Fibrilacija atrija na terenu: prepoznavanje, frekvencija, kardioverzija i antikoagulacija

Fibrilacija atrija (FA) je najčešća trajna aritmija. Atriji se ne kontrahiraju organizirano, nego kaotično „trepere”, a AV čvor propušta impulse nepravilno. Na terenu se susreće svakodnevno: kao razlog poziva (lupanje srca, zaduha, slabost), kao usputni nalaz ili kao posljedica druge akutne bolesti.

Smjernice Europskog kardiološkog društva (ESC 2024) uvode put AF-CARE: liječenje pridruženih bolesti i čimbenika rizika (C), sprječavanje moždanog udara i tromboembolije (A), kontrola frekvencije i ritma (R) te praćenje (E). Za tim na terenu najvažniji su prepoznavanje, procjena stabilnosti, kontrola frekvencije i podaci koje predajemo u bolnici.

Zašto je fibrilacija atrija opasna

• Moždani udar: u atriju koji ne kuca stvaraju se ugrušci, najčešće u aurikuli lijevog atrija.
• Zatajivanje srca: brza frekvencija i gubitak atrijske kontrakcije smanjuju minutni volumen, osobito kod bolesnog srca.
• Hemodinamska nestabilnost: kod vrlo brze frekvencije, preekscitacije ili teške bolesti srca.

Oblici fibrilacije atrija

Prepoznavanje

Simptomi: lupanje srca, nepravilan puls, zaduha, umor, smanjena podnošljivost napora, vrtoglavica, bol ili pritisak u prsima, ponekad sinkopa. Dio bolesnika nema nikakvih tegoba.

EKG kriteriji:

1. ritam je nepravilno nepravilan, svi RR intervali su različiti;
2. nema jasnih P-valova, a izoelektrična linija je valovita (fibrilacijski valovi);
3. QRS je obično uzak, osim kod bloka grane ili preekscitacije.

Prema ESC 2024 dijagnozu potvrđuje EKG: 12-kanalni ili zapis s jednim ili više odvoda. Kao dogovorni minimum za zapis s monitora uzima se 30 sekundi. Snimite 12-kanalni EKG i ponesite ga ili pošaljite u bolnicu.

S čime se zamjenjuje

• Undulacija atrija s promjenjivim blokom: ritam je nepravilan, ali se vide pravilni valovi undulacije u obliku pile.
• Multifokalna atrijska tahikardija: nepravilan ritam, ali P-valovi postoje i imaju barem tri različita oblika. Česta je kod KOPB-a.
• Česte ekstrasistole: osnovni ritam je sinusni i pravilan, a prijevremeni otkucaji ga prekidaju.
• Artefakt zbog drhtanja ili pokreta može oponašati fibrilacijske valove, ali su QRS kompleksi pravilni.

Procjena na terenu

1. ABCDE, monitor, SpO₂, krvni tlak, glukoza u krvi.
2. 12-kanalni EKG.
3. Kisik samo ako je SpO₂ ispod 94 %.
4. Venski put.
5. Ciljana anamneza:
   • kada su simptomi počeli, što točnije;
   • je li FA poznata od prije;
   • uzima li antikoagulans i je li ga redovito uzimao;
   • ostali lijekovi (beta-blokatori, digoksin, antiaritmici);
   • zatajivanje srca, infarkt, bolest štitnjače, alkohol, nedavni zahvat.

FA kao posljedica druge bolesti

Brza fibrilacija atrija često nije glavni problem, nego posljedica akutne bolesti:

• sepsa i vrućica;
• hipovolemija i krvarenje;
• hipoksija, upala pluća, egzacerbacija KOPB-a;
• plućna embolija;
• poremećaji elektrolita (kalij, magnezij);
• alkohol, stimulansi;
• hipertireoza;
• bol.

Nestabilan bolesnik

Znakovi ugroženosti su isti kao kod svih tahiaritmija: šok, sinkopa, ishemija miokarda i teško zatajivanje srca.

• Sinkronizirana kardioverzija prvi je izbor (ERC 2025, ESC 2024).
• Za fibrilaciju atrija ERC 2025 navodi početak s najvećom energijom defibrilatora kao razuman izbor, umjesto postupnog povećavanja.
• Pacijentu pri svijesti potrebna je sedacija ili anestezija.
• Ako kardioverzija ne uspije nakon 3 pokušaja: amiodaron 300 mg i.v. kroz 10–20 minuta, zatim ponoviti šok.
• Kod nestabilnog pacijenta s teško smanjenom ejekcijskom frakcijom ERC 2025 za akutnu kontrolu frekvencije navodi digoksin ili amiodaron.

Kod nestabilnog pacijenta ne čeka se antikoagulacija: rizik od odgađanja je veći od rizika tromboembolije.

Stabilan bolesnik: kontrola frekvencije

Prema ESC 2024 kontrola frekvencije je početno liječenje u akutnoj fazi. Cilj je frekvencija ispod 110/min.

ESC 2024 ne navodi doze za akutnu primjenu ovih lijekova u preporukama. Doze uzmite iz protokola službe.

Na terenu ejekcijsku frakciju obično ne znamo. Ako pacijent ima poznato zatajivanje srca, kardiomiopatiju, preboljeli infarkt ili znakove plućnog edema, pretpostavite smanjenu funkciju. Tada je sigurniji izbor beta-blokator (oprezno) ili digoksin, a ne verapamil ni diltiazem.

Ne kombinirajte više lijekova koji usporavaju AV provođenje bez savjeta liječnika, osobito ne i.v. beta-blokator i verapamil.

