Trovanje organofosfatima i karbamatima

Organofosfati i karbamati su insekticidi koji koče enzim acetilkolinesterazu. Kad je enzim zakočen, acetilkolin se nakuplja na živčanim završecima i nastaje kolinergička kriza: pluća se pune sekretom, disanje slabi, puls pada. U svijetu su ovi pesticidi među najčešćim sredstvima smrtonosnog samotrovanja. U Hrvatskoj se viđaju rjeđe, ali su i dalje mogući u poljoprivredi i oko kuće. U istu skupinu spojeva idu i živčani bojni otrovi (sarin, VX), pa su načela liječenja jednaka.

Većina organofosfornih insekticida više nije odobrena u EU (klorpirifos od 2020.), ali susrećemo stare zalihe, nezakonite pripravke i otrovne mamke. Na mjestu događaja potražiti ambalažu.

Sigurnost tima

Otrov se upija kroz kožu, sluznice i dišni sustav. Odjeća, koža, povraćeni sadržaj i sekret otrovanog izvor su sekundarnog onečišćenja. Opisani su zdravstveni djelatnici s kolinergičkim simptomima nakon zbrinjavanja nedekontaminiranog pacijenta. Jedna je djelatnica morala biti intubirana (CDC, 2001.).

1. Zaštita prije kontakta: rukavice, zaštita očiju, ogrtač ili pregača. Lateks i PVC ne štite od upijanja kroz kožu. Preporučuju se gumene rukavice; i nitrilne mogu propuštati, pa onečišćene rukavice odmah treba mijenjati.
2. Skinuti svu odjeću i obuću s pacijenta i staviti ih u zatvorenu vreću.
3. Isprati kožu i kosu obilnom vodom, sa sapunom ako ga ima. Posebno treba isprati kožne nabore i područje ispod noktiju.
4. Prozračiti vozilo i zbrinuti povraćeni sadržaj u zatvorenom spremniku.
5. Najaviti bolnici da dolazi pacijent kojeg treba dekontaminirati.

Za pacijente otrovane pesticidom dovoljne su standardne mjere zaštite i dekontaminacija; zatvaranje hitnog prijama nije potrebno (Little i Murray, 2004.). Kod sumnje na kemijski napad ili više žrtava primjenjuju se postupci za KBRN događaje.

Kolinergički toksidrom

Simptomi obično počinju unutar nekoliko minuta do nekoliko sati. Nakon izloženosti preko kože mogu kasniti i do 12 sati, a kod spojeva topljivih u mastima mogu nastupiti kasnije i trajati dulje. Znakovi se dijele u tri skupine.

Najvažnije su „tri B”: bronhoreja, bronhospazam i bradikardija, jer od njih pacijent umire i prema njima se dozira atropin.

Klinička slika ne mora biti potpuna. Zbog nikotinskog učinka i hipoksije puls može biti i ubrzan, pa normalan puls ne isključuje otrovanje.

Glavni uzrok smrti je respiracijsko zatajenje (sekret, bronhospazam, slabost dišnih mišića i središnja depresija disanja).

Zbrinjavanje korak po korak

1. Sigurnost i dekontaminacija (vidi gore). Liječenje se ne odgađa. Atropin i kisik daju se čim je to sigurno moguće.
2. ABCDE pristup (vidi pristup otrovanom pacijentu). Aspirirati sekret iz usta i ždrijela. Pacijenta koji ne štiti dišni put okrenuti na bok.
3. Kisik visokog protoka, uz SpO₂ i kapnografiju (vidi kapnografija).
4. Venski ili intraosealni (i.o.) put, EKG monitor, glukoza u krvi.
5. Atropin odmah, s udvostručavanjem doze (vidi niže).
6. Konvulzije: benzodiazepin, prema protokolu za epileptički status.
7. Hipotenzija: kristaloidna otopina. Bez obzira na hipotenziju, glavni lijek ostaje atropin.
8. Savjet: Centar za kontrolu otrovanja Instituta za medicinska istraživanja i medicinu rada u Zagrebu: 01 2348 342, 24 sata dnevno. Služba je namijenjena prvenstveno zdravstvenim djelatnicima, ali je otvorena i za građane.
9. Prijevoz u bolnicu s mogućnošću intenzivnog liječenja, uz najavu. Svaki pacijent s kolinergičkim znakovima treba bolničko liječenje.

