STEMI ekvivalenti – okluzija bez klasične ST-elevacije

Klasični kriteriji za STEMI ne prepoznaju svaku akutnu okluziju koronarne arterije. Dio pacijenata s potpuno začepljenom arterijom nema elevaciju ST-segmenta koja ispunjava kriterije, a ipak mu treba hitna reperfuzija. Smjernice ESC 2023 zato govore o elevaciji ST-segmenta „ili njezinim ekvivalentima” i navode EKG nalaze koji, uz simptome trajne ishemije, traže isti put kao STEMI (ESC 2023).

Klasični kriteriji, lijekovi i vremenski ciljevi nalaze se u članku akutni koronarni sindrom. Postavljanje elektroda i sustavno očitavanje opisani su u članku EKG na terenu. Ovdje su samo obrasci koje je lako previdjeti.

Zašto je to važno

U ESC 2023 ti su nalazi prikazani u dodatnom materijalu smjernica: slika S2 obuhvaća nalaze koji mogu značiti trijažu za hitnu reperfuziju, a slika S3 karakteristične nalaze kod NSTE-AKS-a.

Prema ESC 2023, do četvrtine pacijenata s NSTE-AKS-om na koronarografiji ima potpuno začepljenu arteriju, a takvi pacijenti imaju veću smrtnost.

Često je riječ o okluziji cirkumfleksne arterije (stražnja stijenka), čije se područje slabo vidi u standardnom 12-kanalnom EKG-u.

Blok lijeve grane i Sgarbossini kriteriji

Kod bloka lijeve grane (LBBB) ST-segment i T-val normalno idu suprotno od glavnog otklona QRS-a (diskordantno). Zato se klasični kriteriji ne mogu primijeniti. Prema ESC 2023, pacijent s blokom grane ili ritmom elektrostimulatora i jakom kliničkom sumnjom na trajnu ishemiju zbrinjava se kao STEMI, neovisno o tome je li blok otprije poznat (ESC 2023). „Novi” blok lijeve grane više nije samostalan kriterij. Više od polovine pacijenata s boli u prsima i LBBB-om na kraju nema infarkt. Kod manje sumnje odluku olakšava troponin u bolnici.

Sgarbossini kriteriji (Sgarbossa i sur. 1996):

1. Konkordantna elevacija ST ≥ 1 mm u odvodu u kojem je QRS pozitivan.
2. Konkordantna depresija ST ≥ 1 mm u V1, V2 ili V3.
3. Diskordantna elevacija ST ≥ 5 mm u odvodu s negativnim QRS-om.

Modificirani Sgarbossin kriterij (Smith) treći kriterij zamjenjuje omjerom. Okluzija je vjerojatna kad je diskordantna elevacija ST-segmenta (najmanje 1 mm) jednaka ili veća od 25 % dubine S-zupca u istom odvodu, odnosno kad je omjer ST/S ≤ −0,25. U izvornoj studiji osjetljivost modificiranog pravila bila je 91 %, a specifičnost 90 % (Smith i sur. 2012).

Ritam elektrostimulatora

Kod stimulacije desne klijetke kompleks izgleda kao blok lijeve grane. ESC 2023 ritam elektrostimulatora svrstava zajedno s blokom lijeve grane: uz jaku kliničku sumnju na trajnu ishemiju zbrinjava se kao STEMI. Sgarbossini kriteriji (osobito konkordantne promjene) mogu pomoći, ali su manje pouzdani nego kod bloka lijeve grane, pa se odluka više oslanja na kliničku sliku i usporedbu sa starim EKG-om, ako postoji. Više o uređajima u članku elektrostimulator i ICD.

Blok desne grane

Blok desne grane (RBBB) uglavnom ne skriva elevaciju ST-segmenta. Prema ESC 2023, nova elevacija ST u J točki u najmanje dva susjedna odvoda kod RBBB-a upućuje na STEMI. Depresija ST-segmenta i negativan T-val u V1–V3, suprotni završnom (terminalnom) dijelu QRS-a, dio su samog bloka. Depresija ST-segmenta u I, aVL i V5–V6 kod RBBB-a prema ESC 2023 upućuje na NSTE-AKS. Pacijent s RBBB-om i jakom sumnjom na ishemiju upućuje se na reperfuziju kao kod STEMI-ja.

Izolirani stražnji infarkt

Stražnja stijenka nema „svoj” standardni odvod. U V1–V3 ishemija se vidi kao zrcalna slika:

• horizontalna depresija ST-segmenta u V1–V3, osobito s pozitivnim terminalnim T-valom,
• često visok, širok R-zubac u V1–V2.

