Trovanje alkoholima – etanol, metanol i etilenglikol

Akutna intoksikacija etanolom jedan je od najčešćih razloga poziva hitnoj službi. Uglavnom prolazi sama, ali pijan pacijent može umrijeti od aspiracije, hipotermije, hipoglikemije ili previđene ozljede glave. Metanol i etilenglikol rjeđi su, ali opasniji: prvih sati izgledaju kao „obično pijanstvo”, a nakon latentnog razdoblja uzrokuju tešku metaboličku acidozu, sljepoću ili zatajenje bubrega. Opći pristup: Pristup otrovanom pacijentu.

Akutna intoksikacija etanolom

Učinak ovisi o koncentraciji alkohola u krvi i o naviknutosti – osoba koja dugo i mnogo pije može biti budna s koncentracijom koja nenaviknutu osobu dovodi u komu. Klinička slika važnija je od broja. Orijentacijske vrijednosti za nenaviknutu odraslu osobu prema RCH Melbourne:

Vazodilatacija uzrokuje hipotenziju i tahikardiju. Vršna koncentracija je oko 90 minuta nakon pijenja – stanje se može pogoršati i nakon dolaska tima.

Glavne opasnosti

• Aspiracija povraćanog sadržaja – rizik raste s dubinom intoksikacije, osobito kod pacijenta koji leži na leđima i ne štiti dišni put.
• Hipotermija – vazodilatacija i dugo ležanje vani, osobito zimi. Vidi Hipotermija.
• Hipoglikemija – najugroženija su mala djeca (i kod niskih koncentracija alkohola) te kronični alkoholičari i pothranjeni. Kod kroničnih alkoholičara i pothranjenih glukagon je slabo učinkovit (iscrpljene zalihe glikogena) – dati glukozu i.v.
• Ozljeda glave – osobe pod utjecajem alkohola često zadobiju ozljede glave (HZHM 2018, pogl. 5.2).
• Mješovito otrovanje – alkohol pojačava depresiju disanja kod opioida, benzodiazepina i drugih sedativa. Vidi Trovanje opioidima i Trovanje benzodiazepinima i sedativima.

Zbrinjavanje na terenu korak po korak

1. Sigurnost tima – agresivnost, staklo, igle; prema potrebi policija.
2. Dišni put – bez svijesti, diše normalno, bez sumnje na ozljedu: bočni položaj i redovita provjera disanja. Kod sumnje na traumu ostaje na leđima. Spreman aspirator. Ako ne štiti dišni put, osigurati ga prema protokolu.
3. Disanje – frekvencija, SpO₂, po mogućnosti EtCO₂ (hipoventilacija). Kisik prema ciljnoj SpO₂ 94–98 %.
4. Cirkulacija – puls, tlak, EKG, venski put.
5. Glukoza u krvi – svakom pacijentu s poremećajem svijesti, i ponoviti mjerenje, osobito kod djece i alkoholičara.
6. Temperatura – zaštititi od daljnjeg gubitka topline (deka, izotermna folija, topao prostor).
7. Pregled od glave do pete – znakovi ozljede glave, zjenice, lateralizacija; GCS i njegov trend.
8. Anamneza od pratnje – što, koliko i kada je pio, lijekovi, droge, bolesti, ranija ustezanja. Je li pio nešto „neobično” (rakija nepoznatog podrijetla, tehnička tekućina)?
9. Ne izazivati povraćanje.

