Kada ne započeti i kada prekinuti reanimaciju

Odluka da se reanimacija ne započne ili da se prekine dio je svakodnevnog rada hitne službe. Smjernice ERC 2025 (Ethics in Resuscitation) traže da ta odluka bude timska, cjelovita i planirana – ne smije počivati na jednom broju ili jednom nalazu.

Osnovno pravilo glasi: u nedoumici – započeti. ERC 2025 preporučuje da se reanimacija započne kao zadani postupak, a podaci i okolnosti procjenjuju usporedo. KPR se kasnije može prekinuti, a propušteni početak ne može se nadoknaditi.

Kada ne započeti reanimaciju

Sigurni znakovi smrti

Reanimacija se ne započinje kad su prisutni znakovi nepovratne smrti:

• mrtvačke pjege (hipostaza) – slijeganje krvi u najniže dijelove tijela,
• mrtvačka ukočenost (rigor mortis) – počinje na malim mišićima lica, a zatim prelazi na ruke i noge,
• raspadanje (truljenje) tijela,
• karbonizacija – pougljenjenje cijelom debljinom tkiva na više od 95 % tjelesne površine,
• kod novorođenčeta maceracija ploda.

Mrtvačku ukočenost ne smije se pomiješati s kadaveričnim spazmom, koji zahvaća jednu skupinu mišića neposredno nakon smrti. Kod hipotermije ERC 2025 kao znak smrti navodi tek potpuno smrznuto tijelo čiji se prsni koš ne može utisnuti.

Ozljede nespojive sa životom

• dekapitacija,
• presijecanje trupa (hemikorporektomija),
• masivno razaranje glave i mozga, kad liječnik procijeni da je ozljeda nespojiva sa životom.

Kriteriji kod traume (uključujući izostanak znakova života najmanje 15 minuta prije dolaska tima) opisani su u članku traumatski srčani zastoj.

Sigurnost tima

Reanimacija se ne započinje ili se prekida kad sigurnost spašavatelja nije moguće osigurati (požar, opasne tvari, električna struja, nasilje). ERC 2025 traži da se sigurnost tima uzme u obzir i kod odluke o prekidu.

Izjava pacijenta i odluka o nereanimiranju

Prema ERC 2025, izjavu pacijenta danu unaprijed (engl. advance directive) treba poštovati ako ispunjava tri uvjeta: postoji (dostupna je na mjestu događaja), valjana je (i redovito obnavljana) i odnosi se na upravo nastalu situaciju. Odluka o nereanimiranju (engl. DNACPR) ima tri moguća razloga: KPR nije primjerena jer se smrt očekuje; korist KPR-a nije u ravnoteži s medicinskom procjenom i vrijednostima pacijenta; ili pacijent KPR ne želi.

Uzaludnost

Uz pojam uzaludnosti obično se veže vjerojatnost preživljenja manja od 1 % (ERC 2021). U praksi to je pacijent u završnom stadiju neizlječive bolesti kod kojeg je smrt očekivana, osobito ako je dokumentacija o tome odmah dostupna. ERC 2025 naglašava da nijedan pojedinačni čimbenik ne predviđa uzaludnost pouzdano.

ERC 2025 dopušta i uvjetnu KPR: na primjer, kod početnog ritma za defibrilaciju započeti KPR i dati najviše tri šoka, ali ne produljivati liječenje ako je aritmija refraktorna; kod početnog ritma koji se ne defibrilira KPR ne započinjati.

Pokušaj samoubojstva: ERC 2025 savjetuje da se reanimacija započne i kad postoji izjava pacijenta, sve dok se ne razjasne okolnosti u kojima je izjava dana.

