Akutni koronarni sindrom i STEMI u izvanbolničkoj hitnoj medicini
Akutni koronarni sindrom (AKS) obuhvaća stanja nastala naglim smanjenjem protoka krvi kroz koronarnu arteriju, najčešće zbog puknuća aterosklerotskog plaka i stvaranja tromba. U izvanbolničkoj hitnoj medicini ključni su brzo prepoznavanje, 12-kanalni EKG unutar 10 minuta i odluka kamo i kako brzo pacijent mora stići na liječenje.
Podjela
Prema EKG-u pri prvom kontaktu:
- STEMI – infarkt miokarda s elevacijom ST-segmenta (ili njezinim ekvivalentom). Najčešće znači potpunu okluziju koronarne arterije i traži hitnu reperfuziju.
- NSTE-AKS – AKS bez elevacije ST-segmenta. Dijeli se prema troponinu na NSTEMI (troponin povišen) i nestabilnu anginu (troponin nije povišen).
Na terenu troponin u pravilu nemamo, pa se odluke donose prema simptomima, EKG-u i kliničkom stanju. Uredan EKG ne isključuje AKS.
Prepoznavanje
Tipična bol: pritisak, stezanje ili žarenje iza prsne kosti, može se širiti u lijevu ruku, obje ruke, vrat, donju čeljust ili leđa. Traje dulje od nekoliko minuta i ne prolazi u mirovanju. Prate je znojenje, mučnina, nedostatak zraka i strah.
Netipična slika češća je kod žena, starijih i dijabetičara: samo zaduha, umor, bol u žličici, mučnina, slabost ili sinkopa. Ozbiljno shvatiti svaku nejasnu tegobu kod pacijenta s čimbenicima rizika.
Diferencijalna dijagnoza opasnih uzroka boli u prsima: disekcija aorte, plućna embolija, tenzijski pneumotoraks, perikarditis s tamponadom, ruptura jednjaka.
Procjena i postupak na terenu
- ABCDE procjena, monitor, pulsna oksimetrija, venski put.
- 12-kanalni EKG unutar 10 minuta od prvog kontakta. Ako je prvi EKG neodređen, a tegobe traju, ponavljati ga (npr. svakih 15–30 minuta ili kod promjene simptoma).
- Kod sumnje na stražnji infarkt snimiti V7–V9, a kod donjeg infarkta V3R–V4R (desna klijetka).
- Kratka ciljana anamneza: početak boli, lijekovi (antikoagulansi, antitrombocitni lijekovi, inhibitori PDE-5), krvarenje, nedavni operativni zahvat, moždani udar.
- Spremnost za defibrilaciju – ventrikulska fibrilacija najčešća je u prvim satima infarkta.
- Kod STEMI-ja rano obavijestiti PCI centar i prevesti pacijenta izravno u kateterizacijski laboratorij, prema regionalnoj mreži za STEMI.
EKG kriteriji za STEMI
Nova elevacija ST-segmenta u točki J u najmanje dva susjedna odvoda:
| Odvodi | Elevacija ST-segmenta |
|---|---|
| Svi odvodi osim V2–V3 | ≥ 1 mm |
| V2–V3, muškarci ≥ 40 godina | ≥ 2 mm |
| V2–V3, muškarci < 40 godina | ≥ 2,5 mm |
| V2–V3, žene | ≥ 1,5 mm |
| V7–V9 (stražnji infarkt) | ≥ 0,5 mm |
| V3R–V4R (desna klijetka) | ≥ 0,5 mm |
Ekvivalenti STEMI-ja
Okluzija koronarne arterije postoji i bez klasične elevacije ST-segmenta. Kao STEMI se zbrinjavaju:
- Blok lijeve grane ili ritam elektrostimulatora uz simptome ishemije – osobito konkordantne promjene ST-segmenta (Sgarbossini kriteriji).
- Izolirani stražnji infarkt – depresija ST-segmenta u V1–V3 (osobito s visokim R i pozitivnim T); potvrditi odvodima V7–V9.
- De Winterov uzorak – uzlazna depresija ST-segmenta u J točki s visokim, simetričnim T-valovima u prekordijalnim odvodima.
- Elevacija ST-segmenta u aVR uz raširene depresije ST-segmenta – može značiti okluziju glavnog debla ili višežilnu bolest; uz trajnu ishemiju zahtijeva hitnu koronarografiju.
Ostali znakovi visokog rizika: hiperakutni T-valovi, Wellensov uzorak (duboki ili bifazični T-valovi u V2–V3 nakon prestanka boli – kritična stenoza prednje silazne arterije).
Reperfuzija i vremenski ciljevi (ESC 2023)
| Korak | Cilj |
|---|---|
| Prvi kontakt → EKG i dijagnoza | ≤ 10 min |
| Dijagnoza STEMI-ja → prolazak žice (primarna PCI) | ≤ 120 min |
| Ako PCI nije moguća unutar 120 min: dijagnoza → fibrinoliza | ≤ 10 min |
| Nakon fibrinolize: koronarografija | 2–24 h (odmah ako fibrinoliza ne uspije) |
- Primarna PCI je metoda izbora ako se može izvesti unutar 120 minuta od dijagnoze.
- Ako to nije moguće, a od početka simptoma nije prošlo više od 12 sati, primjenjuje se fibrinoliza, po mogućnosti već na terenu, pa prijevoz u PCI centar.
- NSTE-AKS s vrlo visokim rizikom – hemodinamska nestabilnost ili kardiogeni šok, trajna bol koja ne odgovara na liječenje, maligne aritmije ili srčani zastoj, akutno zatajenje srca, mehaničke komplikacije – traži hitnu koronarografiju (< 2 h), kao kod STEMI-ja.