Ispiranje želuca i aktivni ugljen nisu dio izvanbolničkog zbrinjavanja.

Atropin: doziranje do atropinizacije

Atropin blokira muskarinske receptore. Suši sekret, širi bronhe i ubrzava puls. Ne djeluje na nikotinske učinke (fascikulacije, slabost mišića, paralizu disanja), pa ne liječi slabost dišnih mišića.

Odrasli: početna doza 1–3 mg i.v. (AHA 2023: 1–2 mg; EPA: 1–3 mg). Djeca: početna doza 0,02–0,05 mg/kg i.v. (AHA 2023: 0,02 mg/kg; Queensland Poisons Information Centre: 0,05 mg/kg).

Ako venski put nije odmah dostupan, atropin se može dati i.o. ili i.m. (MSF: odrasli 2 mg i.m.).

Nakon 5 minuta provjeriti pet ciljeva atropinizacije (Eddleston i sur., 2004.):

Najvažniji su prva tri cilja. Ako nisu postignuti, dozu udvostručiti i ponavljati udvostručenu dozu svakih 5 minuta, dok se ne postignu. Kad pacijent postane atropiniziran, u bolnici se nastavlja infuzijom od 10–20 % ukupne udarne doze na sat (AHA 2023: do 2 mg/h u odraslih). Tijekom prijevoza svakih 5–10 minuta ponovno provjeravati pluća, puls i tlak. Ako se sekret i bradikardija vrate, ponoviti bolus.

Važno: cilj su suha pluća, a ne nuspojave atropina. Tahikardija i proširene zjenice nisu cilj liječenja i ne znače da je atropina dosta. Mioza može dugo ostati, a tahikardija može biti posljedica hipoksije ili nikotinskog učinka. Predoziranje atropinom prepoznaje se po smetenosti ili deliriju, povišenoj temperaturi, izostanku peristaltike i zadržavanju mokraće. Tada treba prestati s davanjem i ponovno procijeniti pacijenta.

Ima li u vozilu dovoljno atropina?

Atropin je na popisu obaveznih lijekova tima s liječnikom (NN 64/2024, čl. 15.). Propis ne određuje količinu. U Hrvatskoj su uobičajene ampule od 0,5 mg/ml i 1 mg/ml (HZHM 2018). Za 30 mg treba 30–60 ampula. Vjerojatno je to više nego što vozilo ima (procjena, jer zaliha ovisi o zavodu), pa provjerite zalihu u svom vozilu. Za usporedbu, kanadski vodič preporučuje zalihu od barem 100 mg za odraslu osobu (70 kg) za 24 sata.

Zato je kod teškog trovanja potrebno:

• odmah tražiti dodatni atropin, preko druge ekipe ili prijavno-dojavne jedinice;
• odrediti bolnicu i rano je najaviti, da atropin bude spreman pri dolasku;
• dozirati atropin prema ciljevima atropinizacije, a ne do pojave nuspojava.

Dišni put i ventilacija

Intubacija je potrebna kod respiracijskog zatajenja, kome, iscrpljenosti ili sekreta koji se ne može kontrolirati unatoč atropinu. Ako je potrebna intubacija u brzom slijedu, sukcinilkolin treba izbjegavati. Razgrađuje ga plazmatska kolinesteraza, koju otrov također koči, pa paraliza može trajati satima. Umjesto njega koristi se nedepolarizirajući relaksans (rokuronij), prema lokalnom protokolu (vidi intubacija u brzom slijedu). Kod ovih pacijenata treba izbjegavati i morfin, teofilin i aminofilin te fenotiazine (EPA).

Prije intubacije pacijenta treba dobro oksigenirati i aspirirati. Kod srčanog zastoja reanimacija se provodi prema ALS algoritmu (vidi napredno održavanje života odraslih). Reanimacija može trajati duže nego obično (ERC 2025). Atropin treba nastaviti davati prema ciljevima atropinizacije.