Kontrola ritma: kada kardioverzija

Kardioverzija stabilnog bolesnika s fibrilacijom atrija uglavnom je bolnička odluka. Za tim na terenu važno je znati na čemu se ona temelji, jer o tome ovisi što ćemo zapisati i predati.

• Granica od 24 sata. Ako FA traje kraće od 24 sata i pacijent nije na antikoagulansu, moguća je rana kardioverzija. ESC 2024 je ovu granicu spustio s ranijih 48 na 24 sata.
• Dulje od 24 sata ili nepoznato trajanje. Rana kardioverzija se ne preporučuje bez odgovarajuće antikoagulacije, što znači najmanje 3 tjedna redovitog uzimanja, ili bez isključenja tromba transezofagealnim ultrazvukom (TEE).
• „Pričekaj i vidi”. Kod stabilnog bolesnika s novonastalom FA može se razmotriti samo kontrola frekvencije i čekanje spontanog povratka ritma unutar 48 sati. U istraživanju RACE 7 to se dogodilo kod 69 % bolesnika.

Antikoagulacija i CHA₂DS₂-VA

ESC 2024 rizik od tromboembolije procjenjuje bodovanjem CHA₂DS₂-VA. Novo je da spol više nije čimbenik rizika.

• 2 boda ili više: antikoagulacija je preporučena.
• 1 bod: antikoagulaciju treba razmotriti.
• Prednost imaju direktni oralni antikoagulansi, osim kod mehaničke valvule i umjerene ili teške mitralne stenoze.

Odluku o antikoagulaciji donosi liječnik u bolnici ili obiteljski liječnik. Na terenu je važno znati uzima li pacijent antikoagulans, koji i kada je uzeo zadnju dozu. To je bitno i za kardioverziju i za slučaj moždanog udara ili krvarenja.

Posebne situacije

Fibrilacija atrija s preekscitacijom (WPW)

Vrlo brz, nepravilan ritam, često iznad 200/min, sa širokim QRS kompleksima različitog oblika. Impulsi idu akcesornim putem, mimo AV čvora.

• Nestabilan pacijent: sinkronizirana kardioverzija.
• Stabilan pacijent: prema ERC 2025 prokainamid ili kardioverzija, uz savjet stručnjaka.

FA s blokom grane

Nepravilna tahikardija sa širokim, ali jednakim QRS kompleksima. Ako je blok grane poznat od prije, liječi se kao FA s uskim QRS-om.

Pacijent na antikoagulansu

Kod pada ili ozljede glave misliti na intrakranijalno krvarenje. Kod moždanog udara podatak o antikoagulansu i vremenu zadnje doze odlučuje o trombolizi. Uvijek ponesite popis lijekova ili kutije.

Spora fibrilacija atrija

FA s frekvencijom ispod 50/min upućuje na bolest provodnog sustava ili predoziranje lijekovima (digoksin, beta-blokatori, verapamil). Postupak je kao kod bradikardije.

Što zabilježiti i predati u bolnici

• vrijeme početka simptoma (ili „nepoznato”);
• 12-kanalni EKG i zapis s monitora;
• je li FA poznata od prije i kako je liječena;
• antikoagulans: koji, redovitost, vrijeme zadnje doze;
• ostali lijekovi;
• vitalni znakovi i promjene tijekom prijevoza;
• svi dani lijekovi s dozama i vremenom;
• mogući okidač (infekcija, krvarenje, alkohol…).

Česte pogreške na terenu

• Usporavanje frekvencije kod sepse ili hipovolemije, gdje je tahikardija kompenzacijska.
• Verapamil ili diltiazem kod zatajivanja srca ili nepoznate funkcije srca uz znakove plućnog edema.
• Adenozin, verapamil ili digoksin kod preekscitirane FA.
• Nezabilježeno vrijeme početka, zbog čega u bolnici kardioverzija nije moguća bez odgode.
• Dijagnoza samo s monitora bez 12-kanalnog EKG-a.
• Zamjena s undulacijom ili multifokalnom atrijskom tahikardijom.
• Neprovjeren antikoagulans kod pacijenta s FA i padom ili neurološkim ispadom.

Ukratko

• FA: nepravilno nepravilan ritam bez P-valova, potvrđen EKG-om.
• Prvo procijeniti stabilnost. Nestabilan pacijent: sinkronizirana kardioverzija najvećom energijom.
• Tražiti i liječiti okidač; kod sepse i hipovolemije ne usporavati frekvenciju „na silu”.
• Kontrola frekvencije: cilj ispod 110/min. Beta-blokator ili digoksin uvijek, diltiazem ili verapamil samo kod EF iznad 40 %.
• Granica od 24 sata odlučuje o ranoj kardioverziji, pa vrijeme početka obavezno zabilježiti.
• Rizik tromboembolije: CHA₂DS₂-VA (bez spola). Na terenu provjeriti uzima li pacijent antikoagulans.

Više u člancima Tahikardije s pulsom, Bradikardija, Akutni moždani udar, Plućni edem i Defibrilacija i kardioverzija.

Izvori

• Van Gelder IC i sur.: 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal, 2024;45:3314–3414.
• Soar J i sur.: European Resuscitation Council Guidelines 2025 Adult Advanced Life Support. Resuscitation, 2025;215 (Suppl 1):110769.
• Resuscitation Council UK: Adult tachyarrhythmia algorithm (ažuriran u ožujku 2026.).
• Pluymaekers NAHA i sur.: Early or Delayed Cardioversion in Recent-Onset Atrial Fibrillation (RACE 7 ACWAS). New England Journal of Medicine, 2019;380:1499–1508.

Doze i postupke provjeriti prema važećim smjernicama, uputi o lijeku i protokolu službe.