Kardiogeni šok – SCAI stadiji i zbrinjavanje na terenu

Kardiogeni šok je stanje u kojem srce zbog vlastitog oštećenja ne može izbaciti dovoljno krvi, pa nastaje hipoperfuzija tkiva i organa. Najčešće se javlja kao komplikacija akutnog infarkta miokarda, a kratkoročna smrtnost i danas iznosi 40–50 %. Na terenu ne možemo liječiti uzrok, ali možemo ga brzo prepoznati, ne pogoršati stanje pogrešnim lijekom ili previše tekućine i pacijenta odvesti izravno tamo gdje se uzrok liječi.

Definicija

Klasična klinička definicija (iz velikih ispitivanja):

• sistolički tlak < 90 mmHg dulje od 30 minuta ili potreba za vazopresorom da bi se održao tlak iznad te vrijednosti, i
• znakovi hipoperfuzije organa: hladna, vlažna koža, promijenjeno stanje svijesti, diureza < 30 ml/h, laktat > 2 mmol/l (Thiele i sur., 2021).

Hipotenzija nije nužan uvjet. Pacijent s očuvanim tlakom (zbog jake vazokonstrikcije) može već biti u šoku ako ima znakove hipoperfuzije. Opći pristup šoku i razlikovanje vrsta šoka opisani su u članku Šok.

Uzroci

Infarkt miokarda uzrokuje otprilike polovicu do tri četvrtine svih slučajeva kardiogenog šoka. Zatajenje desnog srca zbog plućne embolije zbrinjava se kao opstruktivni šok.

SCAI stadiji A–E

Društvo za kardiovaskularnu angiografiju i intervencije (SCAI) uvelo je 2019. podjelu kardiogenog šoka u pet stadija, a 2022. ju je ažuriralo. Podjela je jednostavna i namijenjena svima, od izvanbolničke hitne službe do jedinice intenzivnog liječenja (SCAI 2022). Stadij se ponovno procjenjuje tijekom zbrinjavanja.

Uz bilo koji stadij dodaje se oznaka A ako je pacijent imao srčani zastoj praćen komom (ne odgovara na poziv). Takav pacijent ima lošiju prognozu.

Prepoznavanje na terenu

Tipičan pacijent je „hladan i vlažan”:

• Hipotenzija i tahikardija (kod bradiaritmije puls može biti spor). Tlak pulsa često je uzak.
• Hipoperfuzija: blijeda, hladna, znojna ili mramorasta koža, produženo kapilarno punjenje, nemir, smetenost ili pospanost, malo mokraće.
• Plućna kongestija: zaduha, tahipneja, hropci, pjenušav iskašljaj, pad SpO₂ – vidi plućni edem.
• Vratne vene: nabrekle kod zatajenja srca. Nabrekle vratne vene uz čista pluća i hipotenziju upućuju na infarkt desne klijetke, tamponadu ili plućnu emboliju. Tamponada je opisana u članku Perikarditis, miokarditis i tamponada srca.
• Novi glasni šum nakon infarkta pobuđuje sumnju na mehaničku komplikaciju (ruptura septuma ili papilarnog mišića).

Kapnografija pomaže pratiti perfuziju: pad EtCO₂ uz nepromijenjenu ventilaciju upućuje na pad minutnog volumena srca (vidi kapnografija).

EKG s 12 odvoda

• Snimiti unutar 10 minuta od prvog kontakta i ponavljati ga.
• Kod donjeg infarkta snimiti V3R–V4R (desna klijetka), a kod sumnje na stražnji infarkt V7–V9.
• Tražiti STEMI i njegove ekvivalente, aritmiju kao uzrok šoka i AV-blok. Kriteriji su opisani u članku Akutni koronarni sindrom.
• EKG odmah poslati ili najaviti u PCI centar.

