Epileptički status u odraslih – izvanbolnički pristup

Konvulzivni (toničko-klonički) epileptički status jedno je od najhitnijih neuroloških stanja. Što napadaj dulje traje, to ga je teže zaustaviti, a raste i rizik trajnog oštećenja mozga. Na terenu su ključni brza primjena benzodiazepina u dovoljnoj dozi, traženje uzroka koji se može odmah liječiti (hipoglikemija, eklampsija) i pravodobna odluka o drugoj liniji liječenja. Za djecu vidi članak Konvulzije kod djece.

Definicija (ILAE 2015)

Prema Međunarodnoj ligi protiv epilepsije (ILAE) epileptički status nastaje kad zakažu mehanizmi koji zaustavljaju napadaj ili se pokrenu mehanizmi koji ga produljuju. Definicija ima dvije vremenske točke:

U praksi: toničko-klonički napadaj koji traje 5 minuta ili dulje, ili ponavljani napadaji između kojih se pacijent ne oporavi do uobičajenog stanja svijesti, liječe se kao epileptički status (NICE NG217). Ne čekati 30 minuta.

Prvi napadaj ili poznata epilepsija

Poznata epilepsija: pitati za uobičajeni tijek napadaja, propuštene doze lijekova, nedavnu promjenu terapije, neispavanost, alkohol i infekciju. Saznati je li obitelj ili osoblje već dalo lijek za prekid napadaja (bukalni midazolam, rektalni diazepam) – ta se doza računa kao prva doza benzodiazepina.

Prvi napadaj u odrasloj dobi uvijek traži uzrok: hipoglikemija, moždani udar, ozljeda glave, intrakranijalno krvarenje, infekcija SŽS-a, otrovanje ili ustezanje (alkohol, benzodiazepini), poremećaji elektrolita, eklampsija.

Sigurnost i ABCDE (0–5 minuta)

• Zaštititi pacijenta od ozljede, ne stavljati ništa u usta, ne sputavati ga silom. Zabilježiti vrijeme početka napadaja.
• A – otvoriti dišni put (potisak čeljusti, nazofaringealni tubus), aspirirati sekret; nakon napadaja bočni položaj.
• B – kisik, SpO₂; kapnografija ako je dostupna. Pripremiti samošireći balon s maskom – benzodiazepini mogu uzrokovati hipoventilaciju.
• C – puls, tlak, EKG monitor, venski put (ako ga nema, ne odgađati i.m. lijek).
• D – glukoza u krvi odmah, zjenice, lateralizirajući znakovi.
• E – temperatura, ozljede (glava, jezik), znakovi injekcijskog uživanja droga, trudnoća.

Hipoglikemija i tiamin

Hipoglikemija (< 4,0 mmol/l) može izazvati ili oponašati napadaj i korigira se odmah, prema postupku iz članka Hipoglikemija – u europskim službama najčešće 10 % glukozom i.v., titrirano prema odgovoru. Smjernica AES 2016 (SAD) navodi prag < 3,3 mmol/l (60 mg/dl) i 50 ml 50 % glukoze. Kod sumnje na alkoholizam ili pothranjenost odraslome dati 100 mg tiamina i.v. prije ili uz glukozu (rizik Wernickeove encefalopatije; tiamin nije na popisu obaveznih lijekova NN 64/2024 – prema dostupnosti i lokalnom protokolu, inače u bolnici).

