Akutni aortni sindrom – disekcija aorte na terenu
Akutni aortni sindrom (AAS) rijedak je, ali jedan od najsmrtonosnijih uzroka boli u prsima. Kod disekcije koja zahvaća uzlaznu aortu bez operacije umire oko polovice bolesnika u prvih 48 sati, otprilike 1–2 % na sat (Morrow i Aleksic 2025). Akutni koronarni sindrom 100 do 200 puta je češći (RCEM 2026), pa je najveća opasnost na terenu da se disekcija ne prepozna i liječi kao infarkt. Članak se temelji na smjernicama ESC 2024 za periferne arterijske i aortne bolesti (ESC 2024).
Što obuhvaća akutni aortni sindrom
- Disekcija aorte – puknuće intime; krv ulazi u stijenku i stvara lažni lumen koji se širi uzduž aorte.
- Intramuralni hematom (IMH) – krvarenje u mediji aorte bez vidljivog ulaznog mjesta (puknuća intime).
- Penetrantni aterosklerotski ulkus (PAU) – ulceracija aterosklerotskog plaka koja prodire kroz unutarnju elastičnu membranu u mediju.
Klinički se ne razlikuju – razlikuje ih tek CT.
Podjela
| Podjela | Značenje | Liječenje |
|---|---|---|
| Stanford A | zahvaćena uzlazna aorta, neovisno o mjestu ulaza | u pravilu hitna operacija |
| Stanford B | uzlazna aorta nije zahvaćena | lijekovi; endovaskularno ili kirurški kod komplikacija |
ESC 2024 uvodi i podjelu TEM – T (tip), E (mjesto ulaznog puknuća, engl. entry) i M (malperfuzija organa), jer malperfuzija mijenja prognozu i liječenje (Ferrante i sur. 2024). Prema vremenu od početka simptoma ESC 2024 razlikuje hiperakutnu (do 24 sata), akutnu (1.–14. dan), subakutnu (15.–90. dan) i kroničnu fazu (više od 90 dana) (Morrow i Aleksic 2025).
Rizični čimbenici
Prema registru IRAD (Evangelista i sur. 2016):
- arterijska hipertenzija – najčešći čimbenik (72 %)
- ateroskleroza, raniji kardiokirurški zahvat
- Marfanov sindrom i druge bolesti vezivnog tkiva, obiteljska anamneza aortne bolesti
- poznata bolest aortnog zaliska ili aneurizma torakalne aorte
- nedavni zahvat na aorti ili srcu (jatrogena disekcija)
- kokain
Oko 60 % disekcija nastaje na aorti promjera manjeg od 5,5 cm.
Klinička slika
Bol je najčešći simptom: nagla, odmah najjača, oštra, „razdiruća” ili „trgajuća”, u prsima, leđima (između lopatica) ili trbuhu. Može putovati kako se disekcija širi, a do dolaska tima može i oslabiti. Bol u prsima češća je kod tipa A (79 %), a bol u leđima i trbuhu kod tipa B.
Znakovi koji upućuju na disekciju:
- deficit pulsa (oko 30 % kod tipa A, 20 % kod tipa B)
- razlika sistoličkog tlaka među rukama veća od 20 mmHg – mjeriti tlak na obje ruke
- žarišni neurološki deficit uz bol (moždani udar, paraplegija zbog ishemije kralježnične moždine)
- sinkopa (13 %) – može značiti tamponadu ili zahvaćanje krvnih žila mozga
- novi dijastolički šum aortne regurgitacije
- hipotenzija ili šok – tamponada, ruptura, teška aortna regurgitacija ili ishemija miokarda
- ishemija crijeva, bubrega ili noge (malperfuzija)
Klasična slika nije pravilo. Hipertenzija pri dolasku češća je kod tipa B (70 %) nego kod tipa A (36 %) (Evangelista i sur. 2016), a tamponada se javlja u 8–31 % bolesnika s disekcijom tipa A (Tsukube i Okita 2017). Uredan EKG (oko 30 %) i RTG snimka prsnog koša bez promjena medijastinuma i konture aorte (kod 15–20 % bolesnika) ne isključuju disekciju (Evangelista i sur. 2016; RCEM 2026).