Liječenje na terenu

Disanje i kisik

• Kisik dati kod SpO₂ ispod 94 % ili znakova respiracijskog zatajenja. Dok pulsni oksimetar zbog slabe periferne cirkulacije nema pouzdan zapis, dati kisik maskom sa spremnikom 15 l/min (BTS 2017). Rutinski se ne daje pacijentu s urednom saturacijom: kod AKS-a bez hipoksemije (SaO₂ iznad 90 %) ESC 2023 kisik ne preporučuje.
• Ciljna SpO₂ je 94–98 %, a kod rizika hiperkapnije 88–92 % (vidi pulsna oksimetrija).
• CPAP/NIV smanjuje predopterećenje i može dodatno sniziti tlak. Kod sistoličkog tlaka ispod 90 mmHg ne započinje se. Kod kongestije uz granični tlak primjenjivati ga samo uz stalni nadzor tlaka (vidi neinvazivna ventilacija).
• I intubacija i ventilacija pozitivnim tlakom mogu oboriti tlak, pa ih treba pažljivo pripremiti.

Tekućina – oprezno

ESC preporučuje bolus tekućine kao prvi korak samo ako nema znakova preopterećenja tekućinom (Thiele 2021).

• Bez plućne kongestije (čista pluća, bez zaduhe): mali bolus balansiranog kristaloida (oko 200–250 ml, prema lokalnom protokolu), a nakon svakog bolusa ponovno procijeniti disanje, hropce, SpO₂ i tlak.
• Infarkt desne klijetke (hipotenzija, nabrekle vratne vene, čista pluća): bolus tekućine održava venski priljev.
• S plućnim edemom: tekućina se ne daje.

Aritmije

Aritmija može biti uzrok šoka ili ga pogoršati, pa je treba liječiti odmah:

• Tahiaritmija sa šokom znači nestabilnog pacijenta, a liječenje izbora je sinkronizirana kardioverzija (ERC 2025). Vidi tahikardije s pulsom.
• Bradikardija sa šokom liječi se prema algoritmu ERC-a (lijekovi, elektrostimulacija). Vidi bradikardija.

Vazopresori i inotropi

• Noradrenalin je vazopresor izbora prema ESC-u (razred preporuke IIb; Thiele 2021) i prema novijim američkim i francuskim stručnim dokumentima (ACC 2025, SRLF/SFC 2026). ESICM 2025 predlaže razmotriti ciljni MAP ≥ 65 mmHg.
• Dobutamin je inotrop za nizak minutni volumen uz hipoperfuziju (ESC IIb), često uz noradrenalin.
• Dopamin se više ne smatra prvim izborom. U ispitivanju SOAP II imao je dvostruko više aritmija (24,1 % prema 12,4 %), a u podskupini s kardiogenim šokom bio je povezan s većom smrtnošću.
• Adrenalin se ne preferira. U ispitivanju OptimaCC (šok nakon infarkta) refraktorni šok bio je češći uz adrenalin nego uz noradrenalin (37 % prema 7 %), pa je ispitivanje prekinuto.

Prijevoz izravno u PCI centar

• Kod kardiogenog šoka uz AKS ESC 2023 preporučuje hitnu koronarografiju i PCI krvne žile odgovorne za infarkt (razred I). I američke smjernice (ACC/AHA 2025) kod AKS-a s kardiogenim šokom navode hitnu revaskularizaciju krvne žile odgovorne za infarkt. Pacijenta treba prevesti izravno u centar s mogućnošću PCI-ja (ACC/AHA 2025), uz ranu najavu i slanje EKG-a, ne preko najbliže bolnice bez kateterizacijskog laboratorija.
• Ako PCI kod STEMI-ja nije moguć unutar 120 minuta od dijagnoze, a mehaničke komplikacije su isključene, treba razmotriti fibrinolizu.
• ESC za kardiogeni šok preporučuje brz premještaj u centar s dežurnim kateterizacijskim laboratorijem (24/7) i mogućnošću mehaničke potpore cirkulaciji. I HZHM-ov priručnik (2018.) navodi da pacijenta u kardiogenom šoku treba hitno prevesti u bolnicu s iskustvom u primarnoj PCI.
• Tijekom prijevoza neprekidno pratiti EKG, SpO₂, EtCO₂ i tlak (svakih nekoliko minuta) i ponavljati procjenu stadija.