Kada razmotriti prekid reanimacije

ERC 2025 predlaže da se prekid može razmotriti kod trajne asistolije unatoč 20 minuta naprednog održavanja života, ako nema reverzibilnog uzroka. U obzir se uzimaju:

• vrijednosti i želje pacijenta (ako su poznate),
• čimbenici prognoze: trajanje KPR-a, izostanak reverzibilnog uzroka i izostanak odgovora na ALS (ERC 2025); nepovoljan je i neosvjedočen zastoj s početnim ritmom koji se ne defibrilira (ERC 2021),
• okolnosti i raspoloživa sredstva (npr. ECPR, kateterizacijski laboratorij) te sigurnost tima.

Postupci ALS-a: napredno održavanje života odraslih.

Pravila za prekid reanimacije (TOR)

Pravila za prekid reanimacije (engl. termination of resuscitation rules) razvijena su za izvanbolnički zastoj odraslih (Morrison i sur., 2006.):

ILCOR i ERC 2025 predlažu da se TOR pravila koriste samo nakon lokalne provjere (validacije). Ne koriste se za djecu ni za zastoj u bolnici. U Hrvatskoj nije pronađeno nacionalno validirano TOR pravilo.

Kada nastaviti dulje

Prijevoz uz trajnu KPR

Prijevoz uz reanimaciju u tijeku ima smisla kad bolnica može ponuditi liječenje koje tim na terenu ne može (ECPR, zagrijavanje izvantjelesnim krvotokom, koronarna intervencija, torakotomija). Prema ERC 2021, prijevoz treba razmotriti rano – kod zastoja koji je osvjedočila hitna služba ili svjedok koji je odmah započeo KPR, kod početnog ritma VF/VT, ako je pacijent u bilo kojem trenutku imao ROSC i kod vjerojatno reverzibilnog uzroka (srčanog, toksičnog, hipotermije).

Za prijevoz uz KPR ERC 2025 predlaže mehanički uređaj za kompresije, osobito kod dugog prijevoza ili teškog terena. U hrvatskom HMS-u „uređaj za automatsku masažu srca” je u vozilu Tima 1 opcionalan (NN 12/2025), pa se koristi prema dostupnosti.

Postupak korak po korak

1. Sigurnost. Procijeniti opasnost za tim.
2. Prepoznati zastoj i potražiti sigurne znakove smrti ili ozljede nespojive sa životom. Ako postoje – ne započeti, prijeći na korak 9.
3. Ako ih nema – odmah započeti KPR (ili preuzeti KPR od prisutnih) i defibrilirati prema ritmu.
4. Usporedo prikupiti podatke (vođa tima ili član zadužen za obitelj): vrijeme kolapsa, je li zastoj osvjedočen, KPR prisutnih, bolesti, postoji li pisana izjava pacijenta ili dokumentacija o završnom stadiju bolesti.
5. Tražiti i liječiti reverzibilne uzroke. Razmotriti stanja koja traže dulju KPR ili prijevoz.
6. Rano odlučiti o prijevozu ako je pacijent kandidat za bolničko liječenje (ECPR, hipotermija). Najaviti bolnicu.
7. Ako nema ROSC-a (npr. trajna asistolija nakon 20 min ALS-a, bez reverzibilnog uzroka): vođa tima predlaže prekid i pita svakog člana tima ima li razlog za nastavak. Odluku donosi doktor medicine.
8. Prekinuti planirano: jasno izgovoriti odluku i zabilježiti vrijeme.
9. Nakon proglašenja smrti: snimiti EKG asistolije, dokumentirati, razgovarati s obitelji, obavijestiti mrtvozornika i, kad je potrebno, policiju.
10. Kratki razgovor tima (debriefing) odmah nakon intervencije.

Obitelj

Prisutnost obitelji. ERC 2025 preporučuje da se obitelji ponudi izbor da bude prisutna tijekom reanimacije. Kad god je moguće, za podršku obitelji treba odrediti educiranog člana tima koji objašnjava što se radi. Prisutnost može obitelji olakšati žalovanje.

Priopćavanje smrti:

• razgovarati u mirnom, odvojenom prostoru i predstaviti se,
• reći jasno da je osoba umrla – bez izraza poput „otišao je” ili „nije preživio”,
• ostaviti dovoljno dugu stanku, zatim pitati ima li obitelj pitanja,
• ponuditi da se pozove netko od bližnjih i objasniti sljedeće korake (mrtvozornik, eventualno policija).

