Pristup otrovanom pacijentu na terenu

Otrovanja na terenu najčešće su predoziranja lijekovima, alkoholom i drogama, a rjeđe plinovima i kemikalijama. Za većinu otrova nema antidota, pa ishod ovisi o potpornoj skrbi i ranom prepoznavanju opasnih znakova. Skupine otrova obrađene su zasebno.

1. Sigurnost tima

• Zatvoren prostor i više osoba bez svijesti – posumnjati na plin: ne ulaziti bez zaštite, preko dispečera pozvati vatrogasce.
• Ugljikov monoksid – pulsni oksimetar ne razlikuje karboksihemoglobin od oksihemoglobina, pa SpO₂ može biti lažno normalan. Vidi trovanje ugljikovim monoksidom.
• Cijanidi – misliti na njih kod osobe izvučene iz požara u zatvorenom prostoru koja je bez svijesti ili u srčanom zastoju.
• KBRN događaj – više unesrećenih s istim simptomima bez jasnog uzroka: plan za masovne nesreće, dekontaminaciju provode osposobljene službe.
• Osobna zaštita – rukavice, po potrebi zaštitna odjeća. Ne zavlačiti ruke u pacijentove džepove (igle). Ne disati usta na usta (prijenos otrova), nego koristiti balon i masku (ERC 2025).

Vanjska dekontaminacija. Udaljiti pacijenta od izvora, skinuti onečišćenu odjeću i nakit, a kožu i oči obilno ispirati vodom ili fiziološkom otopinom (vidi ozljede oka).

2. ABCDE kod otrovanja

A – dišni put. Smanjena svijest znači zapadanje jezika i gubitak zaštitnih refleksa, a uz povraćanje prijeti aspiracija. Otvoriti dišni put i aspirirati usnu šupljinu. Pacijenta bez svijesti koji diše normalno staviti u bočni položaj.

B – disanje. Najčešći uzrok smrti je hipoventilacija (opioidi, sedativi, alkohol, osobito zajedno). Brojiti disanje i pratiti EtCO₂ nosnim nastavkom, jer uz kisik SpO₂ dugo ostaje normalan dok CO₂ raste (vidi kapnografija). Kod bradipneje ili apneje ventilirati balonom i maskom, a kod sumnje na opioide dati nalokson (vidi trovanje opioidima). Kisik titrirati do SpO₂ 94–98 % (BTS 2017), osim kod ugljikova monoksida i cijanida, kada se daje kisik visokog protoka. Kod parakvata kisik se daje samo kod hipoksemije (QAS).

C – cirkulacija. EKG monitor, krvni tlak i venski put. Hipotenziju liječiti bolusom kristaloida.

D – svijest. Procijeniti AVPU ili GCS, zjenice, konvulzije i tonus mišića te izmjeriti glukozu.

E – izloženost. Izmjeriti temperaturu, pregledati kožu (tragovi uboda, flasteri s lijekom, opekline od kemikalija) i tražiti ozljede. Nakon dugog ležanja bez svijesti misliti na pothlađenost i rabdomiolizu (sindrom prignječenja).

GCS i intubacija

Pravilo „GCS 8 ili manje znači intubaciju” potječe iz traume. U ispitivanju NICO (Freund i sur., JAMA 2023) komatozni otrovani odrasli s GCS-om ispod 9, dio njih na terenu, imali su bolji ishod i brojčano rjeđu upalu pluća (7 % prema 15 %) kad se intubacija nije provodila dok se ne pojave hitni kriteriji, uz stalan nadzor: konvulzije, povraćanje, SpO₂ ispod 90 % unatoč kisiku ili šok (sistolički tlak ispod 90 mmHg nakon 1 L kristaloida). Isključeni su kardiotropni lijekovi (beta-blokatori, blokatori kalcijskih kanala, ACE inhibitori), otrovanja samo jednom tvari s antidotom (npr. samo opioidi ili benzodiazepini) i sumnja na ozljedu mozga, a kod oko dvije trećine pacijenata uzrok je bio alkohol. Odlučuje se prema održavanju dišnog puta i ventilacije, očekivanom tijeku i trajanju prijevoza (vidi intubacija u brzom slijedu).

3. Anamneza

Od pacijenta, rodbine ili svjedoka utvrditi što je, koliko, kada i kojim putem uzeto te je li namjerno, uz kronične bolesti i terapiju. Vrijeme zabilježiti što točnije.

Neki otrovi u prvim satima daju malo simptoma (npr. paracetamol), pa dobar izgled pacijenta ne isključuje opasnost.

Centar za kontrolu otrovanja Instituta za medicinska istraživanja i medicinu rada u Zagrebu: 01 2348 342, 24 sata dnevno (IMI). Služba je namijenjena prvenstveno zdravstvenim djelatnicima, ali je otvorena i za građane. Savjet pomaže kod nepoznate tvari, miješanih otrovanja te odluke o ugljenu, antidotu ili prijevozu.

