Tahikardije s pulsom: algoritam i postupak prema ERC-u 2025

Tahikardija je srčana frekvencija veća od 100 u minuti. Tahiaritmija koja sama ugrožava pacijenta obično ima frekvenciju 150/min ili više. Algoritam Europskog vijeća za reanimaciju (ERC 2025) odnosi se na tahiaritmije abnormalnog podrijetla kod pacijenta s pulsom, u razdoblju oko srčanog zastoja. Odluka se donosi u dva koraka:

1. Je li pacijent stabilan ili nestabilan? O tome ovisi treba li hitna kardioverzija.
2. Kakav je ritam? Širina QRS-a i pravilnost ritma određuju lijek.

Početna procjena

Kod svakog pacijenta s tahikardijom:

• ABCDE procjena, provjera pulsa.
• Monitor: EKG, krvni tlak, SpO₂.
• 12-kanalni EKG što prije. Snimiti ga i tijekom davanja adenozina i kardioverzije, jer zapis kasnije pomaže kardiologu.
• Kisik samo ako je SpO₂ manja od 94 %.
• Venski put.
• Prepoznati i liječiti uzroke: elektrolite (kalij, magnezij), ishemiju, lijekove i droge, hipovolemiju.

Znakovi ugroženosti

Pacijent je nestabilan ako ima barem jedan od ovih znakova (ERC 2025):

1. Šok: hipotenzija (npr. sistolički tlak ispod 90 mmHg) uz znakove loše perfuzije, poput blijede, hladne i znojne kože, smetenosti i smanjene diureze.
2. Sinkopa, kao posljedica smanjenog moždanog protoka.
3. Ishemija miokarda: bol u prsima ili promjene na 12-kanalnom EKG-u.
4. Teško zatajivanje srca: plućni edem ili nabrekle vratne vene.

Kardioverzija je prvi izbor i kod tahiaritmije odmah nakon povrata spontane cirkulacije (ROSC).

Nestabilan pacijent: sinkronizirana kardioverzija

Kod nestabilnog pacijenta električna kardioverzija je prvi izbor, neovisno o vrsti tahiaritmije.

Postupak:

1. Pripremiti kisik, aspirator i pribor za dišni put.
2. Ako je pacijent pri svijesti: sedacija ili anestezija. Pazite: sedacija može pogoršati hemodinamiku.
3. Elektrode postaviti antero-lateralno. Lateralnu elektrodu staviti ispod pazuha, u srednju aksilarnu liniju.
4. Uključiti sinkronizaciju, tako da se šok isporuči na R-zubac. Na monitoru provjeriti da je svaki QRS označen.
5. Odabrati energiju (tablica ispod), napuniti, upozoriti tim i isporučiti šok.
6. Nakon šoka provjeriti ritam i puls.

Ako treba, šok se ponavlja, najviše 3 pokušaja. Ako i nakon toga sinusni ritam nije uspostavljen, a pacijent je i dalje nestabilan:

• amiodaron 300 mg i.v. kroz 10–20 minuta, ili prokainamid 10–15 mg/kg (najviše 1 g) kroz 20 minuta, prema dostupnosti i lokalnom protokolu;
• zatim ponoviti sinkroniziranu kardioverziju;
• nakon udarne doze amiodarona može se nastaviti infuzija 900 mg kroz 24 sata.

Energije za sinkroniziranu kardioverziju (bifazični šok)

Za fibrilaciju atrija ERC 2025 navodi da je početak s najvećom energijom razuman izbor jer je uspješniji od postupnog povećavanja. Ako ne znate preporučene energije svog uređaja, kod odrasle osobe koristite najveću.

Stabilan pacijent: kakav je ritam?

Kod stabilnog pacijenta ima vremena za 12-kanalni EKG i odgovor na dva pitanja:

1. Je li QRS uzak (manje od 0,12 s, odnosno 3 mala kvadrata) ili širok?
2. Je li ritam pravilan ili nepravilan?

Uski QRS, pravilan ritam

Najčešće je riječ o reentry tahikardiji (AVNRT ili AVRT), koja se može prekinuti usporavanjem provođenja kroz AV čvor.

