Napredno održavanje života odraslih – ERC 2025

Napredno održavanje života (engl. advanced life support, ALS) nastavlja se na osnovne postupke održavanja života. Ishod i dalje ponajviše ovisi o dvjema stvarima: kvalitetnim kompresijama s minimalnim prekidima i ranoj defibrilaciji. Lijekovi, dišni put i liječenje uzroka dolaze uz njih, a ne umjesto njih. ERC 2025 dodatno naglašava da ALS treba započeti što ranije te da uz kompresije od početka treba osigurati djelotvornu oksigenaciju i ventilaciju.

Prevencija zastoja

U bolnici zastoju najčešće prethodi pogoršanje vitalnih funkcija koje se može prepoznati. ERC 2025 traži sustav ranog upozorenja (track and trigger, bodovni sustav) i tim za hitne intervencije, a svaki djelatnik smije pozvati pomoć kad procijeni da se pacijent pogoršava.

Na terenu je načelo isto: ABCDE pregled, ponavljana mjerenja i rano liječenje peri-arrest stanja – tahikardije s pulsom, bradikardije, šoka, hipoksije i anafilaksije. Pacijent kojem prijeti zastoj treba biti na monitoru, a kod peri-arrest aritmije korisno je samoljepljive elektrode postaviti već prije prijevoza.

Ritmovi srčanog zastoja

Prema ERC 2025, VF bilo koje amplitude, pa i fina VF, defibrilira se odmah. Ako tim nije siguran radi li se o finoj VF ili asistoliji, daje se šok. Kod asistolije pažljivo tražiti P-valove – takav ritam može odgovoriti na elektrostimulaciju.

Postupak korak po korak

1. Prepoznati zastoj – pacijent ne reagira i ne diše normalno. Pozvati pomoć, zabilježiti vrijeme.
2. Odmah KPR 30:2 – kompresije 100–120/min, dubine 5–6 cm, s potpunim rasterećenjem prsnog koša; ventilacija samoširećim balonom i maskom uz najvišu moguću koncentraciju kisika.
3. Samoljepljive elektrode – bez prekida kompresija. Prednost ima anterolateralni položaj; lateralna (apikalna) elektroda ide ispod pazuha u srednju aksilarnu liniju, a ne na prednju stranu prsnog koša.
4. Procjena ritma – kratka pauza. Ručni defibrilator koristi samo onaj tko ritam prepoznaje unutar 5 sekundi; inače poluautomatski način.
5. VF/pVT: nastaviti kompresije dok se defibrilator puni, svi se odmaknu, kisik najmanje 1 m od prsnog koša, jedan šok, odmah nastaviti KPR. Pauza prije šoka kraća od 5 s, a kompresije se nastavljaju odmah nakon šoka.
6. Asistolija/PEA: odmah nastaviti KPR.
7. Vaskularni put – prvo i.v., a i.o. ako i.v. ne uspije u dva brza pokušaja.
8. Lijekovi – adrenalin i antiaritmik prema tablici niže.
9. Dišni put – postupno, prema vještini; kapnografija što ranije, a obavezno uz svaki napredni dišni put.
10. Svake 2 minute – kratka procjena ritma, a puls samo ako se vidi organizirani ritam ili postoje znakovi ROSC-a.
11. Cijelo vrijeme – traženje i liječenje uzroka (4H/4T).

Defibrilacija

• Energija prvog šoka: bifazni val najmanje 150 J; kod pulsnog bifaznog vala 130–150 J (ERC 2025). Za sljedeće šokove razumno je povisiti energiju, prema mogućnostima uređaja i uputi proizvođača.
• Jedan šok, zatim 2 minute KPR-a – ne provjeravati puls odmah nakon šoka.
• Monitorirani, posvjedočeni zastoj uz defibrilator spreman odmah: mogu se razmotriti do 3 uzastopna šoka. Ta se tri šoka za računanje adrenalina i amiodarona broje kao prvi šok. Prekordijalni udarac više nije dio smjernica.
• Refraktorna VF (VF i nakon 3 neuspješna šoka): provjeriti položaj elektroda, zatim razmotriti promjenu vektora – anteroposteriorni položaj.
• Dvostruka sekvencijalna defibrilacija (dva defibrilatora) – ERC 2025 je ne preporučuje rutinski, osim u istraživanjima. AHA 2025 njezinu i korist promjene vektora smatra neutvrđenom.

Više o tehnici u članku defibrilacija, kardioverzija i elektrostimulacija.

