Bol u prsima – pristup na terenu
Bol u prsima jedan je od najčešćih razloga poziva hitnoj medicinskoj službi. Većina pacijenata nema po život opasan uzrok, ali na terenu se to ne može pouzdano utvrditi. Cilj nije konačna dijagnoza, nego u nekoliko minuta prepoznati šest stanja koja ubijaju, snimiti 12-kanalni EKG unutar 10 minuta i odlučiti kamo pacijent ide.
Šest uzroka koji ne smiju promaknuti
| Uzrok | Na što upozorava | Prvi korak na terenu |
|---|---|---|
| Akutni koronarni sindrom (AKS) | pritisak, stezanje ili žarenje iza prsne kosti, širenje u ruke, vrat ili čeljust, znojenje, mučnina; promjene na EKG-u | EKG, ASK, najava PCI centru – akutni koronarni sindrom |
| Akutni aortni sindrom (disekcija aorte) | nagla, odmah najjača bol koja se širi u leđa, razlika pulsa ili tlaka između ruku, neurološki ispad, sinkopa | bez antikoagulansa i antitrombocitnih lijekova; analgezija; frekvenciju i tlak snižavati samo kod tahikardije ili hipertenzije – akutni aortni sindrom |
| Plućna embolija | zaduha, tahikardija, pad SpO₂, bol pri disanju, sinkopa, hemoptiza, otečena noga | kisik prema SpO₂, prijevoz uz najavu – plućna embolija |
| Tenzijski pneumotoraks | teška zaduha, jednostrano oslabljen ili odsutan šum disanja, hipotenzija, nabrekle vratne vene | dekompresija kod nestabilnosti – tenzijski pneumotoraks |
| Tamponada srca | hipotenzija, nabrekle vratne vene, tihi srčani tonovi (Beckov trijas), pulsus paradoxus | oprezno tekućina, hitan prijevoz – perikarditis i tamponada srca, opstruktivni šok |
| Ruptura jednjaka | jaka bol nakon snažnog povraćanja ili zahvata na jednjaku, potkožni emfizem na vratu, vrućica, šok | ništa na usta, prijevoz u bolnicu s kirurgijom |
Ruptura jednjaka najčešće je jatrogena (oko 60 %, uglavnom nakon endoskopije), a spontana ruptura nakon snažnog povraćanja (Boerhaaveov sindrom) čini oko 15 %. Dijagnoza kasni u više od polovine slučajeva. Uz liječenje unutar 24 sata smrtnost je ispod 10 %, a kasnije oko 30 % (WSES 2019).
Prvih 10 minuta
- ABCDE. Nestabilnog pacijenta zbrinjavati odmah, istodobno s traženjem uzroka (vidi napredno održavanje života odraslih, kardiogeni šok).
- Monitor i defibrilator uz pacijenta do predaje u bolnici.
- 12-kanalni EKG što prije, s ciljem unutar 10 minuta od prvog kontakta. Tumači ga liječnik ili osposobljen djelatnik (ESC 2023). Ponoviti ga ako se bol vraća ili mijenja i kad je dijagnoza nejasna; kod donjeg infarkta snimiti V3R–V4R, a kod depresije ST-segmenta u V1–V3 (sumnja na stražnji infarkt) V7–V9. Vidi EKG na terenu i ekvivalenti STEMI-ja.
- SpO₂, disanje, tlak i puls na obje ruke, pulsevi na nogama, auskultacija srca i pluća, vratne vene, noge.
- Venski put; glukoza u krvi kod dijabetičara i poremećaja svijesti.
- Kisik samo kod SpO₂ ispod 90 %. Ako se daje, ciljna SpO₂ je 94–98 %, kao u članku akutni koronarni sindrom.
