Opasni EKG nalazi kod mladih – sinkopa i iznenadna smrt
Većina sinkopa kod mladih je refleksna (vazovagalna) i bezopasna. Manji dio upozorava na bolest koja može izazvati iznenadnu srčanu smrt: kanalopatije (dugi QT, Brugada, CPVT), kardiomiopatije i preekscitaciju. Između napadaja jedini trag bolesti često je 12-kanalni EKG snimljen na terenu, pa se kod mlade osobe sa sinkopom snima uvijek i čita ciljano. Opći pristup sinkopi opisan je u članku Kratkotrajni gubitak svijesti – sinkopa, a osnove čitanja EKG-a u članku EKG na terenu.
Kada posumnjati na aritmijsku sinkopu
Smjernice ESC 2018 za sinkopu, preuzete i u ERC 2025, izdvajaju obilježja visokog rizika (ERC 2025 ALS). Tablica uz njih navodi i sporedna obilježja (označena *) te okidače poznate kod kanalopatija (plivanje, buka):
| Okolnost | Zašto je važna |
|---|---|
| Sinkopa u naporu ili u ležećem položaju | Refleksna sinkopa gotovo se ne događa u ležanju; napor je okidač za dugi QT tip 1, CPVT i HCM |
| Nagle palpitacije odmah prije sinkope | Upućuju na tahiaritmiju |
| Bez upozoravajućih simptoma ili s vrlo kratkim prodromom (kraćim od 10 s)* | Refleksna sinkopa obično ima prodrom (mučnina, znojenje, toplina) |
| Iznenadna smrt u obitelji u mladoj dobi* | Nasljedne kanalopatije i kardiomiopatije |
| Sinkopa u sjedećem položaju* | Rjeđa kod refleksne sinkope |
| Plivanje | Okidač za dugi QT tip 1, može biti i za CPVT |
| Nagla buka (budilica, telefon), osobito iz sna | Okidač za dugi QT tip 2 |
| Nepoznat sistolički šum, bol u prsima, zaduha | Strukturna bolest srca (npr. HCM) |
ERC 2025 ističe da mladi s obilježjima aritmijske sinkope trebaju specijalističku kardiološku obradu, a članovi obitelji mladih umrlih od iznenadne srčane smrti obradu u specijaliziranom centru.
Postupak na terenu
- ABCDE procjena, monitor, SpO₂, glukoza u krvi. Kisik samo ako je SpO₂ ispod 94 % (cilj 94–98 %).
- 12-kanalni EKG kod svake sinkope; usporediti sa starim EKG-om ako postoji.
- Izmjeriti PR, QRS i QTc te pregledati V1–V3 (Brugada, epsilon val, inverzija T-vala).
- Ciljana anamneza: okolnosti (napor, plivanje, buka, san, vrućica), palpitacije, prethodne sinkope, iznenadne smrti u obitelji, lijekovi i droge.
- Kontinuirani EKG nadzor tijekom prijevoza, elektrode za defibrilaciju spremne.
- Ispraviti vrućicu, hipokalijemiju, hipomagnezijemiju; ne davati lijekove koji pogoršavaju osnovnu bolest (tablica niže).
- Prijevoz u bolnicu s kardiološkom obradom, prema lokalnom protokolu; EKG zapis predati uz pacijenta.
EKG obrasci koje treba prepoznati
Preekscitacija (Wolff-Parkinson-White)
- Kriteriji: PR kraći od 120 ms, delta val, QRS ≥ 120 ms (Drezner i sur. 2017).
- Opasnost: fibrilacija atrija s provođenjem preko akcesornog puta – vrlo brz, nepravilan ritam širokih QRS-ova promjenjive širine, koji može prijeći u ventrikulsku fibrilaciju.
- Izbjegavati: kod preekscitirane FA adenozin, verapamil, diltiazem, beta-blokatore, digoksin (i metildigoksin) i amiodaron.
- Postupak: nestabilan pacijent – sinkronizirana kardioverzija; stabilan – ne davati AV-blokatore, EKG nadzor, defibrilator spreman, kardioverzija prema stanju i lokalnom protokolu (prokainamid nije na popisu obaveznih lijekova, NN 64/2024); detalji u članku Tahikardije s pulsom. Preekscitacija uz sinkopu, palpitacije ili zabilježenu preekscitiranu FA – kardiološka obrada i elektrofiziološko ispitivanje (moguća ablacija) (ESC 2019).