ADD-RS – bolnički alat, ukratko
ESC 2024 preporučuje višestupanjski dijagnostički algoritam temeljen na ADD-RS (engl. Aortic Dissection Detection Risk Score) (razred I, razina B), a kao prvu slikovnu metodu EKG-sinkroniziranu CT angiografiju od vrata do zdjelice (Ferrante i sur. 2024). Po 1 bod nosi svaka od tri skupine u kojoj je prisutan barem jedan znak:
| Skupina | Znakovi |
|---|---|
| Visokorizična stanja | Marfanov sindrom, obiteljska anamneza aortne bolesti, poznata bolest aortnog zaliska, nedavni zahvat na aorti, poznata aneurizma torakalne aorte |
| Visokorizična bol | nagli početak, jak intenzitet, razdiruća bol |
| Visokorizični nalaz | deficit perfuzije (puls, razlika tlaka, neurološki deficit uz bol), novi šum aortne regurgitacije uz bol, hipotenzija ili šok |
U bolnici rezultat 0–1 uz negativne D-dimere čini AAS malo vjerojatnim (u studiji ADvISED promašeno 0,3 % slučajeva) (Nazerian i sur. 2018), dok rezultat veći od 1 traži CT angiografiju (RCEM 2026). Na terenu D-dimera nema i ADD-RS ne služi za isključivanje: koristi se za strukturiranu najavu – koje je znakove tim našao.
Zamke na terenu
Disekcija koja oponaša STEMI
Disekcija tipa A može zahvatiti ishodište koronarne arterije. U seriji od 211 bolesnika s disekcijom tipa A koronarno ušće bilo je zahvaćeno u 11,3 %; najčešće desna koronarna arterija (11 od 24), lijeva u 4, a obje u 9 bolesnika (Neri i sur. 2001). Na EKG-u se zato najčešće vidi donji STEMI (II, III, aVF).
Prije antitrombocitnih lijekova, heparina ili fibrinolize kod svakog STEMI-ja provjeriti:
- je li bol počela naglo i najjača odmah, širi li se u leđa ili putuje
- puls i tlak na obje ruke
- neurološki deficit, sinkopa, novi šum aortne regurgitacije
- hipotenziju nesrazmjernu EKG nalazu
Ostale zamke
- Neurološka slika (moždani udar, sinkopa, paraplegija) uz bol u prsima ili leđima – isključiti disekciju prije trombolize moždanog udara.
- Bol u trbuhu i leđima sa šokom – disekcija ili rupturirana aneurizma abdominalne aorte.
- Visok tlak uz bol lako se protumači kao hipertenzivna kriza, a hipotenzija s distendiranim vratnim venama upućuje na tamponadu srca.
Postupak na terenu
- ABCDE, monitor, SpO₂, tlak na obje ruke, dva široka venska puta, glukoza u krvi.
- Kisik prema SpO₂ 94–98 %.
- 12-kanalni EKG – ne smije odgoditi prijevoz.
- Ultrazvuk srca, ako je dostupan, može pokazati izljev ili proširenu aortu, ali ne isključuje disekciju.
- Analgezija: opioid (morfin ili fentanil, na popisu NN 64/2024) i.v. u malim, titriranim dozama.
- Kontrola frekvencije i tlaka (vidi dalje), samo ako je pacijent hipertenzivan ili tahikardan.
- Najava i prijevoz u centar s kardiokirurgijom ili vaskularnom kirurgijom.
