Rupturirana aneurizma abdominalne aorte

Aneurizma abdominalne aorte (AAA) je trajno proširenje trbušne aorte, najčešće ispod odvajanja bubrežnih arterija. Godinama ne daje simptome, a kad pukne, krvari u retroperitonej ili slobodno u trbušnu šupljinu. Do dvije trećine pacijenata umire prije dolaska u bolnicu, a od onih koji stignu 30–50 % umire unutar 30 dana (BJS 2025). Krvarenje se na terenu ne može zaustaviti. Zadatak tima je posumnjati na vrijeme, ne pogoršati krvarenje agresivnom nadoknadom tekućine i pacijenta što prije dovesti u bolnicu u kojoj ga vaskularni kirurg može operirati.

Tko je rizičan

Na rupturu AAA treba misliti kod svakog starijeg pacijenta s naglom boli u trbuhu ili leđima, kolapsom ili gubitkom svijesti. Vjerojatnost je veća ako:

• pacijent već ima poznatu AAA (u praćenju ili „premala za operaciju”)
• je muškarac stariji od 65 godina. Muški spol i hipertenzija glavni su čimbenici rizika za nastanak AAA (ESC 2024), a ruptura je rijetka prije 60. godine (NICE NG156)
• je pušač ili bivši pušač. Pušenje povećava i rizik rupture (NICE NG156)
• ima hipertenziju ili AAA kod roditelja, braće ili sestara.

AAA je češća kod muškaraca, ali kod žena češće pukne (oko četiri puta češće kod malih AAA; Thompson i sur. 2013), pa ženski spol ne isključuje dijagnozu.

Klinička slika i nepouzdan trijas

Klasični trijas čine bol u trbuhu ili leđima, hipotenzija (ili sinkopa) i pulsirajuća masa u trbuhu. Ima ga samo 25–50 % pacijenata. U švedskoj seriji od 216 potvrđenih ruptura sva tri znaka (bol u trbuhu, sinkopa i pulsirajuća masa) imalo je samo 13 % pacijenata (Bergmark i sur. 2024).

Učestalost znakova u toj seriji:

Bol je obično nagla, jaka i stalna, u trbuhu, slabinama ili donjem dijelu leđa. Ruptura u retroperitonej može se privremeno ograničiti hematomom, pa pacijent u početku može biti normotenzivan i pri svijesti. Stabilan tlak ne isključuje rupturu.

Pulsirajuću masu treba tražiti nježnom palpacijom trbuha. Kod pretilih, napetog trbuha ili hipotenzije često se ne može napipati. Odsutnost pulsirajuće mase ne isključuje AAA.

Česte pogrešne dijagnoze

Ruptura se pogrešno dijagnosticira u otprilike trećini slučajeva (BJS 2025). Najčešće zamjene su bubrežni kamenac i infarkt miokarda (Bergmark i sur. 2024). Na terenu se ponavljaju ove zamke:

• „Bubrežna kolika” – prvi napadaj „kolike” u muškarca starijeg od 60 godina je ruptura AAA dok se ne dokaže suprotno.
• „Lumbalgija” – nova jaka bol u leđima bez ozljede ili napora kod starijeg pušača, osobito uz bljedilo, znojenje ili tahikardiju.
• „Sinkopa” – kolaps ili omaglica uz bol u trbuhu ili leđima nisu vazovagalna reakcija dok se ne dokaže suprotno (vidi kratkotrajni gubitak svijesti – sinkopa).
• „AKS” – hipotenzija, znojenje i bol u epigastriju mogu sličiti infarktu. Acetilsalicila kiselina (ASK) i antikoagulans kod rupture pojačavaju krvarenje (vidi akutni koronarni sindrom i bol u prsima).

Ostale zamjene su divertikulitis i krvarenje iz probavnog sustava. Bol koja počinje u prsima i spušta se u trbuh ili leđa upućuje na disekciju aorte – vidi akutni aortni sindrom.

Postupak na terenu

1. ABCDE procjena, monitor, SpO₂, krvni tlak, EKG. Kisik ciljano za SpO₂ 94–98 %.
2. Ciljana anamneza: poznata AAA, početak boli, sinkopa, antikoagulansi i antitrombocitni lijekovi, važnije bolesti.
3. Pregled trbuha: bolna osjetljivost, napetost, pulsirajuća masa; periferni pulsevi.
4. Dva venska puta velikog promjera – u vozilu, ne na mjestu događaja. Ako venski put nije moguć, intraosealni (i.o.) put.
5. Analgezija titrirati u malim dozama i.v. (fentanil ili morfin, prema protokolu), uz praćenje tlaka i svijesti.
6. Spriječiti hipotermiju: deka, izotermna folija, grijano vozilo, po mogućnosti zagrijane otopine.
7. Rano obavijestiti odredišnu bolnicu i vaskularnog kirurga (vidi dolje).

