12-kanalni EKG na terenu – snimanje i sustavno čitanje

12-kanalni EKG najvažnija je dijagnostička pretraga koju tim HMS-a može napraviti uz pacijenta. Krivo postavljena elektroda, pogrešan filtar ili artefakt mogu oponašati infarkt ili ga sakriti. ESC 2023 traži da se kod sumnje na akutni koronarni sindrom EKG snimi i očita unutar 10 minuta od prvog kontakta (ESC 2023).

Prvo ABCDE procjena: zapis ne pokazuje ima li pacijent puls i tlak.

Indikacije

• Bol ili nelagoda u prsima, epigastriju, vratu, čeljusti ili ruci, i netipične tegobe kod rizičnih pacijenata (bol u prsima).
• Poremećaji ritma, sinkopa i palpitacije kod stabilnog pacijenta prije liječenja (tahikardije s pulsom, kratkotrajni gubitak svijesti).
• Zaduha, šok, plućni edem, sumnja na plućnu emboliju i stanje nakon povrata spontane cirkulacije (skrb nakon reanimacije).
• Trovanja lijekovima koji djeluju na provođenje (trovanje antidepresivima) i sumnja na poremećaj elektrolita.

Kod nestabilnog pacijenta EKG ne smije odgoditi defibrilaciju, kardioverziju ni elektrostimulaciju.

Oprema u hrvatskom HMS-u

Prema Standardu opreme HZHM-a (NN 12/2025) vozilo Tima 1 i Tima 2 ima defibrilator s „mogućnošću snimanja EKG zapisa”, 30 malih samoljepljivih elektroda za nadzor i snimanje 12-kanalnog EKG-a i EKG papir. Za defibrilator u vozilu Tima 2 Standard dodatno traži „mogućnost slanja podataka u realnom vremenu”, a za Tim 1 to ne navodi. U ambulanti se zaseban EKG uređaj traži samo ako defibrilator nema 12-kanalni EKG. Pravilnik (NN 64/2024) slanje EKG-a ne spominje, pa se način slanja određuje prema lokalnom protokolu.

Priprema pacijenta i kože

1. Objasniti postupak, osigurati privatnost, otkriti prsni koš.
2. Položaj: polusjedeći pod oko 45° ili na leđima. Ako pacijent mora sjediti, to zabilježiti na zapisu.
3. Koža: obrisati znoj i masnoću (sapun i voda ili tupfer natopljen alkoholom), osušiti, lagano protrljati gazom ili papirnatim ručnikom. Dlake na mjestu elektrode obrijati jednokratnim brijačem.
4. Elektrode: neistekli rok, gel nije osušen.
5. Ruke i noge oslonjene, pacijent opušten i ne govori. Zapis po mogućnosti snimiti dok vozilo stoji.

Postavljanje elektroda

Elektrode udova

Boje prema europskoj (IEC) oznaci: crvena – desna ruka, žuta – lijeva ruka, zelena – lijeva noga, crna – desna noga (neutralna).

• Standardni zapis: elektrode na udovima, iznad zapešća i gležnjeva.
• Elektrode na trupu (raspored Mason-Likar: ispod ključnih kostiju i na donjem dijelu trbuha) praktične su za nadzor i prijevoz, ali takav zapis nije istovrijedan standardnom i mora biti označen. Mijenja amplitude i oblik QRS-a i može dati lažno pozitivne ili lažno negativne znakove infarkta, uključujući Q-zupce (Kligfield 2007). SCST 2024 je stroži: za standardni zapis elektrode udova ne smiju se postaviti na trup, jer to znatno mijenja amplitude valova (SCST 2024).

Prekordijalne elektrode V1–V6

Za orijentaciju napipati Louisov kut (spoj drška i tijela prsne kosti): uz njega je 2. rebro, ispod njega 2. međurebreni prostor, a odatle se broji do 4. međurebrenog prostora.

Izvori: Kligfield 2007, SCST 2024.

• Najčešće pogreške: V1 i V2 previsoko, V4–V6 prenisko. To može navesti na krivu dijagnozu.
• Kod žena V4–V6 postaviti ispod dojke kad tkivo dojke prekriva pravi položaj. Dojku podići nadlanicom.

Desni odvodi V3R–V6R i stražnji odvodi V7–V9

ESC 2023 preporučuje dodatne odvode V3R, V4R i V7–V9 kod donjeg STEMI-ja i kod sumnje na potpunu okluziju koronarne arterije uz nejasne standardne odvode.

• Desni odvodi: prekordijalne elektrode V3–V6 premjestiti zrcalno na desnu stranu prsnog koša. V4R je u 5. međurebrenom prostoru u desnoj medioklavikularnoj liniji. Elevacija ST-segmenta u V3R–V4R upućuje na ishemiju desne klijetke.
• Stražnji odvodi: u istoj vodoravnoj ravnini kao V4 – V7 u lijevoj stražnjoj aksilarnoj liniji, V8 u lijevoj srednjoj skapularnoj liniji, V9 uz lijevi rub kralježnice. U praksi se elektrode V4–V6 premjeste na V7–V9, a pacijent se okrene na desni bok ili sjedne.
• Dodatni zapis obavezno ručno označiti (npr. „V4R”, „V7–V9”), jer uređaj ispisuje standardne nazive.