Ciljevi i lijekovi
ESC 2024 početno liječenje AAS-a usmjerava na srčanu frekvenciju 60/min ili manju i sistolički tlak ispod 120 mmHg, uz očuvanu perfuziju organa; kod malperfuzije može se prihvatiti i viši tlak (Morrow i Aleksic 2025). Američke smjernice ACC/AHA 2022 kao cilj navode frekvenciju 60–80/min (ACC/AHA 2022); prednost ima europska smjernica. Prvo se snižava frekvencija beta-blokatorom i.v., a vazodilatator se dodaje ako tlak ostane iznad cilja (van den Born i sur. 2019).
| Lijek | Doza (izvor) | Hrvatski HMS |
|---|---|---|
| Esmolol | 0,5–1 mg/kg i.v. bolus, zatim 50–300 µg/kg/min (ESC Council 2019); SPC: 80 mg bolus kroz 15–30 s, zatim 150 µg/kg/min, titrirati do 300 µg/kg/min; AAS nije među odobrenim indikacijama (SPC Esmocard, HALMED) | registriran, nije na popisu obaveznih lijekova |
| Metoprolol | 2,5–5 mg i.v. kroz 2 min, ponavljati svakih 5 min, najviše 15 mg (ESC Council 2019) | nije na popisu (NN 64/2024 navodi samo beta-blokator tbl.); i.v. oblik u bazi HALMED-a nije pronađen – prema dostupnosti i lokalnom protokolu |
| Labetalol | 0,25–0,5 mg/kg i.v. bolus, zatim infuzija 2–4 mg/min (ESC Council 2019) | nije na popisu; i.v. oblik u bazi HALMED-a nije pronađen – prema dostupnosti i lokalnom protokolu |
| Urapidil | 10–50 mg polako i.v. uz stalno mjerenje tlaka, može se ponoviti (SPC Ebrantil); ESC Council 2019: 12,5–25 mg i.v. bolus, ali ga za aortnu bolest ne navodi | na popisu NN 64/2024 |
- ESC 2024 navodi labetalol kao prvi izbor, a esmolol kao alternativu zbog kratkog djelovanja (Morrow i Aleksic 2025). Kod kontraindikacije za beta-blokator razmotriti nedihidropiridinski blokator kalcijskih kanala (razred IIa, razina B) (ESC 2024) – verapamil je na popisu, ali primjenu na terenu dogovoriti prema lokalnom protokolu.
- I.v. beta-blokatora nema na popisu obaveznih lijekova tima (NN 64/2024). Bez i.v. beta-blokatora osnovu čine analgezija i brz prijevoz. Urapidil primijeniti samo prema lokalnom protokolu i oprezno: smjernice vazodilatator uvode tek nakon beta-blokatora, a prebrz pad tlaka može izazvati bradikardiju ili srčani zastoj.
- Ne snižavati tlak naglo kod moždanog udara, sinkope ili malperfuzije.
Hipotenzija i šok
Hipotenzija kod AAS-a znak je tamponade, rupture, akutne aortne regurgitacije ili koronarne ishemije – razlog za što hitniji prijevoz. Prije zaključka o hipotenziji izmjeriti tlak na obje ruke: niski tlak može biti posljedica deficita pulsa na jednoj ruci.
- Odmah prekinuti sve lijekove za snižavanje tlaka.
- Smjernice ne navode izvanbolnički cilj nadoknade tekućine kod AAS-a. Tekućinu davati u malim bolusima uz ponovnu procjenu, ciljajući najniži tlak uz koji su svijest i perfuzija očuvani, prema lokalnom protokolu. Izbjegavati i agresivnu nadoknadu (podizanje tlaka iznad cilja) i dugo prihvaćanje dubokog šoka.
- Kod tamponade zbog disekcije konačno liječenje je hitna operacija. Kontrolirana drenaža malih količina krvi (cilj tlaka oko 90 mmHg) bolnički je postupak za privremenu stabilizaciju (ESC 2015; Tsukube i Okita 2017) – vidi perikarditis i tamponada srca.
Najava i odredište
Odredište je bolnica s hitnim CT-om i dostupnom kardiokirurgijom (tip A) ili vaskularnom ili endovaskularnom kirurgijom (tip B), prema lokalnom protokolu i dogovoru s bolnicom. ESC 2024 kod disekcije tipa A preporučuje premještaj u centar s velikim brojem aortnih operacija, ako to ne odgađa operaciju (razred IIa, razina B) (ESC 2024).