Brugada sindrom
- Tip 1 (dijagnostički): „zasvođena” elevacija ST-segmenta ≥ 2 mm sa silaznim ST-om i negativnim T-valom u barem jednom desnom prekordijalnom odvodu (V1–V2), snimljenom u 4., 3. ili 2. međurebrenom prostoru (ESC 2022). Kod sumnjivog zapisa V1–V2 snimiti i jedan do dva međurebrena prostora više.
- Tip 2 („sedlasti”) sam nije dijagnostički, ali uz sinkopu traži obradu.
- Provokacije: vrućica, blokatori natrijevih kanala, neki psihoaktivni lijekovi i anestetici, kokain, kanabis i prekomjeran alkohol. Iznenadna smrt najčešće nastaje noću, u snu.
- Izbjegavati: flekainid, propafenon, prokainamid, neke triciklične antidepresive (amitriptilin, klomipramin, nortriptilin), litij, propofol, bupivakain, ergometrin; s oprezom (po mogućnosti izbjegavati) amiodaron, verapamil, lidokain i.v., ketamin, tramadol, metoklopramid (Postema i sur. 2009; Jespersen i sur. 2023).
- Postupak: vrućicu odmah sniziti antipiretikom (paracetamol ili ibuprofen su na popisu obaveznih lijekova, NN 64/2024), EKG nadzor, prijevoz na kardiološku obradu. Sinkopa ili noćno agonalno disanje uz tip 1 znak su visokog rizika.
Dugi QT
- Mjerenje: QT od početka QRS-a do kraja T-vala (tangenta na silazni krak T-vala, bez U-vala). QTc po Bazettu najtočniji je pri frekvenciji 60–90/min; pri bržoj frekvenciji (iznad 90/min) precjenjuje, a ispod 50/min podcjenjuje QTc (Drezner i sur. 2017).
- Granice: u općoj populaciji QTc je produljen od 450 ms kod muškaraca i 460 ms kod žena (vidi EKG na terenu). Kod sportaša se obrada traži kod QTc ≥ 470 ms (muškarci) ili ≥ 480 ms (žene), a ≥ 500 ms je izrazito produljenje (Drezner i sur. 2017). ESC 2022 dijagnosticira sindrom dugog QT-a kod QTc ≥ 480 ms na ponovljenim EKG-ima, a kod sinkope ESC 2018 i ERC 2025 već QTc iznad 460 ms smatraju obilježjem visokog rizika.
- Okidači: tip 1 – napor, osobito plivanje (Choi i sur. 2004); tip 2 – nagla buka (Wilde i sur. 1999) i emocionalni stres; tip 3 – san i mirovanje (Schwartz i sur. 2001).
- Izbjegavati lijekove koji produljuju QT: amiodaron, sotalol, makrolide (eritromicin, klaritromicin), fluorokinolone (moksifloksacin), neke antihistaminike i psihijatrijske lijekove; adenozin je kod dugog QT-a kontraindiciran. Ispraviti hipokalijemiju i hipomagnezijemiju.
- Torsades de pointes: polimorfna VT s „uvijanjem” QRS-ova uz produljen QT. Kod pacijenta s pulsom magnezij 8 mmol i.v. kroz 10 min (2 g magnezijeva sulfata), bez amiodarona (RCUK, algoritam za tahiaritmije); bez pulsa ili nestabilan – defibrilacija. Detalji: Tahikardije s pulsom.
Kratki QT
Rijedak sindrom. ESC 2022 o njemu govori kod QTc ≤ 320 ms, a kod QTc 320–360 ms uz aritmijsku sinkopu. Granica kratkog QT-a u članku EKG na terenu opisna je, a ne dijagnoza sindroma. Na terenu: zabilježiti, nadzirati ritam i uputiti na kardiološku obradu.
Hipertrofična kardiomiopatija (HCM)
- Što je: zadebljanje stijenke lijeve klijetke ≥ 15 mm bez drugog uzroka (ESC 2023); dijagnoza se postavlja slikovnim metodama (ultrazvuk, magnetska rezonancija srca), EKG je samo trag.
- EKG: visoka voltaža QRS-a uz inverziju T-vala u lateralnim ili inferolateralnim odvodima, depresiju ST-segmenta, patološke Q-zubce. Sama visoka voltaža QRS-a kod sportaša normalan je nalaz.
- Klinički: sinkopa ili bol u prsima u naporu, sistolički šum kod opstrukcije izlaznog trakta lijeve klijetke.