Oksimi (pralidoksim, obidoksim)

Oksimi reaktiviraju acetilkolinesterazu prije nego što veza otrova i enzima postane trajna (tzv. starenje). Djeluju i na nikotinske učinke. Dokazi o koristi kod otrovanja pesticidima su ipak slabi. Cochrane pregled iz 2011. zaključuje da se ne može reći jesu li oksimi korisni ili štetni. Jedino randomizirano ispitivanje režima WHO-a u odnosu na placebo (pralidoksim najmanje 30 mg/kg, zatim 8 mg/kg/h) nije pokazalo korist (Eddleston i sur., 2009.).

Oksimi su bolnička terapija. Ne nalaze se na popisu lijekova za hitnu medicinsku službu (NN 64/2024; HZHM 2018). Njihova dostupnost u Hrvatskoj nije potvrđena. O primjeni treba odlučiti u bolnici, uz savjet Centra za kontrolu otrovanja. Oksimi se nikad ne daju umjesto atropina.

Intermedijarni sindrom i kasne komplikacije

Intermedijarni sindrom javlja se 24–96 sati nakon otrovanja (EPA), često kad se kolinergička kriza već smirila. Rani je znak slabost mišića vrata: pacijent ne može podići glavu s jastuka. Javljaju se i slabost proksimalnih mišića udova, ispadi kranijalnih živaca i slabost dišnih mišića, koja može dovesti do iznenadnog respiracijskog zatajenja. Atropin i oksimi na njega slabo djeluju, pa je liječenje potporno, uz strojnu ventilaciju. Tjednima nakon otrovanja može nastati odgođena polineuropatija, sa slabošću i parestezijama, najčešće u nogama.

Karbamati: što je drukčije

• Karbamati koče enzim reverzibilno. Ne „stare”, pa je otrovanje obično kraće nego kod organofosfata.
• Klinička slika i liječenje atropinom su isti: ista početna doza i isto udvostručavanje, iako je ukupna potrebna doza često manja.
• Pralidoksim je kod čistih karbamata vjerojatno beskoristan i ne daje se rutinski (EPA). Razmatra se kod mješavine ili nepoznatog pesticida.
• Mjerenje kolinesteraze u krvi može biti lažno normalno.
• Teško otrovanje karbamatom može ugroziti život jednako kao otrovanje organofosfatom. „Kraće” ne znači „bezopasno”.

Živčani bojni otrovi (KBRN)

Sarin, soman, tabun i VX su organofosfati mnogo veće toksičnosti. Prioriteti su sigurnost tima, zaštitna oprema, trijaža i dekontaminacija prema planu za KBRN događaje. Atropin se dozira na isti način, prema ciljevima atropinizacije. Kod živčanih otrova oksimi imaju veću ulogu nego kod pesticida, ali samo ako se daju rano. Soman uzrokuje starenje enzima za nekoliko minuta, a sarin za nekoliko sati.

Hrvatski kontekst

HZHM priručnik iz 2018. navodi doziranje atropina „do pojave nuspojava” (1–5 mg pa 1 mg svakih 3–5 minuta). Danas se preporučuje udvostručavanje doze do jasnih ciljeva (suha pluća, puls i sistolički tlak > 80), čime se atropinizacija postiže brže.

Ukratko

• Prvo sigurnost: rukavice (ne lateks), zaštita očiju, skidanje odjeće i ispiranje kože vodom i sapunom.
• Kolinergički toksidrom: bronhoreja, bronhospazam, bradikardija, mioza, slinjenje, povraćanje, proljev, fascikulacije i slabost. Smrt najčešće nastaje zbog respiracijskog zatajenja.
• Atropin: odrasli 1–3 mg i.v., djeca 0,02–0,05 mg/kg. Dozu udvostručiti svakih 5 minuta dok pluća ne budu suha, puls > 80/min i sistolički tlak > 80 mmHg. Gornje granice doze nema.
• Kod teškog trovanja zalihe atropina u vozilu vjerojatno neće biti dovoljne. Rano zatražiti dodatni atropin i najaviti pacijenta bolnici.
• Kod intubacije izbjegavati sukcinilkolin. Konvulzije liječiti benzodiazepinom.
• Oksimi su bolnička terapija sa slabim dokazima. Kod čistih karbamata se rutinski ne daju.
• Nakon 24–96 sati moguć je intermedijarni sindrom (slabost vrata i dišnih mišića). Centar za kontrolu otrovanja: 01 2348 342 (0–24).