Najava treba sadržavati: početak i narav boli, tlak na objema rukama, deficit pulsa, neurološki nalaz, šum, EKG nalaz, ADD-RS znakove i lijekove koji su dani (osobito antitrombotike prije sumnje na disekciju).
Ukratko
- AAS obuhvaća disekciju, intramuralni hematom i penetrantni ulkus; Stanford A (uzlazna aorta) u pravilu ide na hitnu operaciju.
- Misliti na disekciju kod nagle, odmah najjače, razdiruće boli u prsima, leđima ili trbuhu, osobito uz deficit pulsa, razliku tlaka među rukama, neurološki deficit, sinkopu ili šok.
- Mjeriti tlak na obje ruke kod svake sumnjive boli u prsima.
- Disekcija može oponašati donji STEMI (najčešće desna koronarna arterija) – kod sumnje bez antitrombotika i fibrinolize.
- Cilj liječenja: frekvencija 60/min ili manje, sistolički tlak ispod 120 mmHg – prvo beta-blokator, zatim vazodilatator; i.v. beta-blokatora nema na popisu NN 64/2024.
- Hipotenzija znači tamponadu ili rupturu: prekinuti antihipertenzive, oprezna tekućina, hitan prijevoz u kardiokirurški centar.
Izvori
- Mazzolai L, Teixido-Tura G, Lanzi S i sur.: 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. European Heart Journal, 2024;45(36):3538–3700.
- Ferrante G, Bacallao BA, Gioia F i sur.: Commentary on the 2024 European Society of Cardiology Guidelines on Peripheral Arterial and Aortic Diseases. European Cardiology Review, 2024;19:e24.
- Morrow DA, Aleksic M: Current state in acute aortic syndromes: year in review 2024. European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care, 2025;14(2):104–106.
- van den Born BJH, Lip GYH, Brguljan-Hitij J i sur.: ESC Council on hypertension position document on the management of hypertensive emergencies. European Heart Journal – Cardiovascular Pharmacotherapy, 2019;5(1):37–46.
- Royal College of Emergency Medicine i Royal College of Radiologists: Diagnosis of Thoracic Aortic Dissection in the Emergency Department. London, lipanj 2026.
- Isselbacher EM, Preventza O i sur.: 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease. Journal of the American College of Cardiology, 2022;80(24):e223–e393.
- Nazerian P, Mueller C, de Matos Soeiro A i sur.: Diagnostic accuracy of the aortic dissection detection risk score plus D-dimer for acute aortic syndromes: the ADvISED prospective multicenter study. Circulation, 2018;137(3):250–258.
- Evangelista A, Maldonado G, Gruosso D i sur.: Insights from the International Registry of Acute Aortic Dissection. Global Cardiology Science and Practice, 2016;2016(1):e201608.
- Neri E, Toscano T, Papalia U i sur.: Proximal aortic dissection with coronary malperfusion: presentation, management, and outcome. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2001;121:552–560.
- Tsukube T, Okita Y: Cardiac tamponade due to aortic dissection – clinical picture and treatment with focus on pericardiocentesis. ESC E-Journal of Cardiology Practice, 2017;15(18).
- Adler Y, Charron P, Imazio M i sur.: 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases. European Heart Journal, 2015;36(42):2921–2964.
- HALMED: Sažetak opisa svojstava lijeka Esmocard 10 mg/ml otopina za injekciju i Ebrantil 25 mg i 50 mg otopina za injekciju/infuziju.
- Ministarstvo zdravstva: Pravilnik o standardima i normativima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme za obavljanje djelatnosti hitne medicine i djelatnosti sanitetskog prijevoza. Narodne novine 64/2024.
Doze i postupke provjeriti prema važećim smjernicama, uputi o lijeku i lokalnom protokolu.
Zadnja provjera sadržaja: . Pravila: O portalu
Priručnici
Za informacije o priručnicima pošaljite nam upit.
Pošalji upit