4. Toksidromi

Toksidrom je skup znakova tipičan za skupinu otrova. Pomaže kad tvar nije poznata, ali je kod miješanih otrovanja slika često nejasna.

• Suha koža upućuje na antikolinergički toksidrom, a znojenje na simpatomimetički, serotoninski ili kolinergički.
• Serotoninski toksidrom: klonus (spontani, inducibilni ili okularni), hiperrefleksija i tremor, izraženiji na nogama.
• Kod kolinergičkog toksidroma (organofosfati) moguće su fascikulacije i slabost mišića.

Detaljnije: opioidi, benzodiazepini i sedativi, alkoholi, antidepresivi, stimulansi, organofosfati, gljive.

5. EKG, glukoza i temperatura

12-kanalni EKG snimiti kod svakog namjernog otrovanja i nepoznate tvari te ponoviti kod promjene stanja.

• QRS ≥ 100 ms upućuje na blokadu natrijevih kanala. Kod tricikličkih antidepresiva povezan je s konvulzijama, a 160 ms i više s ventrikulskim aritmijama (Boehnert i Lovejoy, 1985.; vidi trovanje antidepresivima).
• QTc iznad 500 ms povezan je s aritmijama i torsades de pointes (AHA/ACCF 2010).
• Bradikardija i AV blok: beta-blokatori, blokatori kalcijskih kanala, digoksin, kolinergičke tvari (vidi bradikardija).

Nijedan EKG kriterij sam pouzdano ne predviđa komplikacije (Buckley i sur., 2003.).

Glukoza. Hipoglikemija može nalikovati otrovanju ili ga pratiti (alkohol, inzulin, peroralni antidijabetici). Vidi hipoglikemija.

Temperatura. Hipertermija uz simpatomimetički, serotoninski ili antikolinergički toksidrom opasna je po život. Liječi se aktivnim hlađenjem i benzodiazepinima protiv nemira, a antipiretici ne pomažu (ERC 2025, vidi hipertermija).

6. Dekontaminacija probavnog sustava

Aktivni (medicinski) ugljen ne daje se rutinski (EAPCCT/AACT). Može se razmotriti unutar 1 sata od gutanja potencijalno otrovne količine tvari koju ugljen veže, i to samo kod budnog i suradljivog pacijenta s očuvanim dišnim putom koji ne povraća. Kasnije se daje samo uz savjet Centra za kontrolu otrovanja. Doza: odrasli 50 g peroralno (EAPCCT/AACT raspon 25–100 g), djeca 0,5–1 g/kg, najviše 50 g. Ne daje se kod ugljikovodika, kiselina i lužina, rizika od krvarenja ili perforacije probavnog sustava ni kod tvari koje ugljen slabo veže (željezo, litij, alkoholi). Ne smije odgoditi prijevoz.

Pojedini otrovi (npr. paracetamol, gljive) imaju vlastita pravila.

7. Antidoti dostupni u HMS-u

Antidot nikad ne zamjenjuje ABCDE. Na popisu obaveznih lijekova tima s liječnikom (NN 64/2024, čl. 15.) su:

Nisu na popisu (uglavnom bolnički): flumazenil, hidroksokobalamin, lipidna emulzija, kalcijeve soli, N-acetilcistein, fomepizol, fizostigmin, oksimi (pralidoksim) i protutijela na digoksin.

8. Srčani zastoj kod otrovanja

• Započeti standardni KPR prema ERC 2025 (vidi napredno održavanje života odraslih). Otrov je jedan od reverzibilnih uzroka (4H/4T).
• Kod zastoja zbog opioida prednost imaju kompresije i ventilacija. Nalokson se može dati, ali ne smije odgoditi KPR.
• Antidot dati što prije ako je indiciran i dostupan (ERC 2025), npr. natrijev hidrogenkarbonat kod tricikličkih antidepresiva i kokaina.
• Biti spreman na dugotrajnu reanimaciju.
• Kod šoka koji ne reagira na lijekove (npr. beta-blokatori, blokatori kalcijskih kanala) razmotriti VA-ECMO (AHA 2023) prema dostupnosti i lokalnom protokolu, uz ranu odluku o prijevozu.
• Kod sumnje na cijanide (požar) indiciran je hidroksokobalamin (AHA 2023), kojeg HMS nema.

Vidi i započinjanje i prekid reanimacije.

9. Namjerno otrovanje i rizik od samoozljeđivanja

Pacijentu treba pristupiti mirno, s poštovanjem i bez osude. Svakog pacijenta s namjernim otrovanjem prevesti na liječničku i psihijatrijsku procjenu, i kad se osjeća dobro. Vidi prva pomoć kod mentalnih kriza.

10. Prijevoz i najava

• Prevesti sve s namjernim otrovanjem, simptomima, promjenama u EKG-u ili nepoznatom tvari, te djecu sa simptomima ili nakon gutanja potencijalno otrovne količine. Kod djeteta bez simptoma o prijevozu odlučiti uz savjet Centra za kontrolu otrovanja (vidi otrovanja kod djece i dijagnostički postupci kod trovanja djece).
• Tijekom prijevoza nadzirati SpO₂, EtCO₂, EKG, tlak i svijest.
• U najavi: tvar, količina i vrijeme, toksidrom, vitalni znakovi, GCS, QRS i QTc, glukoza, temperatura i dani lijekovi.