1. Vagalni manevri. Prednost ima modificirani Valsalvin manevar:

• pacijent sjedi poluležeći i 15 sekundi snažno puše u štrcaljku od 10 ml, toliko da pomakne klip;
• odmah ga se polegne na leđa i podignu mu se noge (oko 45°) na 15 sekundi;
• zatim se vrati u poluležeći položaj i provjeri ritam.

Masaža karotidnog sinusa izvodi se samo ako nema šuma nad karotidom, a nikad obostrano.

2. Adenozin, ako vagalni manevri ne uspiju i nema znakova preekscitacije:

• 6 mg brzim i.v. bolusom, odmah isprati s 20 ml fiziološke otopine (podignuti ruku);
• ako nema učinka, 12 mg;
• ako ni tada nema učinka, 18 mg.

Prije davanja upozoriti pacijenta na kratkotrajan, vrlo neugodan osjećaj pritiska u prsima, crvenilo i osjećaj „propadanja”. Tijekom davanja snimati EKG.

Adenozin je i dijagnostičko sredstvo. Ako je riječ o undulaciji atrija ili atrijskoj tahikardiji, kratkotrajni AV blok otkrije atrijske valove, iako se ritam obično ne prekine.

3. Ako adenozin ne uspije: verapamil ili beta-blokator, prema protokolu službe.

4. Ako ni to ne uspije: sinkronizirana kardioverzija.

Uski QRS, nepravilan ritam

To je najčešće fibrilacija atrija. Kod stabilnog pacijenta cilj je kontrola frekvencije:

• ejekcijska frakcija (EF) iznad 40 %: beta-blokator, verapamil, diltiazem ili digoksin;
• EF ispod 40 % ili znakovi zatajivanja srca: beta-blokator ili digoksin, s ciljem da frekvencija bude ispod 110/min;
• kod hemodinamske nestabilnosti i teško smanjene EF ERC navodi digoksin ili amiodaron za akutnu kontrolu frekvencije;
• antikoagulacija ako fibrilacija traje dulje od 24 sata.

Na terenu EF obično ne znamo. Anamneza zatajivanja srca, kardiomiopatije ili preboljelog infarkta upućuje na smanjenu funkciju.

Široki QRS, pravilan ritam

Široka pravilna tahikardija se liječi kao ventrikularna tahikardija dok se ne dokaže suprotno.

• Sinkronizirana kardioverzija je preporučena i kod stabilne monomorfne VT ako pacijent ima strukturnu bolest srca ili ako to nije poznato.
• Ako je rizik sedacije ili anestezije previsok, razmotriti lijekove:
  • amiodaron 300 mg i.v. kroz 10–60 minuta, zatim 900 mg kroz 24 sata;
  • ili prokainamid 10–15 mg/kg kroz 20 minuta, ako je dostupan.
• Ako lijekovi ne djeluju: sinkronizirana kardioverzija uz savjet stručnjaka.

SVT s aberacijom:

• ako se sumnja na SVT s aberacijom: dati adenozin, a ako ne djeluje, liječiti kao VT;
• ako je SVT s aberacijom od prije poznata (npr. raniji EKG s blokom grane), liječiti je kao uski pravilni ritam.

Široki QRS, nepravilan ritam

Ovdje je najvažnije prepoznati dva opasna ritma i zatražiti stručnu pomoć.

Fibrilacija atrija s preekscitacijom (WPW): vrlo brz, nepravilan ritam s QRS kompleksima različite širine. Liječi se prokainamidom ili kardioverzijom.

Polimorfna VT s produljenim QT-om (torsade de pointes):

• magnezij 8 mmol (2 g magnezijeva sulfata) i.v. kroz 10 minuta;
• razmotriti izoprenalin ili privremenu elektrostimulaciju srca, da se ubrza frekvencija;
• ne davati amiodaron, jer dodatno produljuje QT;
• ukinuti lijekove koji produljuju QT i ispraviti kalij.

Ako je pacijent s torsade nestabilan, a defibrilator ne može pouzdano sinkronizirati, ili ako izgubi puls, postupak se nastavlja prema algoritmu za srčani zastoj (defibrilacija).