Glukoza i tiamin

• Hipoglikemiju liječiti odmah. Kod odraslih bez svijesti glukoza i.v. prema priručniku HZHM-a: 20–50 ml 40 % ili 150–250 ml 10 % glukoze, do ukupno 25 g, titrirano prema učinku, uz ponovno mjerenje nakon 10 minuta (HZHM 2018). Britanske smjernice daju prednost razrijeđenoj otopini: 200 ml 10 % glukoze kroz oko 15 minuta (JBDS 2023). Glukoza 5 %, 10 % i 40 % na popisu je obaveznih lijekova tima (NN 64/2024). Doze za djecu i glukagon – vidi Hipoglikemija i lokalni protokol.
• Kod kroničnih alkoholičara i pothranjenih prijeti Wernickeova encefalopatija (smetenost, ataksija, znakovi na očima, poremećaj pamćenja, a moguća je i koma). Tiamin treba dati prije opterećenja glukozom ili čim je moguće nakon njega (australske smjernice), u visokim parenteralnim dozama (NICE CG100: prema gornjem dijelu preporučenog raspona).
• Ne odgađati glukozu zbog tiamina. Dokazi ne podupiru odgađanje liječenja hipoglikemije dok se ne nabavi tiamin (Schabelman i Kuo, 2012.).

Djeca

Mala djeca mogu razviti tešku hipoglikemiju, komu i hipotermiju i nakon malih količina etanola (RCH Melbourne). Izvori u kući: sredstva za dezinfekciju ruku (neka 60–70 % alkohola), parfemi i kolonjske vode (više od 60 %), vodice za ispiranje usta (neke oko 25 %) i alkoholna pića ostavljena nakon slavlja. Dijete sa simptomima treba procjenu i nadzor u bolnici, uz mjerenje glukoze i temperature. I dijete bez simptoma treba procjenu i mjerenje glukoze; o daljnjem nadzoru savjetovati se s Centrom za kontrolu otrovanja. Vidi Otrovanja kod djece.

Alkoholni ustezajni sindrom i delirium tremens

Kod ovisnika simptomi ustezanja obično počinju 6–24 sata nakon zadnjeg pića (australske smjernice), nekad i dok je alkohol u krvi još prisutan: tremor, znojenje, tahikardija, mučnina, nemir, nesanica.

• Ustezajni napadaji – najčešće 6–48 sati nakon zadnjeg pića, generalizirani toničko-klonički i kratki. Dijagnoza je isključenjem: uvijek misliti na ozljedu glave, hipoglikemiju i druge uzroke.
• Delirium tremens – obično 2–3 dana nakon prestanka pijenja i traje još 2–3 dana: poremećaj svijesti, smetenost, dezorijentacija, halucinacije, jaka agitacija i tremor. Smrtnost je nekad bila i do 15 %, a uz suvremeno liječenje ispod 1 %.

Liječenje

• Benzodiazepini su lijekovi prvog izbora i za ustezajne napadaje i za delirium tremens. Kod delirija prednost ima parenteralna primjena (ASAM), titrirati do blage sedacije (pacijent miran, ali budi se). Ovisnici često trebaju velike ukupne doze.
• Na terenu, kod teške agitacije: diazepam 5–10 mg i.v. kroz 2–5 minuta ili midazolam 2–5 mg i.v. ili i.m., ponavljati svakih 5–10 minuta prema učinku. Kod napadaja koji traje bez venskog puta: midazolam 10 mg i.m. (> 40 kg) – vidi Epileptički status. Diazepam i midazolam su na popisu obaveznih lijekova (NN 64/2024). Diazepam se ne daje i.m. jer se slabo upija.
• Lorazepam (NICE) nije na popisu NN 64/2024 – prema dostupnosti.
• Haloperidol (na popisu NN 64/2024) samo kao dodatak benzodiazepinu (ASAM), kad agitacija ne prestaje – ne kao jedini lijek.
• Fenitoin se ne daje za ustezajne napadaje (NICE). Napadaj koji traje zbrinjava se kao epileptički status.
• Nadzirati disanje, SpO₂ i EtCO₂, osobito uz istodobnu intoksikaciju.
• Ustezanje s napadajem ili delirijem znači prijevoz i prijam u bolnicu.

Toksični alkoholi: metanol i etilenglikol

Glavnu štetu ne čine sami metanol i etilenglikol, nego njihovi metaboliti (kod metanola mravlja kiselina, kod etilenglikola glikolna i oksalna kiselina), koji nastaju razgradnjom preko alkohol-dehidrogenaze. Zato postoji latentno razdoblje u kojem pacijent izgleda pijano ili čak dobro, a stanje se pogoršava satima kasnije (UKHSA). Istodobno popijen etanol usporava razgradnju i može produljiti latenciju na dan ili više.