Permisivna hipotenzija

ESVS 2024 kod rupturirane AAA preporučuje permisivnu hipotenziju (razred I, razina dokaza C) (ESVS 2024). U preporuci nema jedinstvene brojčane ciljne vrijednosti, a randomiziranih ispitivanja nema. U nacionalnim smjernicama i preglednim radovima najčešće se navodi:

Raspon 70–90 mmHg kod budnog pacijenta navodi nizozemska nacionalna smjernica (Richtlijnendatabase) i pregled u BJS 2025. U ispitivanju IMPROVE 30-dnevna smrtnost bila je 51 % kod najnižeg sistoličkog tlaka ispod 70 mmHg, prema 34 % iznad 70 mmHg, pa autori 70 mmHg smatraju preniskim pragom (IMPROVE 2014; Cochrane). Donja granica raspona zato nije cilj, nego granica koju ne treba prijeći. Raspon je niži nego u traumi (80–90 mmHg, vidi hemoragijski šok) jer potječe iz vaskularnih smjernica i odnosi se na budnog pacijenta. Pacijenta ne treba „dovoditi” do normalnog tlaka – ni tekućinom ni vazopresorima.

Ograničena nadoknada tekućine

• Veliki volumen tekućine kod početne hipotenzije može štetiti: razrjeđuje faktore zgrušavanja, hladi pacijenta i povećava krvarenje (opći pristup u članku hipovolemijski šok).
• Budnom pacijentu sa sistoličkim tlakom 70–90 mmHg tekućina se ne daje radi „popravljanja” tlaka. Venski put drži se otvorenim.
• Ako se svijest pogoršava ili centralni puls slabi: kristaloid (balansirana otopina ili 0,9 % NaCl) u malim bolusima od 250 ml (praktična vrijednost iz izvanbolničke prakse, kao kod hemoragijskog šoka; smjernice za AAA ne navode volumen bolusa), uz ponovnu procjenu svijesti i tlaka nakon svakog bolusa. Cilj je vratiti svijest, ne normalan tlak.
• NICE predlaže razmotriti restriktivnu nadoknadu volumena (permisivnu hipotenziju) tijekom hitnog premještaja u regionalni vaskularni centar (NICE NG156).
• Vazopresori se ne koriste umjesto kirurške kontrole krvarenja. Noradrenalin nije na popisu obaveznih lijekova HMS-a (NN 64/2024) – primjena prema dostupnosti i lokalnom protokolu.

Traneksamična kiselina

ESVS 2024 nema preporuku o traneksamičnoj kiselini (TXA) kod rupturirane AAA. NICE nije pronašao nijedan dokaz o njezinoj primjeni kod rupture i preporučuje samo daljnja istraživanja (NICE NG156). Odbor NICE-a smatra da se rezultati iz traume ne smiju prenositi na rupturu AAA jer se ruptura bez slikovne dijagnostike ne može potvrditi, a pacijenti imaju i rizik tromboze. TXA se zato ne daje rutinski – samo prema lokalnom protokolu ili u dogovoru s vaskularnim centrom. Ovo se razlikuje od traume, gdje je TXA standard (vidi hemoragijski šok).

POCUS – samo ako je dostupan

Ultrazvuk uz pacijenta brzo pokazuje postoji li AAA i koliki je promjer aorte. NICE ga preporučuje odmah po dolasku u bolnicu. Ograničenja:

• UZV slabo prikazuje retroperitonejsko krvarenje. Nalaz AAA bez slobodne tekućine ne isključuje rupturu.
• Ako je AAA prikazana uz odgovarajuću kliničku sliku, postupa se kao kod rupture.
• Na terenu se UZV radi samo ako je uređaj dostupan, a pregled ne odgađa polazak – npr. tijekom vožnje.

Konačnu dijagnozu u stabilnog pacijenta postavlja CT angiografija (ESVS 2024) – u bolnici, ne na terenu.

Prijevoz i najava

• Prevesti pacijenta izravno u bolnicu s vaskularnom kirurgijom koja može izvesti i endovaskularni (EVAR) i otvoreni zahvat. ESVS traži da centri koji liječe AAA imaju obje mogućnosti. Odredište i eventualno zaobilaženje najbliže bolnice određuju se prema lokalnom protokolu.
• Kod pogodne anatomije EVAR je prvi izbor liječenja rupture (razred I, razina A) (ESVS 2024).
• Rano najaviti vaskularnom kirurgu ili objedinjenom hitnom bolničkom prijemu (OHBP): dob, poznata AAA, početak boli, vitalni znakovi i stanje svijesti, količina dane tekućine, antikoagulansi. Bolnica tako može unaprijed pripremiti krv, CT i operacijsku dvoranu.
• Na terenu ne odlučivati „je li pacijent prestar za operaciju”. ESVS 2024 ne preporučuje odluku o palijativnoj skrbi samo na temelju bodovnih sustava ili same starije dobi (razred III).
• Kod srčanog zastoja reanimirati prema smjernicama ERC-a; hipovolemija je reverzibilni uzrok, ali je prognoza vrlo loša (vidi hemoragijski šok).