Darivanje organa

ERC 2025 traži da se pravila prekida reanimacije usklade s programima darivanja organa nakon nekontrolirane cirkulacijske smrti i da tim koji reanimira bude odvojen od tima koji odlučuje o darivanju. U Hrvatskoj je novim Pravilnikom o načinu, postupku i medicinskim kriterijima za utvrđivanje smrti osobe čiji se dijelovi tijela mogu uzimati radi presađivanja (NN 47/2026) uvedeno i utvrđivanje smrti nakon prestanka srčane funkcije, uz razdoblje promatranja od najmanje 5 minuta. Uloga izvanbolničke hitne službe nije propisana – postupa se prema nacionalnom i lokalnom protokolu.

Nakon proglašenja smrti na terenu (Hrvatska)

• Vrijeme i uzrok smrti utvrđuje doktor medicine, iznimno drugi osposobljeni zdravstveni radnik (Zakon o zdravstvenoj zaštiti, čl. 229.). Liječnik HMS-a prekida reanimaciju i dokumentira nalaz, a razlog nezapočinjanja upisuje u obrazac.
• Pregled umrle osobe izvan zdravstvene ustanove obavlja mrtvozornik kojeg imenuje županija. Pregled je u pravilu na mjestu smrti, najkasnije 12 sati nakon obavijesti. Mrtvozornik ispunjava potvrdu o smrti (Pravilnik o načinu pregleda umrlih, NN 46/11, 6/13, 63/14).
• Nasilna ili sumnjiva smrt: obavijestiti policiju; o promjenama na mjestu događaja dogovoriti se s policijom ili mrtvozornikom. Prema priručniku HZHM-a prijava MUP-u šalje se unutar 24 sata. Postupak s pomagalima prema lokalnom protokolu: priručnik HZHM-a nakon obustave KPR-a savjetuje uklanjanje tubusa i kanila, a kod nasilne ili sumnjive smrti o tome se dogovoriti s policijom ili mrtvozornikom.

Podrška timu

Neuspješna reanimacija opterećuje tim, osobito kad umre dijete. ERC 2025 traži kratki razgovor tima (hot debriefing) odmah nakon prekida i dostupnu psihološku podršku.

Djeca

• TOR pravila se ne koriste u djece (ILCOR, ERC 2025). Radi dosljednosti s ranijim smjernicama ERC 2025 i u djece dopušta razmatranje prekida nakon 20 minuta asistolije uz ALS, bez reverzibilnog uzroka.
• Kod iznenadne smrti dojenčeta reanimaciju započeti uvijek, osim kod sigurnih znakova smrti – roditeljima je lakše znati da je pokušano.
• Obavijestiti policiju i mrtvozornika te objasniti roditeljima zašto (priručnik HZHM-a). Više u članku reanimacija djece.

Što je novo u ERC 2025 i razlike prema HZHM-u

• Reanimacija se započinje kao zadani postupak; TOR pravila samo nakon lokalne validacije.
• U odnosu na priručnik HZHM-a (2018.) kriterij od 20 minuta asistolije je isti. HZHM pisanu izjavu pacijenta navodi kao razlog da se KPR ne započne, ali hrvatski propisi takvu izjavu za hitnu službu ne uređuju.

Ukratko

• U nedoumici započeti KPR i usporedo prikupljati podatke.
• Ne započeti kod sigurnih znakova smrti (pjege, ukočenost, raspadanje, karbonizacija), ozljeda nespojivih sa životom i kad tim nije siguran.
• Pravno obvezujuća odluka o nereanimiranju za hitnu službu u Hrvatskoj nije propisana; Zakon o zaštiti prava pacijenata ne dopušta odbijanje neodgodive intervencije.
• Prekid razmotriti kod trajne asistolije nakon 20 min ALS-a bez reverzibilnog uzroka – timska odluka, donosi je liječnik.
• EtCO₂ i ultrazvuk ne smiju biti jedini kriterij za prekid; TOR pravila samo nakon lokalne validacije, ne u djece.
• Dulje kod hipotermije, utapanja, trovanja, trudnoće i refraktorne VF s mogućnošću ECPR-a; prijevoz uz KPR rano i po mogućnosti s mehaničkim uređajem.
• Nakon smrti: dokumentacija, razgovor s obitelji, mrtvozornik (i policija), debriefing tima.