Lijekovi i doze
| Lijek | Doza | Napomena |
|---|---|---|
| Acetilsalicilatna kiselina (ASK) | 150–300 mg peroralno (sažvakati) ili 75–250 mg i.v. | Svim pacijentima sa sumnjom na AKS, osim kod alergije, aktivnog krvarenja ili sumnje na disekciju |
| Nefrakcionirani heparin | 70–100 IU/kg i.v. bolus | Kod primarne PCI; prema protokolu PCI centra |
| Nitroglicerin | 0,4 mg sublingvalno, ponoviti svakih 5 min, najviše 3 doze | Za ublažavanje boli; ne poboljšava preživljenje |
| Morfin | Titrirati u malim dozama i.v. (npr. 2–4 mg) | Samo za jaku bol; usporava djelovanje peroralnih P2Y12 inhibitora |
| Metoklopramid | 10 mg i.v. | Kod mučnine i povraćanja |
| Kisik | Ciljna SpO₂ 90–94 % (kod KOPB-a 88–92 %) | Samo kod hipoksije (SpO₂ < 90 %); rutinski se ne daje |
P2Y12 inhibitori
- STEMI s primarnom PCI: predtretman (tikagrelor 180 mg ili prasugrel 60 mg peroralno) prema ESC 2023 može se razmotriti, ali nije obvezan. Daje se prema protokolu ili u dogovoru s PCI centrom.
- NSTE-AKS: rutinski predtretman se ne preporučuje kad se očekuje koronarografija unutar 24 sata – lijek se daje nakon što je poznata koronarna anatomija.
Fibrinoliza (kad primarna PCI nije moguća na vrijeme)
Tenekteplaza, jednokratni bolus i.v. prema tjelesnoj masi:
| Tjelesna masa | Doza |
|---|---|
| < 60 kg | 30 mg (6000 IU) |
| 60–69 kg | 35 mg (7000 IU) |
| 70–79 kg | 40 mg (8000 IU) |
| 80–89 kg | 45 mg (9000 IU) |
| ≥ 90 kg | 50 mg (10 000 IU) |
Kod pacijenata starijih od 75 godina daje se pola doze.
Uz fibrinolizu:
- ASK kao gore.
- Klopidogrel: 300 mg peroralno; kod starijih od 75 godina 75 mg.
- Enoksaparin: mlađi od 75 godina – 30 mg i.v. bolus, nakon 15 minuta 1 mg/kg s.c. (najviše 100 mg za prve dvije doze); 75 godina i stariji – bez bolusa, 0,75 mg/kg s.c. (najviše 75 mg za prve dvije doze).
Prije fibrinolize obavezno provjeriti kontraindikacije, među kojima su najvažnije: ranije intrakranijalno krvarenje ili moždani udar nepoznatog uzroka, ishemijski moždani udar u zadnjih 6 mjeseci, tumor ili malformacija SŽS-a, teška trauma ili operacija u zadnjih mjesec dana, krvarenje iz probavnog sustava u zadnjih mjesec dana, poremećaj zgrušavanja, disekcija aorte, nekompresibilne punkcije.
Posebne situacije
Srčani zastoj i ROSC
- Zbrinjavanje srčanog zastoja prema smjernicama ERC-a. Kod ventrikulske fibrilacije uz infarkt – rana defibrilacija.
- Nakon povrata spontane cirkulacije snimiti 12-kanalni EKG. Kod trajne elevacije ST-segmenta pacijent ide na primarnu PCI.
- Bez elevacije ST-segmenta i uz hemodinamsku stabilnost hitna koronarografija nije rutinska – odluka ovisi o kliničkoj slici i dogovoru s centrom.
Infarkt desne klijetke
Prati donji infarkt. Pacijent je osjetljiv na smanjenje predopterećenja: izbjegavati nitrate, a kod hipotenzije uz čista pluća dati bolus tekućine.
Kardiogeni šok
Hipotenzija sa znakovima hipoperfuzije. Hitan prijevoz u centar s mogućnošću PCI-ja, neovisno o vremenu od početka simptoma. Oprezno s tekućinom ako postoji plućni edem; prema potrebi vazopresori i inotropi.
Kokain i amfetamini
Bol u prsima može biti posljedica spazma koronarnih arterija. Prednost imaju benzodiazepini i nitrati.
Ukratko
- EKG unutar 10 minuta od prvog kontakta; ponavljati ga ako tegobe traju; po potrebi V7–V9 i V3R–V4R.
- Poznavati ekvivalente STEMI-ja – okluzija postoji i bez klasične elevacije ST-segmenta.
- ASK svakome sa sumnjom na AKS, osim ako postoji kontraindikacija.
- Kisik samo kod SpO₂ < 90 %.
- Primarna PCI ako je moguća unutar 120 minuta; inače fibrinoliza unutar 10 minuta od dijagnoze.
- Prije antikoagulacije isključiti disekciju aorte.
Više u člancima Bradikardija, Plućni edem i Liječenje hipertenzivne krize.
Izvori
- Byrne RA i sur.: 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal, 2023;44:3720–3826.
- Thygesen K i sur.: Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). European Heart Journal, 2019;40:237–269.
- European Resuscitation Council: Guidelines 2025 – Adult Advanced Life Support. Resuscitation, 2025.
Doze i postupke provjeriti prema važećim smjernicama, uputi o lijeku i protokolu regionalne mreže za STEMI.
Zadnja provjera sadržaja: . Pravila: O portalu
Priručnici
Za informacije o priručnicima pošaljite nam upit.
Pošalji upit