Eklampsija

Kod trudnice nakon 20. tjedna ili rodilje (do šest tjedana nakon poroda) s napadajem misliti na eklampsiju, osobito uz hipertenziju. Lijek izbora je magnezijev sulfat, a ne benzodiazepin:

• Udarna doza: 4 g i.v. kroz 5–15 min (NICE; ACOG navodi 4–6 g kroz 20–30 min).
• Održavanje: 1 g/h u infuziji (prema bolničkom protokolu, 24 h nakon poroda ili zadnjeg napadaja – što je kasnije).
• Ponovljeni napadaj: dodatnih 2–4 g i.v. kroz 5–15 min.
• Bez venskog puta: 10 g i.m. (5 g duboko u svaku glutealnu regiju).
• Pratiti frekvenciju disanja i refleks patele; kod toksičnosti zaustaviti magnezij, ventilirati i dati kalcij i.v. (kalcijev glukonat 10 % 10 ml polako ili kalcijev klorid 10 % 10 ml; kalcij nije na popisu obaveznih lijekova tima, NN 64/2024 – prema dostupnosti) – vidi Preeklampsija i eklampsija.

Benzodiazepin se daje ako magnezij nije dostupan ili napadaji ne prestaju.

Prva linija: benzodiazepini (5–20 minuta)

Benzodiazepin se daje čim napadaj traje 5 minuta. Izbor ovisi o tome postoji li venski put.

Midazolam i.m. je lijek izbora kad venski put nije odmah dostupan. U studiji RAMPART (Silbergleit, NEJM 2012) hitne službe davale su midazolam 10 mg i.m. (5 mg za 13–40 kg) ili lorazepam 4 mg i.v. (2 mg za 13–40 kg). Napadaji su prestali prije dolaska u bolnicu u 73,4 % vs. 63,4 % pacijenata, uglavnom zato što je i.m. lijek dan brže (medijan 1,2 vs. 4,8 min). Učestalost intubacije bila je jednaka.

Bukalni midazolam i rektalni diazepam prvenstveno su lijekovi koje daju obitelj i skrbnici (uputa o lijeku Buccolam). Ako napadaj ne prestane 5–10 minuta nakon prve doze, daje se druga doza benzodiazepina (NICE). Ne davati više od dvije doze – dodatne doze rijetko zaustave napadaj, a povećavaju rizik depresije disanja.

Druga linija (20–40 minuta)

Ako napadaj traje nakon dvije doze benzodiazepina, primjenjuje se jedan lijek druge linije. U studiji ESETT (Kapur, NEJM 2019) tri su lijeka bila podjednako učinkovita – napadaj je prestao uz oporavak svijesti u oko polovice pacijenata (levetiracetam 47 %, fosfenitoin 45 %, valproat 46 %), bez značajne razlike u nuspojavama.

• Levetiracetam se brzo priprema i ima malo interakcija i nuspojava; NICE ga navodi kao povoljan izbor. Najčešće je najpraktičniji izbor na terenu i kod žena u reproduktivnoj dobi.
• Valproat – kontraindikacije (uputa o lijeku): bolest jetre ili značajna disfunkcija jetre, mitohondrijske bolesti (POLG), poremećaji ciklusa ureje, preosjetljivost. Upozorenja: hepatotoksičnost, pankreatitis i rizik za plod – izbjegavati u trudnoći i kod žena reproduktivne dobi ako postoji druga mogućnost.
• Fosfenitoin/fenitoin: obavezan EKG monitor zbog hipotenzije i aritmija; kontraindiciran kod sinusne bradikardije, sinoatrijskog bloka i AV bloka II. i III. stupnja (uputa o lijeku). Ako je dostupan samo fenitoin, brzina ne smije prijeći 50 mg/min, a doza je prema uputi o lijeku i lokalnom protokolu.

U hrvatskom HMS-u: i.v. lorazepam, fosfenitoin, fenitoin i valproat nisu na popisu obaveznih lijekova tima (pravilnik o standardima i normativima hitne medicine, NN 64/2024) – na terenu se koriste midazolam (ampula 15 mg/3 ml: 10 mg = 2 ml i.m.) ili diazepam i.v., a od lijekova druge linije levetiracetam (ampule po 500 mg; HZHM 2018). Na popisu je i fenobarbiton: ako levetiracetam nije dostupan, razumna je zamjena u drugoj liniji (AES 2016). Daje se do 20 mg/kg i.v. (HZHM 2018 ga navodi kod refraktornog statusa), polagano i uz nadzor disanja i tlaka, jer nakon benzodiazepina pojačava depresiju disanja i hipotenziju. NICE ga svrstava tek u treću liniju, uz savjet stručnjaka. Za hipoglikemiju se koristi 10 % ili 40 % glukoza.