Anamneza: OPQRST
| Slovo | Pitanje | Što upozorava |
|---|---|---|
| O – početak (onset) | Kada i kako je počelo? Što ste radili? | nagla, odmah najjača bol (aorta, PE, pneumotoraks); početak u naporu (AKS); nakon povraćanja (jednjak) |
| P – što pogoršava ili ublažava (provocation) | Mijenja li se s disanjem, položajem, pritiskom? | oštra bol, blaža u sjedenju s nagibom naprijed (perikarditis, ESC 2025); jača pri disanju (PE, pneumotoraks) |
| Q – kakva je (quality) | Pritisak, stezanje, žarenje, probadanje, kidanje? | pritisak ili stezanje (AKS); „kidajuća” ili „trgajuća” bol (disekcija) |
| R – gdje je i kamo se širi (radiation) | Pokažite gdje boli. | ruke, vrat, čeljust (AKS); leđa, između lopatica, trbuh (aorta) |
| S – jačina i pridruženi simptomi (severity) | Ocjena 0–10? Zaduha, znojenje, mučnina, nesvjestica? | sinkopa, zaduha, znojenje, neurološki simptomi |
| T – trajanje (time) | Koliko traje? Je li se već javljala? | bol dulja od 15 minuta ili ponovljena unutar 1 sata (ESC 2023) |
Dopuniti: čimbenici rizika i poznata koronarna bolest, lijekovi (antikoagulansi, antitrombocitni lijekovi, inhibitori PDE-5), nedavna operacija ili imobilizacija, trudnoća, bolest aorte ili Marfanov sindrom, nedavna endoskopija, kokain i amfetamini (trovanje stimulansima).
Prestanak boli nakon nitroglicerina nije dokaz da je bol srčana, a izostanak učinka ne isključuje AKS (AHA/ACC 2021).
Crvene zastavice
Svaka od njih znači prijevoz uz nadzor, bez zadržavanja na mjestu događaja:
- bol koja traje ili se vraća, uz znojenje, mučninu i bljedilo
- sinkopa uz bol (vidi sinkopa)
- hipotenzija, šok, nabrekle vratne vene, SpO₂ ispod 90 %, tahipneja
- nagla, najjača bol u leđa ili trbuh, razlika pulsa ili tlaka između ruku, novi neurološki ispad
- jednostrano oslabljen šum disanja, potkožni emfizem
- nove promjene na EKG-u ili aritmija
Kad bol nije „tipična”: žene, starije osobe, dijabetičari
ESC 2023 i AHA/ACC 2021 ne preporučuju riječ „atipično”, jer zavarava i navodi na podcjenjivanje. Bol se opisuje kao srčana, moguće srčana ili nesrčana (AHA/ACC 2021).
Simptomi koji mogu zamijeniti bol u prsima su zaduha, bol u žličici, bol u lijevoj ili desnoj ruci, vratu ili čeljusti (ESC 2023).
- Žene češće imaju pridružene simptome poput mučnine i zaduhe i izložene su riziku da AKS ostane neprepoznat.
- Starije osobe (osobito iznad 75 godina): na AKS misliti kod zaduhe, sinkope, akutne smetenosti ili neobjašnjenog pada.
- Dijabetičari češće imaju infarkt bez boli u prsima.
U velikom američkom registru trećina pacijenata s infarktom nije imala bol u prsima. Bili su stariji, češće žene i dijabetičari, kasnije su stigli u bolnicu i češće umirali (Canto 2000). EKG se zato snima zbog same sumnje.
Procjena rizika: HEART i ograničenja na terenu
HEART je bodovni sustav za hitni bolnički prijam. Boduje se pet stavki, svaka 0–2 boda: anamneza, EKG, dob, čimbenici rizika i troponin. Zbroj 0–3 znači nizak rizik od teškog srčanog događaja u sljedećih 6 tjedana, a 7–10 visok rizik (Backus 2013).
Ograničenja na terenu:
- Bez troponina nema HEART-a. Ostaje samo „HEAR”, koji sam nije razlog da pacijent ostane kod kuće.
- U nizozemskom istraživanju ARTICA pacijenti s HEAR ≤ 3 i negativnim brzim testom troponina u vozilu ostali su kod kuće, a skrb je preuzeo obiteljski liječnik. Broj teških srčanih događaja u 30 dana bio je nizak i sličan kao kod prijevoza u OHBP, ali istraživanje nije bilo dovoljno veliko za konačan zaključak o sigurnosti (Camaro 2023). U hrvatskom HMS-u standard opreme predviđa POCT analizator s troponinom u ambulanti Tima 1, ali ne u vozilu (NN 12/2025), a protokola za isključivanje AKS-a na terenu nema.