Izvori

• Raffay V, Djärv T, Wittig J, Bossaert L, Djakow J, Estella Á, Lulic I, Mentzelopoulos SD, Monsieurs KG, Van de Voorde P, Lauridsen KG i sur.: European Resuscitation Council Guidelines 2025 – Ethics in Resuscitation. Resuscitation, 2025;215:110734. DOI: 10.1016/j.resuscitation.2025.110734
• Soar J, Böttiger BW, Carli P i sur.: European Resuscitation Council Guidelines 2025 – Adult Advanced Life Support. Resuscitation, 2025;215:110769. DOI: 10.1016/j.resuscitation.2025.110769
• Lott C, Karageorgos V, Abelairas-Gomez C i sur.: European Resuscitation Council Guidelines 2025 – Special Circumstances in Resuscitation. Resuscitation, 2025;215:110753. DOI: 10.1016/j.resuscitation.2025.110753
• Mentzelopoulos SD, Couper K, Van de Voorde P i sur.: European Resuscitation Council Guidelines 2021 – Ethics of resuscitation and end of life decisions. Resuscitation, 2021;161:408–432. DOI: 10.1016/j.resuscitation.2021.02.017
• Greif R, Cheng A, Abelairas-Gomez C i sur.: Education, Implementation, and Teams: 2025 International Liaison Committee on Resuscitation Consensus on Science With Treatment Recommendations (EIT 6303 – TOR pravila). Circulation, 2025;152(16 Suppl 1):S205–S249. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001359; ILCOR CoSTR EIT 6303
• Morrison LJ, Visentin LM, Kiss A i sur.: Validation of a rule for termination of resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med, 2006;355:478–487. DOI: 10.1056/NEJMoa052620
• Williams AG, O’Brien DL, Laughton KJ, Jelinek GA: Improving services to bereaved relatives in the emergency department: making healthcare more human. Med J Aust, 2000;173(9):480–483. mja.com.au
• Zakon o zaštiti prava pacijenata. Narodne novine 169/04, 37/08.
• Zakon o zdravstvenoj zaštiti. Narodne novine 100/18 i izmjene.
• Ministarstvo zdravstva: Pravilnik o načinu pregleda umrlih te utvrđivanja vremena i uzroka smrti. Narodne novine 46/11, 6/13, 63/14.
• Ministarstvo zdravstva: Pravilnik o načinu, postupku i medicinskim kriterijima za utvrđivanje smrti osobe čiji se dijelovi tijela mogu uzimati radi presađivanja. Narodne novine 47/2026.
• Hrvatska liječnička komora: Kodeks medicinske etike i deontologije. Narodne novine 55/08, 139/15.
• Obiteljski zakon. Narodne novine 103/15, 98/19, 47/20, 49/23, 156/23.
• Zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama. Narodne novine 76/14.
• Ukić K: Anticipirano odlučivanje u Republici Hrvatskoj. Diplomski rad, Pravni fakultet Sveučilišta u Zagrebu, 2022.
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Standard medicinske opreme, medicinskih uređaja i pribora za obavljanje djelatnosti izvanbolničke hitne medicine. Narodne novine 12/2025.
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Izvanbolnička hitna medicinska služba – Priručnik za doktore medicine, poglavlja 4.4, 9.4 i 10.7. Zagreb, 2018. hzhm.hr (PDF)

Postupke provjeriti prema važećim smjernicama, propisima i lokalnom protokolu.