Ukratko

• Prvo sigurnost tima (plin, CO), zatim ABCDE: najveći rizici su hipoventilacija i aspiracija, a GCS ispod 9 sam po sebi nije indikacija za intubaciju.
• Anamneza: što, koliko, kada, kojim putem i zašto.
• Toksidrom, 12-kanalni EKG (QRS ≥ 100 ms, QTc > 500 ms), glukoza i temperatura.
• Aktivni ugljen ne rutinski: samo unutar 1 sata, kod budnog i suradljivog pacijenta s očuvanim dišnim putom koji ne povraća; kasnije samo uz savjet Centra za kontrolu otrovanja. Ne izazivati povraćanje i ne ispirati želudac.
• Kod srčanog zastoja: antidot što prije i spremnost na dugotrajnu reanimaciju.
• Centar za kontrolu otrovanja: 01 2348 342 (0–24). Namjerno otrovanje uvijek ide na procjenu.

Izvori

• Lott C, Karageorgos V, Abelairas-Gomez C i sur.: European Resuscitation Council Guidelines 2025 – Special Circumstances in Resuscitation. Resuscitation, 2025;215:110753. DOI: 10.1016/j.resuscitation.2025.110753
• Soar J, Böttiger BW, Carli P i sur.: European Resuscitation Council Guidelines 2025 – Adult Advanced Life Support. Resuscitation, 2025;215:110769. DOI: 10.1016/j.resuscitation.2025.110769
• Lavonas EJ, Akpunonu PD, Arens AM i sur.: 2023 American Heart Association Focused Update on the Management of Patients With Cardiac Arrest or Life-Threatening Toxicity Due to Poisoning. Circulation, 2023;148:e149–e184. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001161
• American Academy of Clinical Toxicology, European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists: Position paper – Single-dose activated charcoal. Clinical Toxicology, 2005;43(2):61–87. PubMed 15822758
• Benson BE, Hoppu K, Troutman WG i sur.: Position paper update – gastric lavage for gastrointestinal decontamination. Clinical Toxicology, 2013;51(3):140–146. DOI: 10.3109/15563650.2013.770154
• American Academy of Clinical Toxicology, European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists: Position paper – Ipecac syrup. Journal of Toxicology – Clinical Toxicology, 2004;42(2):133–143. clintox.org (PDF)
• Freund Y, Viglino D, Cachanado M i sur.: Effect of Noninvasive Airway Management of Comatose Patients With Acute Poisoning: A Randomized Clinical Trial. JAMA, 2023;330(23):2267–2274. DOI: 10.1001/jama.2023.24391
• Boehnert MT, Lovejoy FH: Value of the QRS duration versus the serum drug level in predicting seizures and ventricular arrhythmias after an acute overdose of tricyclic antidepressants. New England Journal of Medicine, 1985;313:474–479. PubMed 4022081
• Buckley NA, Chevalier S, Leditschke IA i sur.: The limited utility of electrocardiography variables used to predict arrhythmia in psychotropic drug overdose. Critical Care, 2003;7(5):R101–R107. DOI: 10.1186/cc2345
• Drew BJ, Ackerman MJ, Funk M i sur.: Prevention of torsade de pointes in hospital settings. Circulation, 2010;121:1047–1060. hrsonline.org
• Boyer EW, Shannon M: The serotonin syndrome. New England Journal of Medicine, 2005;352:1112–1120. DOI: 10.1056/NEJMra041867
• British Thoracic Society: Guideline for oxygen use in healthcare and emergency settings. Thorax, 2017;72(Suppl 1):ii1–ii90. DOI: 10.1136/thoraxjnl-2016-209729
• Queensland Ambulance Service: Drug Therapy Protocols – Oxygen. ambulance.qld.gov.au (PDF)
• Babić Ž: Izvješće Centra za kontrolu otrovanja za 2023. godinu. Arhiv za higijenu rada i toksikologiju, 2024;75(1):87–90. Hrčak
• Institut za medicinska istraživanja i medicinu rada: Centar za kontrolu otrovanja. imi.hr
• Ministarstvo zdravstva: Pravilnik o standardima i normativima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme za obavljanje djelatnosti hitne medicine i djelatnosti sanitetskog prijevoza. Narodne novine 64/2024, čl. 15.
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Standard medicinske opreme, medicinskih uređaja i pribora za obavljanje djelatnosti izvanbolničke hitne medicine. Narodne novine 12/2025.
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Izvanbolnička hitna medicinska služba – Priručnik za doktore medicine, poglavlje 3.16. Zagreb, 2018. hzhm.hr (PDF)

Doze i postupke provjeriti prema važećim smjernicama, uputi o lijeku i lokalnom protokolu.