- HEART procjenjuje samo AKS, a ništa ne govori o ostalih pet uzroka.
- Bodovni sustavi za plućnu emboliju (Wells, ženevski, PERC) razvijeni su za bolnicu (ESC 2019); na terenu služe kao podsjetnik.
Bodovni sustav pomaže u razmišljanju, ali ne zamjenjuje odluku o prijevozu.
Kamo s pacijentom
| Nalaz na terenu | Odredište |
|---|---|
| STEMI ili ekvivalent STEMI-ja | izravno u kateterizacijski laboratorij PCI centra, uz najavu, zaobilazeći OHBP i bolnice bez PCI-ja (ESC 2023) |
| NSTE-AKS vrlo visokog rizika: šok ili hemodinamska nestabilnost, bol koja traje ili se vraća unatoč liječenju, maligne aritmije, akutno zatajenje srca, mehaničke komplikacije, ponavljane dinamične promjene ST-T | PCI centar (hitna koronarografija), uz konzultaciju |
| Sumnja na akutni aortni sindrom | bolnica s CT-om i kardiokirurgijom ili aortnim timom, uz najavu i prema lokalnom protokolu (ESC 2024) |
| Sumnja na tamponadu, plućnu emboliju ili rupturu jednjaka; tenzijski pneumotoraks nakon dekompresije | najbliža odgovarajuća bolnica s OHBP-om, uz najavu i prema lokalnom protokolu |
| Ostala sumnja na AKS, nejasna bol | OHBP (troponin, ponovljeni EKG) |
Mrežu PCI centara i kardiokirurgije određuje regionalni protokol.
Bol koja je vjerojatno bezopasna – ali ne na terenu
Malo je vjerojatno da je bol ishemijska ako je oštra i pojačava se pri udisaju i u ležanju, traje svega nekoliko sekundi, mijenja se s položajem ili je ograničena na vrlo malo područje (AHA/ACC 2021). Česti bezopasniji uzroci su mišićno-koštana bol, refluks, upala pluća i napadaj panike.
Ipak, na terenu:
- obilježja boli samo smanjuju vjerojatnost AKS-a, a ne isključuju ga – troponin na terenu u pravilu nije dostupan
- oštra bol pri disanju može biti perikarditis ili plućna embolija
- napadaj panike utvrđuje se tek kad su isključeni drugi uzroci, jer tahikardija, zaduha i strah prate i AKS i plućnu emboliju (mentalne krize)
- kod mladih pozorno pogledati EKG (opasni EKG nalazi kod mladih)
I pacijentu koji izgleda dobro i ima uredan EKG preporučiti pregled u OHBP-u. Ako odbije prijevoz, objasniti mu rizik, uputiti ga da odmah nazove 194 ili 112 ako se bol vrati, i sve zabilježiti prema lokalnom protokolu.
Analgezija i početno liječenje
Detaljno liječenje opisano je u članku akutni koronarni sindrom. Ukratko:
| Lijek | Primjena | Oprez |
|---|---|---|
| Acetilsalicilna kiselina (ASK) | 150–300 mg peroralno (sažvakati) ili 75–250 mg i.v. kod sumnje na AKS, ako nema kontraindikacija (ESC 2023) | ne kod sumnje na disekciju, aktivnog krvarenja ili alergije |
| Gliceriltrinitrat sprej | 0,4 mg (1 potisak) sublingvalno; ako bol ne popusti, ponoviti nakon 10 minuta, najviše 3 potiska (1,2 mg), uz praćenje tlaka (uputa o lijeku); priručnik HZHM 2018: do 3 puta u razmaku od 5 minuta – prema lokalnom protokolu | ne kod sistoličkog tlaka ispod 90 mmHg ili šoka, nakon inhibitora PDE-5, kod infarkta desne klijetke ni kod sumnje na tamponadu; oprez kod aortne stenoze |
| Morfin | titrirati u malim dozama i.v. (npr. 2–4 mg) kod jake boli, prema lokalnom protokolu | usporava djelovanje peroralnih P2Y12 inhibitora; pratiti disanje i tlak |
Prema ESC 2023 i.v. opioide treba razmotriti za ublažavanje boli kod AKS-a. Kod sumnje na disekciju liječenje boli i tlaka opisano je u članku akutni aortni sindrom, a kod sumnje na rupturu jednjaka ništa se ne daje na usta. ASK, gliceriltrinitrat sprej i morfin na popisu su obaveznih lijekova tima s liječnikom (NN 64/2024).