Lijekovi

• Amiodaron se prema uputi o lijeku razrjeđuje u 20 ml 5 % glukoze i daje brzo; s 0,9 % NaCl nije kompatibilan. Lidokain 2 % sadrži 20 mg/ml, pa je 100 mg = 5 ml.
• Nakon svakog lijeka isprati liniju bolusom tekućine. Adrenalin se ne miješa s natrijevim bikarbonatom.
• Pojedinosti o adrenalinu u članku Adrenalin.

Samo u posebnim indikacijama

ERC 2025: kalcij, natrijev bikarbonat i kortikosteroidi ne daju se rutinski u zastoju.

• Hiperkalijemija sa zastojem: 10 ml 10 % kalcijeva klorida i.v. i 50 mmol natrijeva bikarbonata (50 ml 8,4 % otopine), kroz odvojene linije ili uz ispiranje između (ERC 2025 SC).
• Natrijev bikarbonat razmotriti i kod predoziranja tricikličkim antidepresivima.
• Kalcij i kod predoziranja blokatorima kalcijskih kanala.
• Magnezijev sulfat kod torsades de pointes: 2 g i.v. kroz 1–2 min; uz hipokalijemiju treba ispraviti i hipomagnezijemiju.

Dišni put i ventilacija

ERC 2025 traži postupan pristup prema vještini spasioca:

1. Balon i maska – dobro prianjanje maske, orofaringealni tubus, po potrebi tehnika s dvije osobe. Omjer 30:2.
2. Supraglotičko pomagalo – ERC 2025 daje prednost i-gelu pred laringealnim tubusom (supraglotička pomagala, i-gel).
3. Endotrahealna intubacija – samo ako je uspješnost spasioca veća od 95 % u dva pokušaja. Prekid kompresija kraći od 5 s.

Nakon postavljanja SGA ili tubusa: 10 udaha u minuti, uz kompresije bez prekida.

Kvaliteta KPR-a i EtCO₂

• Kompresije 100–120/min, 5–6 cm, potpuno rasterećenje, što manje prekida.
• Osoba koja radi kompresije mijenja se otprilike svake 2 minute, pri provjeri ritma (AHA 2025), a ranije ako se umori.
• Kapnografija prati kvalitetu KPR-a. Kad je dostupno invazivno mjerenje tlaka, ERC 2025 kao pragmatični cilj navodi dijastolički tlak ≥ 30 mmHg i EtCO₂ ≥ 25 mmHg (3,3 kPa).
• Nagli porast EtCO₂ može značiti ROSC. Nizak EtCO₂ sam po sebi nije razlog za prekid reanimacije (kapnografija).

Reverzibilni uzroci – 4H i 4T

Kod hipotermije ispod 30 °C ERC 2025 navodi da se adrenalin može dati jednom (1 mg) radi postizanja ROSC-a, osim ako se uskoro započinje ECPR; daljnje doze tek nakon zagrijavanja iznad 30 °C. Na 30–35 °C razmak između doza produljuje se na 6–10 min. Traumatski zastoj ima vlastiti algoritam – traumatski srčani zastoj. Posebnosti u trudnoći (ručno pomicanje maternice ulijevo od ~20. tjedna, venski put iznad ošita, uzroci 4P) – vidi reanimacija trudnice.

Ultrazvuk, mehaničke kompresije i ECPR

• Ultrazvuk (POCUS) smiju koristiti samo iskusni, i to bez dodatnih ili produljenih prekida kompresija. Pomaže otkriti tamponadu i tenzijski pneumotoraks. Sama dilatacija desne klijetke ne dokazuje plućnu emboliju, a izostanak kontraktilnosti nije jedini kriterij za prekid. Ultrazvuk nije na popisu obavezne opreme (NN 12/2025).
• Mehanički uređaj za kompresije razmotriti samo kad ručne kompresije visoke kvalitete nisu izvedive ili ugrožavaju sigurnost osoblja (npr. KPR tijekom prijevoza). Postavlja ga samo uvježban tim, uz minimalan prekid. U vozilu Tima 1 uređaj je opcionalan (NN 12/2025).
• ECPR (izvantjelesna reanimacija) može se razmotriti kod odabranih pacijenata kod kojih konvencionalni KPR ne uspijeva, tamo gdje sustav to omogućuje (RCUK 2025). U Hrvatskoj prema dostupnosti i lokalnom protokolu; odluku o prijevozu radi ECPR-a treba donijeti rano.

Tim i vođa tima

Uloge se dogovaraju prije dolaska na intervenciju. Primjer za tim od tri člana:

• Vođa tima (liječnik) – stoji tako da vidi pacijenta i monitor, ne radi postupke rukama, odlučuje o ritmu, šoku i lijekovima, prati vrijeme i traži uzroke.
• Član 1 – kompresije, elektrode i defibrilator; mijenja se s članom 2.
• Član 2 – dišni put i ventilacija, zatim i.v./i.o. put i lijekovi.