Simptomatska nerupturirana AAA

Pacijent s poznatom AAA i novom boli u trbuhu ili leđima, ili s bolnom osjetljivošću iznad aneurizme, a hemodinamski stabilan, može imati simptomatsku nerupturiranu AAA. Na terenu se ona ne može razlikovati od ograničene rupture. Postupak je isti: monitor, venski put, analgezija, bez agresivne nadoknade tekućine, hitan prijevoz u vaskularni centar i najava.

U bolnici se nakon CT-a, prema ESVS 2024, može razmotriti kratko razdoblje brze obrade i pripreme, a zatim hitan zahvat u optimalnim uvjetima (razred IIb) (ESVS 2024). To nije razlog za odgodu na terenu.

Hrvatski kontekst

Traneksamična kiselina, balansirane kristaloidne otopine, 0,9 % NaCl, fentanil i morfin nalaze se na popisu obaveznih lijekova tima s doktorom medicine (NN 64/2024, čl. 15.). Noradrenalin i krvni pripravci nisu. Mreža bolnica s vaskularnom kirurgijom i put najave određuju se prema lokalnom protokolu.

Ukratko

• Stariji muškarac, pušač ili pacijent s poznatom AAA s naglom boli u trbuhu ili leđima i kolapsom ima rupturu dok se ne dokaže suprotno.
• Klasični trijas ima manje od polovice pacijenata, a pulsirajuća masa često se ne može napipati.
• Česte pogrešne dijagnoze: bubrežna kolika, lumbalgija, sinkopa, AKS – bez ASK i antikoagulansa kod sumnje na rupturu.
• Permisivna hipotenzija (ESVS 2024, razred I): uz očuvanu svijest najčešće se navodi sistolički 70–90 mmHg; tekućina samo u malim bolusima kod pogoršanja svijesti.
• TXA se ne daje rutinski – ESVS 2024 i NICE nemaju preporuku za rupturu AAA.
• POCUS samo ako je dostupan i ne odgađa polazak; negativan nalaz krvarenja ne isključuje rupturu.
• Rana najava i izravan prijevoz u centar s vaskularnom kirurgijom (EVAR i otvoreni zahvat) prema lokalnom protokolu.

Izvori

• Wanhainen A, Van Herzeele I, Bastos Goncalves F i sur.: European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2024 Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-Iliac Artery Aneurysms. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2024;67(2):192–331. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2023.11.002
• Mazzolai L, Teixido-Tura G, Lanzi S i sur.: 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. European Heart Journal, 2024;45(36):3538–3700. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae179
• National Institute for Health and Care Excellence: Abdominal aortic aneurysm: diagnosis and management (NG156). London, 2020. https://www.nice.org.uk/guidance/ng156
• Leinweber ME, Rahmaditya FS, Hinchliffe RJ: Evaluation and treatment of ruptured abdominal aortic aneurysm. British Journal of Surgery, 2025;112(4):znaf051. https://doi.org/10.1093/bjs/znaf051
• Bergmark P, Sadeghi M, Talvitie M, Hultgren R: Initial signs in patients with ruptured abdominal aortic aneurysms: time for an expanded triad? Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, 2024;32:94. https://doi.org/10.1186/s13049-024-01268-0
• IMPROVE Trial Investigators, Powell JT, Hinchliffe RJ, Thompson MM i sur.: Observations from the IMPROVE trial concerning the clinical care of patients with ruptured abdominal aortic aneurysm. British Journal of Surgery, 2014;101(3):216–224. https://doi.org/10.1002/bjs.9410
• Thompson SG, Brown LC, Sweeting MJ i sur.: Systematic review and meta-analysis of the growth and rupture rates of small abdominal aortic aneurysms: implications for surveillance intervals and their cost-effectiveness. Health Technology Assessment, 2013;17(41):1–118. https://doi.org/10.3310/hta17410
• Moreno DH, Cacione DG, Baptista-Silva JCC: Controlled hypotension versus normotensive resuscitation strategy for people with ruptured abdominal aortic aneurysm. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2018, CD011664. https://doi.org/10.1002/14651858.CD011664.pub3
• Federatie Medisch Specialisten: Richtlijn Aneurysma van de abdominale aorta (AAA) – Preoperatieve evaluatie bij het rAAA. Richtlijnendatabase, 2021. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/aneurysma_van_de_abdominale_aorta_aaa/behandeling_van_het_geruptureerd_aaa/preoperatieve_evaluatie_bij_het_raaa.html
• Ministarstvo zdravstva RH: Pravilnik o standardima i normativima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme za obavljanje djelatnosti hitne medicine i djelatnosti sanitetskog prijevoza. Narodne novine 64/2024. https://narodne-novine.nn.hr/clanci/sluzbeni/2024_05_64_1136.html

Doze i postupke provjeriti prema važećim smjernicama, uputi o lijeku i lokalnom protokolu.