Lijekovi druge linije nisu dio opreme svakog vozila – primjena prema lokalnom protokolu i, prema potrebi, u dogovoru s bolnicom. Prijevoz ne odgađati čekajući njihovu nabavu.

Refraktorni status (> 40 minuta)

Status koji ne prestaje nakon benzodiazepina i jednog lijeka druge linije je refraktorni. Liječi se anestezijom:

• Intubacija u brzom slijedu i mehanička ventilacija, uz nadzor EtCO₂.
• Indukcija i nastavak sedacije ketaminom, propofolom ili midazolamom u infuziji (doze prema protokolu za RSI i protokolu jedinice intenzivnog liječenja).
• Mišićni relaksans prikriva motoričke znakove napadaja, ali ga ne zaustavlja – u bolnici je potreban EEG nadzor.
• Rana najava bolnici s neurologom i jedinicom intenzivnog liječenja.

Diferencijalna dijagnoza

Psihogeni neepileptički napadaji (PNES) – češće ih prate dugo trajanje, promjenljiv tijek, nesinkroni pokreti, potiskivanje zdjelicom, pokreti glave ili tijela s jedne strane na drugu, zatvorene oči tijekom napadaja, plač i sjećanje na napadaj bez poslijenapadajne smetenosti (Avbersek i Sisodiya). Hroptavo disanje nakon napadaja govori za epileptički napadaj. Nijedan znak sam ne potvrđuje dijagnozu – kod dvojbe liječiti kao epileptički status, jer je neprepoznati status opasniji.

Sinkopa s konvulzijama – nakon gubitka svijesti mogu se pojaviti kratki mioklonički trzaji. Napadaj je kratak, a svijest se vraća brzo, bez dugotrajne smetenosti. Uvijek snimiti 12-kanalni EKG i tražiti srčani uzrok (aritmija, blok, produljeni QT).

Ostalo: hipoglikemija, otrovanja (triciklički antidepresivi, izoniazid, simpatomimetici), ustezanje od alkohola, intrakranijalni proces.

Poslijenapadajno stanje

• Bočni položaj, kisik prema SpO₂, nadzor disanja – osobito nakon benzodiazepina.
• Ponavljati GCS, glukozu i vitalne znakove. Svijest bi se trebala postupno popravljati.
• Ako se svijest ne popravlja, postoje suptilni trzaji (oči, lice, prsti) ili nova žarišna neurologija, misliti na nekonvulzivni status ili strukturni uzrok.
• Tražiti ozljede (glava, kralježnica, rame, ugriz jezika) i aspiraciju.

Prijevoz ili ostanak kod kuće

Prijevoz u bolnicu uvijek kod epileptičkog statusa, prvog napadaja, napadaja koji je zahtijevao lijek, nepotpunog oporavka svijesti, ozljede glave, trudnoće, sumnje na infekciju, otrovanje ili hipoglikemiju bez jasnog uzroka, te kod napadaja drukčijeg od uobičajenog.

Ostanak kod kuće može se razmotriti samo prema lokalnom protokolu: odrasla osoba s poznatom epilepsijom, jedan uobičajeni napadaj, potpun oporavak do uobičajenog stanja, bez ozljede i uz odgovornu odraslu osobu koja ostaje s pacijentom. Upute i dokumentaciju predati pacijentu i obitelji.