Potvrda su odvodi V7–V9: elevacija ST ≥ 0,5 mm. Uzrok je često okluzija cirkumfleksne arterije. Kod depresije ST-segmenta koja je najveća u V1–V3 uvijek snimiti V7–V9: elektrode V4–V6 premjestiti u istu vodoravnu ravninu: V7 u stražnjoj aksilarnoj liniji, V8 u lijevoj srednjoj skapularnoj liniji (ispod vrha lopatice) i V9 uz kralježnicu. Zapis jasno označiti.

De Winterov obrazac

Opisan 2008. kao znak proksimalne okluzije prednje silazne arterije (LAD) (de Winter i sur. 2008):

• uzlazna depresija ST-segmenta od 1–3 mm u J točki u V1–V6,
• koja prelazi u visoke, pozitivne, simetrične T-valove,
• često s elevacijom ST-segmenta od 1–2 mm u aVR (u izvornoj seriji kod većine pacijenata).

ESC 2023 navodi ga među karakterističnim nalazima kod NSTE-AKS-a kao znak proksimalne okluzije ili teške stenoze LAD-a. Pregledni radovi svrstavaju ga među STEMI ekvivalente (Brady i sur. 2025). Uz simptome ishemije zbrinjava se kao STEMI, s ciljem primarne PCI; odluku o fibrinolizi, ako PCI nije dostupna na vrijeme, donijeti u dogovoru s PCI centrom.

Depresija ST u više odvoda i elevacija u aVR

Prema ESC 2023, depresija ST ≥ 1 mm u šest ili više odvoda (ESC 2017 i 4. univerzalna definicija infarkta tražile su osam ili više odvoda) uz elevaciju ST u aVR i/ili V1 upućuje na višežilnu ishemiju ili opstrukciju glavnog debla lijeve koronarne arterije, osobito uz hemodinamsku nestabilnost (ESC 2023). Taj se nalaz u ESC 2023 nalazi među onima koji mogu značiti trijažu za hitnu reperfuziju. Pregledni radovi (Brady i sur. 2025) ga ne smatraju pravim STEMI ekvivalentom, nego nalazom visokog rizika.

Pacijent s ovim nalazom i trajnom boli, šokom, zatajenjem srca ili aritmijama spada u NSTE-AKS vrlo visokog rizika i treba hitnu koronarografiju (vidi akutni koronarni sindrom). Elevacija u aVR uz tahikardiju često je posljedica same frekvencije (BCEHS smjernice). U tom slučaju liječiti uzrok i ponoviti EKG.

Hiperakutni T-valovi

Hiperakutni T-val je širok, simetričan i velik u odnosu na QRS – velike površine, „nabrekao”. ESC 2023 navodi ga među nalazima kod NSTE-AKS-a, a pregledni radovi ga svrstavaju među STEMI ekvivalente. U studiji iz 2025. objektivni zbroj za hiperakutni T-val (u dva susjedna odvoda) kod pacijenata bez STEMI kriterija i bez širokog QRS-a imao je specifičnost za okluziju oko 98 %, ali osjetljivost samo oko 21 % (Meyers i sur. 2025). Sama visina T-vala nije dovoljna. Visok, ali uzak i šiljat T-val upućuje prije na hiperkalijemiju. Kod sumnje ponavljati EKG i usporediti zapise – razvoj elevacije ST-segmenta upućuje na okluziju.

Wellensov sindrom

Wellensov obrazac nije akutni STEMI, nego znak kritične stenoze proksimalnog LAD-a. Kriteriji (ESC 2023, uz izvorni opis de Zwaana):

• J točka izoelektrična ili minimalno podignuta (ispod 1 mm),
• tip A: bifazični T-val u V2–V3 (najprije pozitivan, zatim negativan),
• tip B: duboki, simetrično negativni T-valovi u V2–V3, ponekad i u V1 i V4–V6,
• prema izvornom opisu: bez patoloških Q-zubaca i s očuvanom progresijom R-zubaca.

U izvornoj seriji 75 % pacijenata koji nisu operirani razvilo je opsežan prednji infarkt unutar nekoliko tjedana, iako su simptomi bili pod kontrolom (de Zwaan i sur. 1982). Pacijent bez boli zato nije „siguran”. Wellensov obrazac nije indikacija za fibrinolizu. Treba ga prevesti u bolnicu s mogućnošću koronarografije, uz monitor i spremnost na defibrilaciju. Ako se bol vrati, odmah ponoviti EKG.

