Skrb nakon reanimacije (nakon povrata spontane cirkulacije)

Povrat spontane cirkulacije (engl. return of spontaneous circulation, ROSC) nije kraj reanimacije, nego početak nove faze. Nakon srčanog zastoja razvija se sindrom nakon srčanog zastoja: oštećenje mozga, disfunkcija miokarda, sistemska reakcija na ishemiju i reperfuziju te bolest koja je zastoj izazvala. Prema smjernicama ERC/ESICM 2025 skrb počinje odmah nakon trajnog ROSC-a, bez obzira na mjesto, dakle već na terenu. Hipoksija, hiperoksija, hipotenzija, hiperventilacija i vrućica u prvim minutama i satima dodatno oštećuju mozak, a sve ih tim može spriječiti.

Znakovi ROSC-a

ERC 2025 preporučuje kombinaciju kliničkih i fizioloških znakova:

• znakovi svijesti i svrhoviti pokreti,
• nagli i trajni porast EtCO₂ na kapnografu,
• val arterijskog tlaka (ako postoji invazivni nadzor).

Masaža se ne prekida samo zbog porasta EtCO₂. Ritam i puls provjeravaju se na kraju ciklusa ili ranije ako su znakovi ROSC-a jasni. Više u članku Kapnografija.

ABCDE odmah nakon ROSC-a

Algoritam naprednog održavanja života ERC 2025 nakon ROSC-a navodi: ABCDE pristup, SpO₂ 94–98 % i normalan PaCO₂, sistolički tlak iznad 100 mmHg, EKG s 12 odvoda, traženje i liječenje uzroka te kontrolu temperature.

A – dišni put

• Pacijent koji ostaje bez svijesti treba endotrahealnu intubaciju, ako nije intubiran tijekom KPR-a. Intubira samo iskusan liječnik, s lijekovima ili bez njih, ovisno o stanju svijesti.
• Ako je tijekom reanimacije postavljeno supraglotičko pomagalo (SGA) i ventilacija je dobra, razumno ga je zadržati do dolaska iskusnijeg tima ili bolnice.
• Položaj tubusa potvrditi valnom kapnografijom i stalno je pratiti tijekom prijevoza. Detalji intubacije u članku Intubacija u brzom slijedu.

B – disanje i ventilacija

• Nakon ROSC-a periferna vazokonstrikcija može otežati mjerenje pa se kisik titrira tek kad je očitanje pulsnog oksimetra pouzdano. Hiperoksiju treba izbjegavati, ali prerano spuštanje kisika na niže ciljeve (90–94 %) u ispitivanjima je bilo štetno.
• Ne hiperventilirati. Hipokapnija uzrokuje suženje moždanih krvnih žila i ishemiju mozga.

EtCO₂ nije isto što i PaCO₂. Cilj se odnosi na arterijski PaCO₂. EtCO₂ je u pravilu niži, a nakon srčanog zastoja razlika je često znatno veća od uobičajenih 2–5 mmHg (vidi Kapnografija), zbog povećanog mrtvog prostora i slabije perfuzije pluća. ERC/ESICM upozorava da EtCO₂ ne odgovara pouzdano PaCO₂. Na terenu se zato ventilira prema trendu EtCO₂ u normalnom ili nešto nižem rasponu, bez naglih promjena, a u bolnici se ventilacija namješta prema plinskoj analizi. Neke regionalne smjernice (EMRS Scotland) kao izvanbolnički cilj navode EtCO₂ 4–5 kPa (oko 30–38 mmHg).

Želučanu sondu (nazogastričnu ili orogastričnu) postaviti prema lokalnom protokolu; ERC/ESICM o tome ne daje preporuku. Transportni ventilator i kapnometar dio su obavezne opreme vozila Tima 1 (NN 64/2024, NN 12/2025).

C – cirkulacija

• Pouzdan venski put (ili intraosealni, ako je postavljen tijekom reanimacije).
• Tekućina: kod hipovolemije oprezno davati kristaloide (balansirane otopine ili NaCl 0,9 %) i ponovno procjenjivati odgovor.
• Vazopresor: prema ERC/ESICM prvi izbor je noradrenalin. Ako noradrenalin nije dostupan (ERC izrijekom navodi izvanbolničke uvjete), prihvatljiv je adrenalin u infuziji ili u malim bolusima. Neka opservacijska ispitivanja povezuju adrenalin s većom smrtnošću i češćim ponovnim zastojem, pa se, kad je dostupan, prednost daje noradrenalinu. Jedan od načina pripreme: 1 mg adrenalina u 100 ml NaCl 0,9 % daje 10 µg/ml. Regionalna smjernica EMRS Scotland navodi boluse od 10–20 µg i.v. kada nema infuzijske crpke. Doza i način primjene prema lokalnom protokolu.
• Dobutamin (inotrop) prema ERC/ESICM može se dodati kod disfunkcije miokarda – u bolnici.
• Bradikardija bez znakova hipoperfuzije prema ERC/ESICM ne mora se liječiti. Nestabilna tahiaritmija neposredno nakon ROSC-a liječi se kardioverzijom – vidi Tahikardije s pulsom i Bradikardija.