Fibrilacija atrija s blokom grane liječi se kao uski nepravilan ritam.

Lijekovi i doze za odrasle (ERC 2025)

Djeca (ERC 2025, pedijatrija)

Kod djece je najčešća tahiaritmija supraventrikularna tahikardija (SVT). Sinusna tahikardija kod dojenčeta obično je 180–220/min, a kod starijeg djeteta 160–180/min. SVT je kod dojenčeta obično brža od 220/min.

Dekompenzirano zatajivanje cirkulacije (bilo koja tahikardija, supraventrikularna ili ventrikularna):

• odmah sinkronizirana kardioverzija: prvi šok 1 J/kg, svaki sljedeći udvostručiti, najviše 4 J/kg;
• tijekom postupka snimati 12-kanalni EKG;
• dijete pri svijesti treba analgosedaciju.

Uski QRS, dijete bez dekompenzacije:

1. Vagalni manevri: modificirani Valsalva kod starije djece, a kod dojenčadi vrećica s ledom na lice.
2. Adenozin 0,1–0,2 mg/kg (najviše 6 mg) brzim bolusom u veliku venu, uz snimanje 12-kanalnog EKG-a.
3. Ako SVT traje, nakon najmanje 1 minute 0,3 mg/kg (najviše 12–18 mg).
4. Ako ni tada ne prestane, sljedeće doze svakih 1–2 minute, svaki put veće za 0,05–0,1 mg/kg, do najviše 0,5 mg/kg u jednoj dozi.
5. Zatražiti savjet dječjeg kardiologa.

Široki QRS, dijete bez dekompenzacije: zatražiti savjet dječjeg kardiologa. Moguće je liječenje amiodaronom, lidokainom, esmololom, magnezijem ili prokainamidom.

Česte pogreške na terenu

• Kardioverzija sinusne tahikardije kod šoka, krvarenja ili sepse. Frekvencija se tada ne „liječi”, nego se liječi uzrok.
• Zaboravljena sinkronizacija ili sinkronizacija koja se isključila nakon prvog šoka.
• Adenozin u nepravilnu široku tahikardiju (fibrilacija atrija s preekscitacijom).
• Verapamil kod široke tahikardije nejasnog podrijetla.
• Spori bolus adenozina kroz tanku kanilu na šaci, bez ispiranja.
• Amiodaron kod torsade de pointes.
• Nema 12-kanalnog EKG-a prije i tijekom liječenja, pa kardiolog kasnije ne može postaviti dijagnozu.
• Sedacija bez pripreme za zbrinjavanje dišnog puta i pada tlaka.

Ukratko

• Prvo pitanje: ima li pacijent znakove ugroženosti? Ako ima, slijedi sinkronizirana kardioverzija, uz sedaciju.
• Energije: fibrilacija atrija najveća, undulacija i SVT 70–120 J, VT 120–150 J, djeca 1 J/kg, do najviše 4 J/kg.
• Nakon 3 neuspjela šoka: amiodaron 300 mg kroz 10–20 minuta, zatim ponoviti šok.
• Uski pravilni ritam: vagalni manevri, zatim adenozin 6, 12 pa 18 mg.
• Široki pravilni ritam liječi se kao VT.
• Torsade de pointes: magnezij 8 mmol (2 g), bez amiodarona.
• Ako tahiaritmija ili znakovi ugroženosti traju, zatražiti stručnu pomoć.

Više u člancima Bradikardija, Akutni koronarni sindrom i STEMI, Plućni edem, Fibrilacija atrija i Defibrilacija i kardioverzija.

Izvori

• Soar J i sur.: European Resuscitation Council Guidelines 2025 Adult Advanced Life Support. Resuscitation, 2025;215 (Suppl 1):110769.
• European Resuscitation Council: Guidelines 2025 Paediatric Life Support. Resuscitation, 2025.
• Resuscitation Council UK: Adult advanced life support guidelines 2025 i algoritam za tahiaritmiju kod odraslih (ažuriran u ožujku 2026.).
• Resuscitation Council UK: Paediatric arrhythmia algorithm 2025.

Doze i postupke provjeriti prema važećim smjernicama, uputi o lijeku i protokolu službe.