Komunikacija je kratka i zatvorene petlje: vođa izgovori nalog („adrenalin 1 mg i.v.”), član ponovi i potvrdi izvršenje. Pred svaku provjeru ritma vođa najavi sljedeći korak. Rijetko je pacijent tijekom KPR-a pri svijesti – tada se mogu dati male doze sedativa ili analgetika, a nikad samo mišićni relaksans.

Znakovi ROSC-a

Na povrat spontane cirkulacije upućuje kombinacija znakova: buđenje, svrhoviti pokreti, pulsni val na arterijskoj krivulji ili nagli porast EtCO₂. Tada razmotriti kratak prekid kompresija radi procjene ritma i, ako je primjereno, pulsa. Nakon ROSC-a slijede 12-kanalni EKG, izbjegavanje hipoksije i hiperventilacije te prijevoz u odgovarajuću ustanovu – detaljno u članku skrb nakon reanimacije. Kada ne započinjati i kada prekinuti, u članku započinjanje i prekid reanimacije.

Što je novo u ERC 2025

• Kod odraslih prvo i.v., a i.o. ako i.v. ne uspije.
• Fina VF se defibrilira; ako postoji dvojba između fine VF i asistolije – šok.
• Ispravan položaj apikalne elektrode; promjena vektora kod refraktorne VF.
• Prekordijalni udarac izbačen; dvostruka sekvencijalna defibrilacija samo u istraživanjima.
• Kalcij, bikarbonat i kortikosteroidi ne rutinski.
• i-gel ima prednost pred laringealnim tubusom.

U odnosu na priručnik HZHM-a (2018.) razlika je i u dvojbi fina VF ili asistolija: priručnik je savjetovao nastavak KPR-a bez šoka.

Ukratko

• Temelj ALS-a su kvalitetne kompresije (100–120/min, 5–6 cm) i rana defibrilacija, s pauzama kraćim od 5 s.
• VF/pVT: šok (≥ 150 J bifazno), odmah KPR 2 min; adrenalin 1 mg i amiodaron 300 mg nakon 3. šoka, amiodaron 150 mg nakon 5.; lidokain 100/50 mg kao zamjena.
• Asistolija/PEA: adrenalin 1 mg što prije, zatim svakih 3–5 min.
• Prvo i.v., a i.o. nakon dva neuspjela pokušaja.
• Dišni put postupno: balon i maska → i-gel → intubacija samo uz uspješnost > 95 % u dva pokušaja; kapnografija obavezna.
• Stalno tražiti 4H i 4T; kalcij, bikarbonat, magnezij i kortikosteroidi ne daju se rutinski, nego samo u posebnim indikacijama.
• Vođa tima vodi vrijeme, ritam i odluke; komunikacija zatvorene petlje.

Izvori

• Soar J, Böttiger BW, Carli P i sur.: European Resuscitation Council Guidelines 2025 – Adult Advanced Life Support. Resuscitation, 2025;215 Suppl 1:110769. DOI: 10.1016/j.resuscitation.2025.110769
• Smyth MA, van Goor S, Hansen CM i sur.: European Resuscitation Council Guidelines 2025 – Adult Basic Life Support. Resuscitation, 2025;215 Suppl 1:110771. DOI: 10.1016/j.resuscitation.2025.110771
• Lott C, Karageorgos V, Abelairas-Gomez C i sur.: European Resuscitation Council Guidelines 2025 – Special Circumstances in Resuscitation. Resuscitation, 2025;215:110753. DOI: 10.1016/j.resuscitation.2025.110753
• Resuscitation Council UK: Adult Advanced Life Support Guidelines 2025. London, 2025. resus.org.uk
• American Heart Association: 2025 Guidelines for CPR and ECC – Part 9: Adult Advanced Life Support. Circulation, 2025;152(16 Suppl 2):S538–S577. cpr.heart.org
• Ministarstvo zdravstva: Pravilnik o standardima i normativima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme za obavljanje djelatnosti hitne medicine i djelatnosti sanitetskog prijevoza. Narodne novine 64/2024.
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Standard medicinske opreme, medicinskih uređaja i pribora za obavljanje djelatnosti izvanbolničke hitne medicine. Narodne novine 12/2025.
• HALMED: Sažetak opisa svojstava lijeka – Amiodaronklorid hameln 50 mg/ml otopina za injekciju/infuziju. halmed.hr (PDF)
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Izvanbolnička hitna medicinska služba – Priručnik za doktore medicine, poglavlje 4.2. Zagreb, 2018. hzhm.hr (PDF)

Doze i postupke provjeriti prema važećim smjernicama, uputi o lijeku i lokalnom protokolu.