mijenja; samo dok je na kućištu. U hrvatskom standardu opreme nije naveden.
• Vanjske elektrode više od 8 cm od kućišta; nakon šoka uređaj treba provjeriti.
• Šok ICD-a tijekom kompresija može se osjetiti i kroz rukavice; KPR se provodi po standardnom algoritmu.

Izvori

• Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB i sur.: 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. European Heart Journal, 2021;42(35):3427–3520. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab364
• Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M i sur.: 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. European Heart Journal, 2022;43(40):3997–4126. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac262
• Könemann H, Dagres N, Merino JL i sur.: Spotlight on the 2022 ESC guideline management of ventricular arrhythmias and prevention of sudden cardiac death: 10 novel key aspects. Europace, 2023;25(5):euad091. https://doi.org/10.1093/europace/euad091
• Lenarczyk R, Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J i sur.: Management of patients with an electrical storm or clustered ventricular arrhythmias: a clinical consensus statement of the European Heart Rhythm Association of the ESC. Europace, 2024;26(4):euae049. https://doi.org/10.1093/europace/euae049
• Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ i sur.: 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal, 2023;44(38):3720–3826. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191
• Soar J, Böttiger BW, Carli P i sur.: European Resuscitation Council Guidelines 2025 – Adult Advanced Life Support. Resuscitation, 2025;215 Suppl 1:110769. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2025.110769
• Lott C, Karageorgos V, Abelairas-Gomez C i sur.: European Resuscitation Council Guidelines 2025 – Special Circumstances in Resuscitation. Resuscitation, 2025;215 Suppl 1:110753. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2025.110753
• Jacob S, Panaich SS, Maheshwari R i sur.: Clinical applications of magnets on cardiac rhythm management devices. Europace, 2011;13(9):1222–1230. https://doi.org/10.1093/europace/eur137
• Guglietta E, Denekamp S, Sinclair S i sur.: Heart Rhythm New Zealand consensus statement on the practical management of cardiac implanted electronic devices in the perioperative environment. New Zealand Medical Journal, 2024;137(1590):77–92. https://doi.org/10.26635/6965.6363
• Stuber T, Eigenmann C, Delacrétaz E: Inappropriate interventions during the long-term follow-up of patients with an implantable defibrillator. Swiss Medical Weekly, 2007;137(15-16):228–233. https://doi.org/10.4414/smw.2007.11665
• Europska komisija: Factsheet for Manufacturers of Implantable Medical Devices (implant card, Uredba (EU) 2017/745, čl. 18.), 2021. https://health.ec.europa.eu/document/download/aefcab91-11e1-4532-abb7-3d88e221b998_en
• Ministarstvo zdravstva: Pravilnik o standardima i normativima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme za obavljanje djelatnosti hitne medicine i djelatnosti sanitetskog prijevoza, čl. 15. Narodne novine 64/2024. https://narodne-novine.nn.hr/clanci/sluzbeni/2024_05_64_1136.html
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Standard medicinske opreme, medicinskih uređaja i pribora za obavljanje djelatnosti izvanbolničke hitne medicine. Narodne novine 12/2025. https://narodne-novine.nn.hr/clanci/sluzbeni/2025_01_12_106.html

Doze i postupke provjeriti prema važećim smjernicama, uputi o lijeku, uputi proizvođača uređaja i lokalnom protokolu.