Izvori

• Eddleston M, Buckley NA, Eyer P, Dawson AH. Management of acute organophosphorus pesticide poisoning. Lancet. 2008;371(9612):597–607. PMC2493390
• Eddleston M, Dawson A, Karalliedde L i sur. Early management after self-poisoning with an organophosphorus or carbamate pesticide – a treatment protocol for junior doctors. Critical Care. 2004;8(6):R391–R397. DOI: 10.1186/cc2953
• Eddleston M, Eyer P, Worek F i sur. Pralidoxime in acute organophosphorus insecticide poisoning – a randomised controlled trial. PLoS Medicine. 2009;6(6):e1000104. DOI: 10.1371/journal.pmed.1000104
• Buckley NA, Eddleston M, Li Y, Bevan M, Robertson J. Oximes for acute organophosphate pesticide poisoning. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011;(2):CD005085. DOI: 10.1002/14651858.CD005085.pub2
• Lavonas EJ, Akpunonu PD, Arens AM i sur. 2023 American Heart Association Focused Update on the Management of Patients With Cardiac Arrest or Life-Threatening Toxicity Due to Poisoning. Circulation. 2023;148:e149–e184. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001161
• Lott C, Karageorgos V, Abelairas-Gomez C i sur. European Resuscitation Council Guidelines 2025: Special Circumstances in Resuscitation. Resuscitation. 2025;215:110753. DOI: 10.1016/j.resuscitation.2025.110753
• Roberts JR, Reigart JR. Recognition and Management of Pesticide Poisonings, 6. izd., pogl. 5 (Organophosphates) i 6 (N-Methyl Carbamate Insecticides). U.S. EPA, 2013.
• Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR). Cholinesterase Inhibitors – Case Studies in Environmental Medicine: The Intermediate Syndrome.
• Centers for Disease Control and Prevention. Nosocomial poisoning associated with emergency department treatment of organophosphate toxicity – Georgia, 2000. MMWR. 2001;49(51):1156–1158. cdc.gov
• Little M, Murray L. Consensus statement: risk of nosocomial organophosphate poisoning in emergency departments. Emergency Medicine Australasia. 2004;16(5-6):456–458.
• Queensland Ambulance Service. Clinical Practice Guideline: Organophosphate/cholinergic toxicity. 2021. ambulance.qld.gov.au (PDF)
• Queensland Poisons Information Centre. Antidote stocking recommendations – Atropine.
• Austin Health Clinical Toxicology Service. Atropine guideline. 2024.
• CIUSSS de la Capitale-Nationale (Centre antipoison du Québec). Guide canadien des antidotes – Atropine. 2022.
• Médecins Sans Frontières. Essential drugs – Atropine injectable.
• Corby G. Pralidoxime is no longer fit for purpose as an antidote to organophosphate poisoning in the United Kingdom. Disaster Medicine and Public Health Preparedness. 2024;18:e32. cambridge.org
• Provedbena uredba Komisije (EU) 2020/18 o neobnavljanju odobrenja aktivne tvari klorpirifos. EUR-Lex
• Pravilnik o standardima i normativima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme za obavljanje djelatnosti hitne medicine (NN 64/2024), čl. 15.
• Institut za medicinska istraživanja i medicinu rada: Centar za kontrolu otrovanja – obavijest o dostupnosti telefonske savjetodavne službe (0–24); Poison Control Centre. imi.hr.

Doze i postupke provjeriti prema važećim smjernicama, uputi o lijeku i lokalnom protokolu.