Granične vrijednosti ST-elevacije u ovim odvodima: akutni koronarni sindrom; izolirani stražnji infarkt: STEMI ekvivalenti na EKG-u.

Česte pogreške i artefakti

Zamjena elektroda

Pogrešno spojeni kabeli nađu se u 0,4–4 % zapisa (Batchvarov 2007).

• Zamjena lijeve i desne ruke: negativni P-val i QRS u odvodu I, pozitivan P-val u aVR. Uredni V5–V6 govore za zamjenu, a ne za dekstrokardiju.
• Neutralna elektroda zamijenjena s elektrodom ruke: jedan od odvoda I, II ili III gotovo je ravna crta.
• Kod sumnje provjeriti kabele i ponoviti zapis.

Artefakti

• Mišićni tremor (nepravilne sitne oscilacije) i smetnje električne mreže (50 Hz) (pravilne sitne oscilacije): osloniti pacijentu ruke i noge, provjeriti prianjanje elektroda i kabele.
• Lutajuća osnovna crta (disanje, pokreti, loš kontakt) i pokreti vozila i nosila, koji mogu oponašati aritmiju.

Filtri

Filtri smanjuju smetnje, ali mijenjaju zapis.

• Donja granica 0,5 Hz može izazvati izrazito iskrivljenje repolarizacije i lažnu elevaciju ili depresiju ST-segmenta. Za dijagnostički zapis donja granica je 0,05 Hz, ili najviše 0,67 Hz kod digitalnih filtara bez faznog pomaka (Kligfield 2007).
• Gornja granica 40 Hz sustavno smanjuje amplitude i zaglađuje zareze i male Q-zupce. Za odrasle je potrebno najmanje 150 Hz, za dojenčad 250 Hz.
• Ako tremor onemogućuje zapis, ponoviti ga s filtrom (npr. 0,67–40 Hz) i to označiti (SCST 2024).

Na primjer, LIFEPAK 15 snima 12 odvoda u rasponu 0,05–150 Hz, a nadzor 0,5–40 Hz ili 1–30 Hz. Ispis 12 odvoda može biti podešen i na 0,05–40 Hz, pa na ispisu provjeriti filtar (Stryker).

Brzina papira i kalibracija

• Standard: 25 mm/s i 10 mm/mV (SCST 2024).
• Pri 25 mm/s: mali kvadratić (1 mm) = 0,04 s (40 ms), veliki kvadrat (5 mm) = 0,2 s, 5 velikih kvadrata = 1 s. Pri 10 mm/mV 1 mm okomito = 0,1 mV.
• Na početku zapisa provjeriti kalibracijski impuls (1 mV = pravokutnik visine 10 mm).
• Ako su kompleksi previsoki, smanjiti pojačanje na 5 mm/mV i to označiti. Kod brzine 50 mm/s svi intervali izgledaju dvostruko dulji.

Sustavno čitanje korak po korak

Prije čitanja provjeriti ime, datum i vrijeme, brzinu, pojačanje, filtar, kvalitetu zapisa i zamjenu elektroda (I i aVR).

1. Ritam – pravilan? P-val ispred svakog QRS-a i QRS iza svakog P-vala? Sinusni P-val pozitivan je u I i II, negativan u aVR.
2. Frekvencija – kod pravilnog ritma 300 / broj velikih kvadrata između dva R-zupca (ili 1500 / broj malih kvadratića); kod nepravilnog broj QRS-ova u 10 s × 6.
3. Električna os – I i aVF pozitivni: normalna. I pozitivan, aVF negativan: ako je II pozitivan, još normalna, a ako je negativan, skrenuta ulijevo. I negativan, aVF pozitivan: skrenuta udesno. I i aVF negativni: ekstremna os.
4. P-val – oblik i odnos prema QRS-u. Nema P-valova uz nepravilan ritam: misliti na fibrilaciju atrija.
5. PR-interval – od početka P-vala do početka QRS-a.
6. QRS – širina, blok grane, Q-zupci, niska ili visoka voltaža.
7. ST-segment – mjeri se u točki J prema osnovnoj crti (TP- ili PR-segment) i procjenjuje u susjednim odvodima.
8. T-val – smjer i oblik u odnosu na QRS.
9. QT i QTc – od početka QRS-a do kraja T-vala, u odvodu s najduljim QT-om.
10. Usporedba s ranijim zapisom i kliničkom slikom.

Normalne vrijednosti u odraslih

Izvori: AHA/ACC/HRS 2018, ESC 2019, Surawicz 2009, Rautaharju 2009.

Kod djece vrijednosti ovise o dobi. Kod mladih i sportaša u procjeni sindroma dugog QT-a koriste se više granice (≥ 470 ms muškarci, ≥ 480 ms žene), vidi opasni EKG nalazi kod mladih.