Ukratko
- Na terenu je cilj prepoznati šest stanja koja ubijaju: AKS, akutni aortni sindrom, plućnu emboliju, tenzijski pneumotoraks, tamponadu i rupturu jednjaka.
- 12-kanalni EKG unutar 10 minuta, ponavljati ga ako tegobe traju; uredan EKG ne isključuje AKS.
- Pitati po redu OPQRST. Prestanak boli nakon nitroglicerina ne dokazuje da je bol srčana.
- Žene, starije osobe i dijabetičari često nemaju klasičnu bol – EKG snimiti zbog same sumnje.
- HEART bez troponina nije HEART; bodovni sustav na terenu ne odlučuje o tome hoće li pacijent ostati kod kuće.
- STEMI i NSTE-AKS vrlo visokog rizika idu u PCI centar, sumnja na disekciju u centar s kardiokirurgijom, ostalo u OHBP.
- Prije antitrombotika provjeriti znakove disekcije aorte.
Izvori
- Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ i sur.: 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal, 2023;44(38):3720–3826.
- Gulati M, Levy PD, Mukherjee D i sur.: 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain. Circulation, 2021.
- Mazzolai L, Teixido-Tura G, Lanzi S i sur.: 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. European Heart Journal, 2024;45(36):3538–3700.
- Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C i sur.: 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal, 2020;41(4):543–603.
- Schulz-Menger J, Collini V, Gröschel J i sur.: 2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis. European Heart Journal, 2025;46(40):3952–4041.
- Chirica M, Kelly MD, Siboni S i sur.: Esophageal emergencies: WSES guidelines. World Journal of Emergency Surgery, 2019;14.
- Backus BE, Six AJ, Kelder JC i sur.: A prospective validation of the HEART score for chest pain patients at the emergency department. International Journal of Cardiology, 2013;168(3):2153–2158.
- Camaro C, Aarts GWA, Adang EMM i sur.: Rule-out of non-ST-segment elevation acute coronary syndrome by a single, pre-hospital troponin measurement: a randomized trial. European Heart Journal, 2023;44(19):1705–1714. Plan istraživanja: Aarts GWA, Camaro C i sur., BMJ Open 2020;10(2):e034403.
- Lovatt S, Wong CW, Schwarz K i sur.: Misdiagnosis of aortic dissection: A systematic review of the literature. American Journal of Emergency Medicine, 2022;53:16–22.
- Canto JG, Shlipak MG, Rogers WJ i sur.: Prevalence, clinical characteristics, and mortality among patients with myocardial infarction presenting without chest pain. JAMA, 2000;283(24):3223–3229.
- HALMED: Nitrolingual 0,4 mg/dozi sublingvalni sprej – sažetak opisa svojstava lijeka.
- Pravilnik o standardima i normativima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme za obavljanje djelatnosti hitne medicine i djelatnosti sanitetskog prijevoza. Narodne novine 64/2024.
- Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Standard medicinske opreme, medicinskih uređaja i pribora za obavljanje djelatnosti izvanbolničke hitne medicine. Narodne novine 12/2025.
- Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Izvanbolnička hitna medicinska služba – priručnik za doktore medicine. Zagreb, 2018. hzhm.hr (PDF)
Doze i postupke provjeriti prema važećim smjernicama, uputi o lijeku i lokalnom protokolu.
Zadnja provjera sadržaja: . Pravila: O portalu
Priručnici
Za informacije o priručnicima pošaljite nam upit.
Pošalji upit