Ukratko

• Toničko-klonički napadaj ≥ 5 min je epileptički status – odmah liječiti (ILAE: t1 = 5 min, t2 = 30 min).
• ABCDE, kisik i glukoza u prvim minutama; kod hipoglikemije uz sumnju na alkohol ili pothranjenost tiamin 100 mg i.v. (rizik Wernickeove encefalopatije; tiamin nije na popisu obaveznih lijekova NN 64/2024 – prema dostupnosti i lokalnom protokolu, inače u bolnici)
• Trudnica nakon 20. tjedna ili rodilja: magnezijev sulfat 4 g i.v.
• Prva linija: midazolam 10 mg i.m. ako nema venskog puta, ili lorazepam 0,1 mg/kg (najviše 4 mg) ili diazepam 0,15–0,2 mg/kg (najviše 10 mg) i.v.; najviše dvije doze.
• Druga linija nakon dvije doze benzodiazepina: levetiracetam 60 mg/kg, valproat 40 mg/kg ili fosfenitoin 20 mg PE/kg kroz 10 min – jednako učinkoviti (ESETT).
• Refraktorni status: intubacija i anestezija, rana najava bolnici.
• Kod dvojbe između PNES-a i epileptičkog statusa liječiti kao status.

Izvori

• Trinka E, Cock H, Hesdorffer D i sur.: A definition and classification of status epilepticus – Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus. Epilepsia, 2015;56(10):1515–1523. DOI: 10.1111/epi.13121
• Glauser T, Shinnar S, Gloss D i sur.: Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults. Report of the Guideline Committee of the American Epilepsy Society. Epilepsy Currents, 2016;16(1):48–61. PMC4749120
• Kapur J, Elm J, Chamberlain JM i sur.: Randomized Trial of Three Anticonvulsant Medications for Status Epilepticus (ESETT). New England Journal of Medicine, 2019;381:2103–2113. DOI: 10.1056/NEJMoa1905795
• Silbergleit R, Durkalski V, Lowenstein D i sur.: Intramuscular versus Intravenous Therapy for Prehospital Status Epilepticus (RAMPART). New England Journal of Medicine, 2012;366:591–600. PubMed 22335736
• National Institute for Health and Care Excellence: Epilepsies in children, young people and adults (NG217), poglavlje 7 – Treating status epilepticus. NICE, 2022. nice.org.uk
• National Institute for Health and Care Excellence: Hypertension in pregnancy: diagnosis and management (NG133). NICE, 2019. nice.org.uk; Severe hypertension, severe pre-eclampsia and eclampsia in critical care (PDF)
• American College of Obstetricians and Gynecologists: Gestational Hypertension and Preeclampsia, Practice Bulletin No. 222. Obstetrics & Gynecology, 2020. PubMed 32443079
• Meierkord H, Boon P, Engelsen B i sur.: EFNS guideline on the management of status epilepticus in adults. European Journal of Neurology, 2010;17:348–355. DOI: 10.1111/j.1468-1331.2009.02917.x
• Avbersek A, Sisodiya S: Does the primary literature provide support for clinical signs used to distinguish psychogenic nonepileptic seizures from epileptic seizures? Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 2010;81(7):719–725. jnnp.bmj.com
• Neuraxpharm: BUCCOLAM 10 mg oromucosal solution – Summary of Product Characteristics. medicines.org.uk (emc)
• Wockhardt UK: Sodium Valproate 100 mg/ml Solution for Injection or Infusion – Summary of Product Characteristics. medicines.org.uk (emc)
• Pfizer: CEREBYX (fosphenytoin sodium) injection – Prescribing Information. U.S. Food and Drug Administration, 2022. accessdata.fda.gov (PDF)
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Izvanbolnička hitna medicinska služba – priručnik za doktore medicine. Zagreb, 2018. hzhm.hr (PDF)
• Ministarstvo zdravstva: Pravilnik o standardima i normativima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme za obavljanje djelatnosti hitne medicine i djelatnosti sanitetskog prijevoza. Narodne novine 64/2024

Doze i postupke provjeriti prema važećim smjernicama, uputi o lijeku i lokalnom protokolu.