• QTc iznad 500 ms, ili porast za 60 ms i više nakon uvođenja lijeka, upozorava na povećan rizik od torsades de pointes i traži hitno postupanje (Drew 2010).
• Uređaji najčešće računaju QTc Bazettovom formulom (QT / √RR), koja iznad oko 85/min daje previsoke vrijednosti (Drew 2010); AHA (Rautaharju 2009) preporučuje linearne formule. Kod fibrilacije atrija korekcija nije pouzdana, a kod širokog QRS-a QT je produljen i bez poremećaja repolarizacije.
• Automatsko tumačenje je pomoć, ne zamjena za vlastito čitanje. Računalno produljenje QT-a provjeriti ručno.

Serijsko snimanje i dokumentacija

ESC 2023 preporučuje novi 12-kanalni EKG kod ponovne pojave simptoma ili dijagnostičke nesigurnosti, i kad su tegobe do dolaska tima prošle. Jedan uredan zapis ne isključuje AKS.

• Ponoviti kod promjene boli, nakon terapije (npr. nakon kardioverzije), kod promjene ritma i prije predaje pacijenta.
• Elektrode ostaviti na mjestu ili označiti njihov položaj vodootpornim flomasterom radi usporedivosti.
• Na svaki zapis upisati ime i prezime, datum i vrijeme, simptome u trenutku snimanja (npr. „bol 7/10”, „bez boli”), položaj pacijenta ako nije standardan, elektrode udova na trupu, dodatne odvode (V3R–V6R, V7–V9) i promjenu filtra ili pojačanja.
• Original ili ispis svakog zapisa priložiti dokumentaciji i predati bolnici. U izvješću navesti vlastito tumačenje, vrijeme slanja zapisa i s kim je razgovarano.

Teletransmisija

Slanje EKG-a iz vozila omogućuje ranu najavu i izravan prijevoz u kateterizacijski laboratorij. U meta-analizi nerandomiziranih studija, većinom slanja EKG-a, telemedicina je bila povezana s nižom bolničkom smrtnošću (RR 0,63) i za prosječno 28 minuta kraćim vremenom od dolaska do PCI-ja (Marcolino 2019). Prema ESC 2023 vozila hitne službe moraju imati EKG uređaje, defibrilatore i telemetriju, a tim EKG očitava sam ili ga šalje na očitanje iskusnom osoblju (ESC 2023).

• Teletransmisija ne zamjenjuje vlastito čitanje: odluka o STEMI-ju i najava idu odmah, bez čekanja odgovora prije polaska, uz telefonski razgovor s PCI centrom.
• Slati samo službenim sustavom ustanove; primatelj i mreža PCI centara prema lokalnom protokolu.

Ukratko

• Sumnja na AKS: 12-kanalni EKG unutar 10 minuta, ponoviti kod promjene simptoma.
• Elektrode udova iznad zapešća i gležnjeva; zapis s trupa označiti.
• V3R–V4R i V7–V9 kod donjeg infarkta i nejasne okluzije, zapis ručno označiti.
• ST-segment procjenjivati samo na dijagnostičkom zapisu, ne na traci s monitora.
• Čitati istim redom: ritam, frekvencija, os, P, PR, QRS, ST, T, QTc.

Izvori

• Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ i sur.: 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal, 2023;44(38):3720–3826.
• Kligfield P, Gettes LS, Bailey JJ i sur.: Recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram. Part I: The electrocardiogram and its technology. Circulation, 2007;115(10):1306–1324.
• Surawicz B, Childers R, Deal BJ, Gettes LS: AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram. Part III: Intraventricular conduction disturbances. Circulation, 2009;119:e235–e240.
• Rautaharju PM, Surawicz B, Gettes LS: AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram. Part IV: The ST segment, T and U waves, and the QT interval. Circulation, 2009;119:e241–e250.
• Campbell B, Richley D, Ross C, Eggett CJ: Clinical Guidelines by Consensus: Recording a standard 12-lead electrocardiogram. Society for Cardiological Science and Technology (SCST), 2024.
• Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C i sur.: 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the evaluation and management of patients with bradycardia and cardiac conduction delay. Circulation, 2019;140:e382–e482.
• Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E i sur.: 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. European Heart Journal, 2020;41(5):655–720.
• Drew BJ, Ackerman MJ, Funk M i sur.: Prevention of torsade de pointes in hospital settings. Circulation, 2010;121:1047–1060.
• Batchvarov VN, Malik M, Camm AJ: Incorrect electrode cable connection during electrocardiographic recording. Europace, 2007;9(11):1081–1090.
• Marcolino MS i sur.: Impact of telemedicine interventions on mortality in patients with acute myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. Heart, 2019;105(19):1479–1486.
• Stryker: LIFEPAK 15 monitor/defibrillator – Data sheet.
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Standard medicinske opreme, medicinskih uređaja i pribora za obavljanje djelatnosti izvanbolničke hitne medicine. Narodne novine 12/2025.
• Ministarstvo zdravstva: Pravilnik o standardima i normativima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme za obavljanje djelatnosti hitne medicine i djelatnosti sanitetskog prijevoza. Narodne novine 64/2024.

Vrijednosti i postupke provjeriti prema važećim smjernicama, uputi proizvođača uređaja i lokalnom protokolu.