EKG s 12 odvoda i koronarografija

Snimiti EKG s 12 odvoda što prije nakon ROSC-a i poslati ga ili opisati PCI centru.

• Jasna elevacija ST-segmenta (ili ekvivalent STEMI-ja): prednost ima hitna koronarografija (RCUK 2025) i prijevoz izravno u PCI centar, prema regionalnoj mreži za STEMI. Nalaz ST-elevacije s terena ponavlja se po dolasku u bolnicu. Vidi Akutni koronarni sindrom.
• Bez elevacije ST-segmenta: rutinska hitna koronarografija nije korisna. Odgađa se, osim ako postoji velika vjerojatnost akutne okluzije koronarne arterije (npr. električna ili hemodinamska nestabilnost, trajna ishemija). Odluka u dogovoru s kardiologom.

D – neurološki status

• Zabilježiti GCS (posebno motorički odgovor), zjenice i postojanje konvulzija prije sedacije.
• Glukoza: izmjeriti i liječiti hipoglikemiju. ERC/ESICM ne daje ciljni broj, nego upućuje na standardne protokole za kontrolu glukoze.
• Konvulzije liječiti sedativom i antiepileptikom, prema članku Epileptički status i lokalnom protokolu. ERC/ESICM kao prve antiepileptike navodi levetiracetam ili valproat uz sedative. Levetiracetam je na popisu NN 64/2024, valproat nije. Profilaktički antiepileptici se ne daju.
• Sedacija i analgezija kod intubiranog pacijenta: lijekovi kratkog djelovanja, uz oprez zbog hipotenzije. Na popisu NN 64/2024 su midazolam, propofol, fentanil, ketamin/esketamin i rokuronij. Rutinska relaksacija mišića nakon ROSC-a se ne preporučuje.

E – temperatura i ostalo

• Izmjeriti temperaturu (termometar u standardu opreme NN 12/2025 ima raspon 28–42 °C).
• ERC/ESICM 2025: kod pacijenta koji ostaje u komi aktivno spriječiti vrućicu – ciljna temperatura ≤ 37,5 °C, tijekom 36–72 sata. Ranije smjernice (2021./2022.) vrućicu su definirale kao > 37,7 °C, a algoritam skrbi nakon reanimacije 2025 navodi sprječavanje vrućice najmanje 72 sata. Kontrolu temperature provodi bolnica.
• Blagu hipotermiju (32–36 °C) nakon ROSC-a ne treba aktivno zagrijavati.

• Tražiti i liječiti uzrok zastoja (4H i 4T): hipoksija, hipovolemija, hipo/hiperkalijemija, hipotermija, tromboza (koronarna, plućna), tamponada, toksini, tenzijski pneumotoraks. Kod naglog pogoršanja ventilacije misliti na tenzijski pneumotoraks.

Prijevoz i najava

• Odrasle s netraumatskim izvanbolničkim srčanim zastojem treba razmotriti za prijevoz u centar za srčani zastoj (RCUK 2025). U Hrvatskoj takvi centri nisu službeno definirani; u praksi je to bolnica s PCI-jem i jedinicom intenzivnog liječenja (JIL), prema regionalnoj mreži i lokalnom protokolu.
• Najava bolnici: dob, vrijeme kolapsa, posvjedočen zastoj i KPR svjedoka, početni ritam, broj šokova, lijekovi, vrijeme do ROSC-a, EKG nakon ROSC-a, trenutni ciljevi (SpO₂, EtCO₂, tlak) i GCS.
• Tijekom prijevoza nastaviti nadzor i liječenje, sve bilježiti s vremenom.

Prognoza se ne procjenjuje na terenu

Na terenu ni u prvim satima ne postoji pouzdan znak lošeg neurološkog ishoda. Široke zjenice, mioklonus ili duga reanimacija nisu razlog za ograničavanje liječenja nakon ROSC-a. Prema ERC/ESICM 2025 procjena prognoze kod pacijenta koji nije budan radi se multimodalno, 72 sata ili kasnije nakon ROSC-a (ERC/ESICM 2025). O ograničenju liječenja u posebnim situacijama vidi Započinjanje i prekid reanimacije.

Djeca

• SpO₂ 94–98 % čim je mjerenje pouzdano (ERC 2025 PLS), normokapnija (kapnografija), najmanji tlakovi u dišnom putu koji postižu ciljeve.
• Sistolički i srednji tlak iznad 10. centile za dob; šok odmah liječiti tekućinom i vazoaktivnim lijekovima.
• Za intubaciju uvijek analgosedacija i mišićni relaksans, osim ako je dijete u dubokoj komi (GCS 3).
• Izmjeriti glukozu, liječiti hipoglikemiju i izbjegavati vrućicu i pothlađivanje. Doze u članku Reanimacija djece.