- Izbjegavati (osobito kod opstrukcije izlaznog trakta): nitrate (nitroglicerin) i druge vazodilatatore, inhibitore PDE-5, digoksin, dehidraciju. Kod hipotenzije prvo tekućina; inotrope (adrenalin, dobutamin) izvan srčanog zastoja izbjegavati, vazopresor prema lokalnom protokolu.
- Postupak: ležeći položaj, EKG nadzor, prijevoz na kardiološku obradu.
Aritmogena kardiomiopatija desne klijetke (ARVC)
- EKG: inverzija T-vala u V1–V3 (ili dalje) kod osoba starijih od 14 godina, bez potpunog bloka desne grane – glavni kriterij; epsilon val – mali niski signal između kraja QRS-a i početka T-vala u V1–V3, također glavni kriterij prema kriterijima iz 2010. koje koristi ESC 2023 (noviji europski kriteriji ga zbog nepouzdanog očitavanja svrstavaju u sporedne) (Marcus i sur. 2010).
- ESC 2022 izbjegavanje intenzivnog napora savjetuje razmotriti i kod nositelja mutacije bez znakova bolesti.
- Postupak: EKG nadzor, liječenje aritmije prema algoritmu, prijevoz na kardiološku obradu (magnetska rezonancija srca).
Visoki AV blok
- Mobitz II (blokirani P-valovi uz stalni PR) i potpuni AV blok obilježja su visokog rizika kod sinkope.
- Izbjegavati: lijekove koji usporavaju AV provođenje (beta-blokatori, verapamil, metildigoksin).
- Atropin kod visokog AV bloka sa širokim QRS-om nije djelotvoran i može pogoršati blok – kod nestabilnog pacijenta transkutana elektrostimulacija (ERC 2025). Postupak: Bradikardija.
Kateholaminergična polimorfna VT (CPVT)
- EKG u mirovanju je uredan, srce je strukturno zdravo.
- U naporu ili emocionalnom stresu nastaju ventrikulske ekstrasistole, zatim dvosmjerna (QRS mijenja os od otkucaja do otkucaja) ili polimorfna VT.
- Misliti na CPVT kod mlade osobe sa sinkopom u naporu, pri plivanju ili jakoj uzrujanosti i urednim EKG-om.
- Postupak: mir, izbjegavati napor i simpatičku stimulaciju, EKG nadzor tijekom prijevoza. U srčanom zastoju postupak prema ALS algoritmu.
Lijekovi i stanja koje treba izbjegavati – pregled
| Nalaz | Izbjegavati |
|---|---|
| Preekscitacija (FA) | adenozin, verapamil, diltiazem, beta-blokatori, digoksin (i metildigoksin), amiodaron |
| Brugada | blokatori Na-kanala (flekainid, propafenon, prokainamid), propofol, neki triciklični antidepresivi, kokain, prekomjeran alkohol; neliječena vrućica |
| Dugi QT | lijekovi koji produljuju QT (amiodaron, makrolidi, neki psihijatrijski lijekovi i antihistaminici), adenozin; hipokalijemija, hipomagnezijemija |
| HCM s opstrukcijom | nitrati, vazodilatatori, inhibitori PDE-5, digoksin, dehidracija, inotropi |
| Visoki AV blok | beta-blokatori, verapamil, metildigoksin; atropin kod širokog QRS-a nije djelotvoran |
Pacijenta s poznatom dijagnozom pitati ima li popis lijekova koje ne smije dobiti ili karticu ugrađenog uređaja. Ugrađeni ICD opisan je u članku Elektrostimulator i ICD.
EKG sportaša – što je normalno
Prema međunarodnim kriterijima (Drezner i sur. 2017):
| Normalna prilagodba (bez obrade ako nema simptoma) | Abnormalno (uvijek obrada) |
|---|---|
| Sinusna bradikardija ≥ 30/min, sinusna aritmija | Bradikardija ispod 30/min ili stanke ≥ 3 s |
| AV blok I. stupnja (PR 200–399 ms), Mobitz I | PR ≥ 400 ms, Mobitz II, potpuni AV blok |
| Visoka voltaža QRS-a, nepotpuni blok desne grane | Inverzija T-vala ≥ 1 mm u dva susjedna odvoda (osim aVR, III, V1), depresija ST ≥ 0,5 mm, patološki Q |
| Rana repolarizacija | Brugada tip 1, epsilon val, preekscitacija |
| Inverzija T-vala V1–V3 ispod 16 godina | QTc ≥ 470 ms (muškarci) ili ≥ 480 ms (žene) |
| Kod sportaša crne rase: elevacija J-točke s „kupolastim” ST-om i inverzijom T-vala V1–V4 | Dvije ili više ventrikulskih ekstrasistola na zapisu od 10 s, QRS ≥ 140 ms, potpuni blok lijeve grane |
Granični nalazi (devijacija osi, povećanje pretklijetki, potpuni blok desne grane) sami po sebi ne traže obradu, ali dva ili više traže. Simptomi imaju prednost pred EKG-om: sportaš sa sinkopom u naporu ide na obradu i kad mu je EKG „sportski normalan”.