OMI i NOMI

Pojmovi OMI (engl. occlusion myocardial infarction, okluzivni infarkt) i NOMI (neokluzivni infarkt) dijele infarkte prema tome postoji li akutna okluzija, a ne prema tome ispunjava li EKG milimetarske kriterije. To je stručni koncept iz literature, a ne službena ESC klasifikacija. ESC 2023 i dalje koristi podjelu na STEMI i NSTE-AKS. U jednoj studiji STEMI kriteriji prepoznali su 41 % okluzija, a procjena prema OMI nalazima 86 %, uz sličnu specifičnost (Meyers i sur. 2021). Na terenu taj koncept znači: tražiti znakove okluzije i kad nema klasične elevacije.

Postupak na terenu

1. 12-kanalni EKG unutar 10 minuta od prvog kontakta. Kod depresije ST u V1–V3 snimiti V7–V9, kod donjeg infarkta V3R–V4R.
2. Ponavljati EKG kod trajnih ili promjenjivih simptoma i kod nejasnog nalaza; usporediti sa starim EKG-om ako je dostupan.
3. Konzultirati ili najaviti PCI centar prema lokalnom protokolu. Prema Standardu opreme defibrilator s mogućnošću snimanja EKG zapisa i elektrode za snimanje 12-kanalnog EKG-a obavezni su u vozilima Tima 1 i Tima 2. Mogućnost slanja podataka u realnom vremenu izrijekom se navodi samo za defibrilator u vozilu Tima 2, pa se teletransmisija provodi prema dostupnosti i lokalnom protokolu (NN 12/2025).
4. Kod STEMI ekvivalenta pacijent ide izravno u kateterizacijski laboratorij, mimo hitnog prijma, prema regionalnoj mreži.
5. Liječenje kao u članku akutni koronarni sindrom: kisik samo kod SpO₂ ispod 90 % (ako se daje, ciljna SpO₂ 94–98 %), antitrombocitni lijekovi prema protokolu. Defibrilator spreman cijelo vrijeme.

Ukratko

• Okluzija koronarne arterije postoji i bez klasične elevacije ST-segmenta – do četvrtine NSTE-AKS-a ima začepljenu arteriju.
• Blok grane ili ritam elektrostimulatora uz jaku sumnju na ishemiju zbrinjava se kao STEMI, neovisno o tome je li blok poznat; Sgarbossini kriteriji pomažu.
• Depresija ST u V1–V3 – misliti na stražnji infarkt i snimiti V7–V9 (elevacija ≥ 0,5 mm).
• De Winterov obrazac i hiperakutni T-valovi mogu biti rani znak okluzije LAD-a.
• Depresija ST u ≥ 6 odvoda s elevacijom u aVR – visoki rizik, hitna koronarografija.
• Wellens nije akutni STEMI, ali znači kritičnu stenozu – i bez boli bolnica s koronarografijom.
• Ponavljati EKG, konzultirati PCI centar i poslati zapis prema lokalnom protokolu.

Izvori

• Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ i sur.: 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal, 2023;44(38):3720–3826 (uz dodatni materijal, slike S2 i S3).
• Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A i sur.: Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. New England Journal of Medicine, 1996;334(8):481–487.
• Smith SW, Dodd KW, Henry TD i sur.: Diagnosis of ST-elevation myocardial infarction in the presence of left bundle branch block with the ST-elevation to S-wave ratio in a modified Sgarbossa rule. Annals of Emergency Medicine, 2012;60(6):766–776.
• de Winter RJ, Verouden NJ, Wellens HJ, Wilde AA: A new ECG sign of proximal LAD occlusion. New England Journal of Medicine, 2008;359(19):2071–2073.
• de Zwaan C, Bär FW, Wellens HJ: Characteristic electrocardiographic pattern indicating a critical stenosis high in left anterior descending coronary artery in patients admitted because of impending myocardial infarction. American Heart Journal, 1982;103(4 Pt 2):730–736.
• Meyers HP, Bracey A, Lee D i sur.: Accuracy of OMI ECG findings versus STEMI criteria for diagnosis of acute coronary occlusion myocardial infarction. International Journal of Cardiology: Heart & Vasculature, 2021;33:100767.
• Meyers HP i sur.: Hyperacute T waves are specific for occlusion myocardial infarction, even without diagnostic ST-segment elevation. JACC: Advances, 2025; članak 102120.
• BC Emergency Health Services: aVR STEMI – Clinical Practice Guidelines. BCEHS Handbook, Kanada.
• Brady WJ, Muck AE, Moak JH: High-risk electrocardiogram presentations in the acute coronary syndrome patient – beyond ST-segment elevation myocardial infarction. Turkish Journal of Emergency Medicine, 2025;25(1):1–9.
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Standard medicinske opreme, medicinskih uređaja i pribora za obavljanje djelatnosti izvanbolničke hitne medicine. Narodne novine 12/2025.

Postupke provjeriti prema važećim smjernicama i protokolu regionalne mreže za STEMI.