Metanol u hrvatskom kontekstu

Voćne rakije prirodno sadrže nešto metanola, ali u istraživanju rakija iz jugoistočne Europe sve su bile ispod granice EU-a. Masovna trovanja nastaju kad se pićima dolijeva industrijski metanol, kao u Češkoj 2012. s desecima mrtvih. Pitati odakle je piće i je li još netko pio isto. Više pacijenata s „pijanstvom”, smetnjama vida i zaduhom nakon istog pića znači moguće skupno trovanje metanolom – obavijestiti dispečera, bolnicu i Centar za kontrolu otrovanja.

Na terenu kod sumnje na toksični alkohol

1. ABCDE i potporne mjere kao kod etanola.
2. Ne čekati simptome. Pacijent koji je popio metanol ili etilenglikol, a izgleda dobro, i dalje treba hitnu bolničku obradu (acidobazni status, osmolalni i anionski procjep, razine alkohola).
3. Ubrzano, duboko disanje kod „pijanog” pacijenta upućuje na metaboličku acidozu – to je znak teškog trovanja.
4. Napadaje liječiti benzodiazepinom.
5. Ne izazivati povraćanje. Aktivni ugljen ne pomaže – slabo ih veže, a brzo se upijaju iz crijeva.
6. Ponijeti ambalažu ili ostatak tekućine, zabilježiti vrijeme pijenja i je li uz to pio etanol.
7. Prijevoz u bolnicu s mogućnošću hemodijalize, uz najavu.

Bolničko liječenje (ukratko)

• Fomepizol blokira alkohol-dehidrogenazu i lijek je izbora (Mégarbane, 2010.): udarna doza 15 mg/kg i.v., zatim 10 mg/kg svakih 12 sati (4 doze), potom 15 mg/kg svakih 12 sati; tijekom hemodijalize svaka 4 sata (CAPQ). Dostupnost u Hrvatskoj nije provjerena.
• Etanol je zamjena kad fomepizola nema; ciljna koncentracija u krvi oko 1 g/L (22 mmol/L) (CAPQ), uz nadzor svijesti i glukoze – samo u bolnici.
• Hemodijaliza uklanja i otrov i metabolite te ispravlja acidozu. Prema EXTRIP-u indicirana je, među ostalim, kod kome, napadaja, novih smetnji vida (metanol) ili akutnog oštećenja bubrega (etilenglikol), teške acidoze (metanol: pH ≤ 7,15) i velikog anionskog procjepa (metanol > 24 mmol/L, etilenglikol > 27 mmol/L).

Namjerno otrovanje

Etilenglikol i metanol ponekad se piju namjerno. Bez osude pitati o namjeri i drugim uzetim tvarima, ne ostavljati pacijenta samog i prevesti ga na liječenje i psihijatrijsku procjenu. Vidi Prva pomoć kod mentalnih kriza.

Centar za kontrolu otrovanja

Centar za kontrolu otrovanja Instituta za medicinska istraživanja i medicinu rada u Zagrebu: 01 2348 342, 24 sata dnevno (IMI). Služba je namijenjena prvenstveno zdravstvenim djelatnicima, ali je otvorena i za građane. Savjet je koristan kod nejasne tvari, djece, skupnog trovanja i pitanja o antidotima. Pripremiti dob, masu, tvar, količinu, vrijeme i ambalažu.

Ukratko

• Pijanog pacijenta bez svijesti koji diše postaviti u bočni položaj (ako nema sumnje na traumu) i paziti na aspiraciju.
• Izmjeriti glukozu svakome i hipoglikemiju liječiti odmah; tiamin kod rizika Wernickea, ali glukozu ne odgađati.
• „Pijan” ne isključuje ozljedu glave.
• Delirium tremens i ustezajne napadaje liječiti benzodiazepinima i.v., titrirano; fenitoin ne.
• Metanol i etilenglikol imaju latentno razdoblje – dobar izgled ne isključuje trovanje; ubrzano disanje i smetnje vida upozoravaju na acidozu.
• Antidoti i hemodijaliza su bolnički – brz prijevoz i najava.