Ukratko
- Kod mlade osobe sa sinkopom uvijek 12-kanalni EKG; ciljano gledati PR, QRS, QTc i V1–V3.
- Crvene zastavice: sinkopa u naporu ili ležanju, palpitacije prije sinkope, iznenadna smrt u obitelji, plivanje ili nagla buka kao okidač.
- Prepoznati: preekscitaciju, Brugada tip 1, dugi QT (kod sportaša QTc ≥ 470/480 ms, ≥ 500 ms izrazito), HCM, ARVC (inverzija T V1–V3, epsilon val), Mobitz II i potpuni AV blok; CPVT ima uredan EKG.
- Izbjegavati lijekove koji pogoršavaju bolest; kod Brugade odmah sniziti vrućicu; torsades – magnezij 8 mmol (2 g) i.v.
- Ne odbaciti kao „vazovagalnu” – EKG nadzor tijekom prijevoza i kardiološka obrada.
Izvori
- Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M i sur.: 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. European Heart Journal, 2022;43:3997–4126.
- Brignole M, Moya A, de Lange FJ i sur.: 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. European Heart Journal, 2018;39:1883–1948.
- Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E i sur.: 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. European Heart Journal, 2020;41:655–720.
- Arbelo E, Protonotarios A, Gimeno JR i sur.: 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies. European Heart Journal, 2023;44:3503–3626.
- Soar J, Böttiger BW, Carli P i sur.: European Resuscitation Council Guidelines 2025 – Adult Advanced Life Support. Resuscitation, 2025;215 Suppl 1:110769.
- Resuscitation Council UK: Adult tachyarrhythmia algorithm (V3, ožujak 2026.).
- Drezner JA, Sharma S, Baggish A i sur.: International criteria for electrocardiographic interpretation in athletes: consensus statement. British Journal of Sports Medicine, 2017;51:704–731.
- Marcus FI, McKenna WJ, Sherrill D i sur.: Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: proposed modification of the Task Force Criteria. Circulation, 2010;121:1533–1541.
- Schwartz PJ, Priori SG, Spazzolini C i sur.: Genotype-phenotype correlation in the long-QT syndrome: gene-specific triggers for life-threatening arrhythmias. Circulation, 2001;103:89–95.
- Wilde AA, Jongbloed RJ, Doevendans PA i sur.: Auditory stimuli as a trigger for arrhythmic events differentiate HERG-related (LQTS2) patients from KVLQT1-related patients (LQTS1). Journal of the American College of Cardiology, 1999;33:327–332.
- Choi G, Kopplin LJ, Tester DJ i sur.: Spectrum and frequency of cardiac channel defects in swimming-triggered arrhythmia syndromes. Circulation, 2004;110:2119–2124.
- Postema PG, Wolpert C, Amin AS i sur.: Drugs and Brugada syndrome patients: review of the literature, recommendations, and an up-to-date website (www.brugadadrugs.org). Heart Rhythm, 2009;6(9):1335–1341.
- Jespersen CHB, Krøll J, Bhardwaj P i sur.: Use of nonrecommended drugs in patients with Brugada syndrome: a Danish nationwide cohort study. Journal of the American Heart Association, 2023;12:e028424.
- Ministarstvo zdravstva: Pravilnik o standardima i normativima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme za obavljanje djelatnosti hitne medicine i djelatnosti sanitetskog prijevoza. Narodne novine 64/2024.
Doze i postupke provjeriti prema važećim smjernicama, uputi o lijeku i lokalnom protokolu.
Zadnja provjera sadržaja: . Pravila: O portalu
Priručnici
Za informacije o priručnicima pošaljite nam upit.
Pošalji upit