Postupak korak po korak: prvih 10 minuta nakon ROSC-a

Vlastita kontrolna lista prema ERC/ESICM 2025. Uloge: voditelj tima (liječnik), član 1 (dišni put i ventilacija), član 2 (cirkulacija i lijekovi).

1. Voditelj: potvrditi ROSC (puls, EtCO₂, ritam), zabilježiti vrijeme. Elektrode ostaju, defibrilator spreman.
2. Član 1: 100 % kisika, provjeriti dišni put; potvrditi tubus ili SGA valnom kapnografijom.
3. Član 1: ventilacija 6–8 ml/kg idealne mase, bez hiperventilacije; pratiti trend EtCO₂.
4. Član 2: izmjeriti tlak (ponavljati svakih nekoliko minuta), provjeriti da je venski put pouzdan.
5. Član 2: EKG s 12 odvoda; voditelj ga očitava – STEMI ili ne.
6. Voditelj: cilj MAP > 60–65 mmHg (praktično ≥ 65) i sistolički > 100 mmHg; tekućina i/ili vazopresor prema protokolu.
7. Član 1: kad je SpO₂ pouzdan, titrirati kisik na 94–98 %.
8. Voditelj: GCS i zjenice; odluka o intubaciji ako pacijent nije budan; sedacija.
9. Član 2: glukoza i temperatura; bez hladnih infuzija.
10. Voditelj: uzrok zastoja (4H i 4T), odredište (PCI centar / bolnica s JIL-om), najava, dokumentacija.

Razlike prema AHA 2025

AHA 2025 navodi cilj SpO₂ 90–98 %, MAP najmanje 65 mmHg i više nema cilja za sistolički tlak. Kontrolu temperature preporučuje u rasponu 32–37,5 °C najmanje 36 sati. Načela su ista: bez hipoksije, bez hipotenzije, bez vrućice i bez izvanbolničkog hlađenja hladnim infuzijama.

Ukratko

• Skrb nakon reanimacije počinje odmah nakon ROSC-a, na terenu; elektrode ostaju, jer ponovni zastoj i ventrikulske aritmije u prvim minutama nisu rijetki.
• 100 % kisika dok SpO₂ nije pouzdan, zatim 94–98 %; izbjegavati i hipoksiju i hiperoksiju.
• Normokapnija (PaCO₂ 35–45 mmHg); EtCO₂ je niži od PaCO₂ – ne hiperventilirati.
• MAP > 60–65 mmHg, sistolički > 100 mmHg; noradrenalin je prvi izbor, a gdje ga nema, adrenalin prema protokolu.
• EKG s 12 odvoda: STEMI → hitna koronarografija; bez STEMI-ja koronarografija nije rutinski hitna.
• Spriječiti vrućicu (≤ 37,5 °C), bez izvanbolničkog hlađenja hladnim infuzijama.
• Prognoza se ne procjenjuje na terenu – tek 72 sata ili kasnije.

Izvori

• Nolan JP, Sandroni C, Cariou A i sur.: European Resuscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine Guidelines 2025: Post-resuscitation care. Resuscitation, 2025;215:110809. DOI: 10.1016/j.resuscitation.2025.110809
• Soar J, Böttiger BW, Carli P i sur.: European Resuscitation Council Guidelines 2025: Adult Advanced Life Support. Resuscitation, 2025;215:110769. DOI: 10.1016/j.resuscitation.2025.110769
• Djakow J, McBeth Turner N, Skellett S i sur.: European Resuscitation Council Guidelines 2025: Paediatric Life Support. Resuscitation, 2025;215:110767. DOI: 10.1016/j.resuscitation.2025.110767
• Resuscitation Council UK: Post-resuscitation care Guidelines 2025 i algoritam Adult post-resuscitation care 2025. London, 2025. resus.org.uk
• American Heart Association: 2025 Guidelines for CPR and Emergency Cardiovascular Care, Part 11: Post-Cardiac Arrest Care. Circulation, 2025. cpr.heart.org
• Emergency Medical Retrieval Service (EMRS) Scotland: CG027 Post ROSC, 2022. emrsscotland.org (PDF)
• Kim YW i sur.: The gradient between arterial and end-tidal carbon dioxide predicts in-hospital mortality in post-cardiac arrest patient. American Journal of Emergency Medicine, 2019;37:1–4. DOI: 10.1016/j.ajem.2018.04.025
• Kim F, Nichol G, Maynard C i sur.: Effect of prehospital induction of mild hypothermia on survival and neurological status among adults with cardiac arrest: a randomized clinical trial. JAMA, 2014;311(1):45–52. DOI: 10.1001/jama.2013.282173
• Ministarstvo zdravstva RH: Pravilnik o standardima i normativima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme za obavljanje djelatnosti hitne medicine i djelatnosti sanitetskog prijevoza. Narodne novine 64/2024.
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Standard medicinske opreme, medicinskih uređaja i pribora za obavljanje djelatnosti izvanbolničke hitne medicine. Narodne novine 12/2025.

Doze i postupke provjeriti prema važećim smjernicama, uputi o lijeku i lokalnom protokolu.