Izvori

• National Institute for Health and Care Excellence: Alcohol-use disorders: diagnosis and management of physical complications (CG100). NICE, 2010. nice.org.uk
• American Society of Addiction Medicine: The ASAM Clinical Practice Guideline on Alcohol Withdrawal Management. ASAM, 2020. asam.org
• Guidelines for the Treatment of Alcohol Problems (Australija), poglavlje 8 – Alcohol Withdrawal i poglavlje o Wernicke-Korsakoffljevu sindromu. alcoholtreatmentguidelines.com.au – Alcohol Withdrawal; Wernickeova encefalopatija.
• Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care: The Hospital Management of Hypoglycaemia in Adults with Diabetes Mellitus (JBDS 01). JBDS, revizija siječanj 2023. abcd.care (PDF)
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Izvanbolnička hitna medicinska služba – Priručnik za doktore medicine, poglavlja 3.11 i 5.2 (Trauma glave). Zagreb, 2018. hzhm.hr (PDF)
• Schabelman E i sur.: Glucose before thiamine for Wernicke encephalopathy: a literature review. Journal of Emergency Medicine, 2012;42(4):488–494. DOI: 10.1016/j.jemermed.2011.05.076
• Royal Children’s Hospital Melbourne: Clinical Practice Guideline – Ethanol poisoning. RCH, 2021. rch.org.au
• Djärv T i sur.: European Resuscitation Council Guidelines 2025 – First Aid. Resuscitation, 2025;215:110752. DOI: 10.1016/j.resuscitation.2025.110752
• UK Health Security Agency: Methanol – toxicological overview; Ethylene glycol – toxicological overview. UKHSA, gov.uk.
• Agency for Toxic Substances and Disease Registry: Ethylene Glycol and Propylene Glycol Toxicity – Case Studies in Environmental Medicine. CDC/ATSDR. archive.cdc.gov
• Roberts DM i sur.: Recommendations for the role of extracorporeal treatments in the management of acute methanol poisoning (EXTRIP). Critical Care Medicine, 2015;43(2):461–472.
• Ghannoum M i sur.: Extracorporeal treatment for ethylene glycol poisoning: systematic review and recommendations from the EXTRIP workgroup. Critical Care, 2023;27:56. PubMed 36765419
• Mégarbane B: Treatment of patients with ethylene glycol or methanol poisoning: focus on fomepizole. Open Access Emergency Medicine, 2010;2:67–75. DOI: 10.2147/OAEM.S5346
• Centre antipoison du Québec: Antidotes – Ethanol; Antidotes – Fomepizole; Benzodiazepines – adult dose. CIUSSS de la Capitale-Nationale, 2026.
• Médecins Sans Frontières: Methanol poisoning – fact sheet. MSF. methanolpoisoning.msf.org (PDF)
• Institut za medicinska istraživanja i medicinu rada: Korisno je kontaktirati CKO. IMI, Zagreb, 2020. imi.hr
• Institut za medicinska istraživanja i medicinu rada: Centar za kontrolu otrovanja. imi.hr
• Mrvčić J i sur.: Chemical and sensorial characteristics of traditional fruit spirits from Southeast Europe. Glasnik zaštite bilja, 2021;44(6):80–89. DOI: 10.31727/gzb.44.6.9
• Ministarstvo zdravstva RH: Pravilnik o standardima i normativima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme za obavljanje djelatnosti hitne medicine i djelatnosti sanitetskog prijevoza. Narodne novine 64/2024.

Doze i postupke provjeriti prema važećim smjernicama, uputi o lijeku i lokalnom protokolu. Kod nejasnog otrovanja savjetovati se s Centrom za kontrolu otrovanja: 01 2348 342 (0–24).