Mehanička potpora cirkulaciji – samo u bolnici

• Intraaortna balonska pumpa (IABP) se rutinski ne preporučuje (ESC 2021 i 2023), jer u ispitivanju IABP-SHOCK II nije smanjila smrtnost. Može se razmotriti samo kod mehaničkih komplikacija infarkta.
• VA-ECMO u ispitivanju ECLS-SHOCK (2023.) nije smanjio smrtnost, a bilo je više krvarenja i vaskularnih komplikacija.
• DanGer Shock (2024.): kod STEMI-ja s kardiogenim šokom (laktat ≥ 2,5 mmol/l, ejekcijska frakcija < 45 %, bez komatoznih pacijenata nakon izvanbolničkog zastoja) mikroaksijalna pumpa (Impella CP) smanjila je smrtnost nakon 180 dana s 58,5 % na 45,8 %. Komplikacije su bile češće: krvarenje, ishemija noge i nadomjesno bubrežno liječenje (41,9 % prema 26,7 %).

Razlika ESC – ACC/AHA: ESC 2023, objavljen prije DanGer Shocka, mehaničku potporu kod teškog ili refraktornog šoka navodi samo kao mogućnost (IIb). ACC/AHA 2025 mikroaksijalnu pumpu za odabrane pacijente s kardiogenim šokom zbog infarkta preporučuje razredom 2a. Za tim na terenu to ne mijenja ništa, ali je dodatni razlog za izravan prijevoz u centar koji tu mogućnost ima.

Ukratko

• Kardiogeni šok znači hipoperfuziju zbog zatajenja srca. Najčešći uzrok je infarkt miokarda, a smrtnost je 40–50 %.
• SCAI stadiji A–E opisuju težinu: B znači nestabilnost bez hipoperfuzije, C hipoperfuziju, D pogoršanje, E kolaps.
• EKG unutar 10 minuta, uz V3R–V4R kod donjeg infarkta. Aritmiju liječiti odmah.
• Tekućinu davati samo bez plućne kongestije i u malim bolusima. Kod infarkta desne klijetke bolus pomaže.
• Nitrati se ne daju kod hipotenzije ni kod infarkta desne klijetke.
• Vazopresor izbora je noradrenalin, ali nije na popisu NN 64/2024. Dopamin i adrenalin nisu prvi izbor.
• Kod AKS-a voziti izravno u PCI centar s ranom najavom. Mehanička potpora je bolničko liječenje.

Izvori

• Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ i sur.: 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal, 2023;44(38):3720–3826. DOI: 10.1093/eurheartj/ehad191
• McDonagh TA, Metra M, Adamo M i sur.: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal, 2021;42(36):3599–3726. DOI: 10.1093/eurheartj/ehab368
• McDonagh TA, Metra M, Adamo M i sur.: 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal, 2023;44(37):3627–3639. DOI: 10.1093/eurheartj/ehad195
• Naidu SS, Baran DA, Jentzer JC i sur.: SCAI SHOCK Stage Classification Expert Consensus Update: A Review and Incorporation of Validation Studies. Journal of the Society for Cardiovascular Angiography & Interventions, 2022;1(1):100008. DOI: 10.1016/j.jscai.2021.100008
• Baran DA, Grines CL, Bailey S i sur.: SCAI clinical expert consensus statement on the classification of cardiogenic shock. Catheterization and Cardiovascular Interventions, 2019;94(1):29–37. DOI: 10.1002/ccd.28329
• Soar J, Böttiger BW, Carli P i sur.: European Resuscitation Council Guidelines 2025 – Adult Advanced Life Support. Resuscitation, 2025;215 Suppl 1:110769. DOI: 10.1016/j.resuscitation.2025.110769
• Rao SV, O’Donoghue ML, Ruel M i sur.: 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes. Journal of the American College of Cardiology, 2025;85(22):2135–2237. DOI: 10.1016/j.jacc.2024.11.009
• Thiele H, de Waha-Thiele S, Freund A i sur.: Management of cardiogenic shock. EuroIntervention, 2021;17(5):451–465. DOI: 10.4244/EIJ-D-20-01296
• Møller JE, Engstrøm T, Jensen LO i sur.: Microaxial Flow Pump or Standard Care in Infarct-Related Cardiogenic Shock (DanGer Shock). New England Journal of Medicine, 2024;390(15):1382–1393. DOI: 10.1056/NEJMoa2312572
• Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ i sur.: Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock (IABP-SHOCK II). New England Journal of Medicine, 2012;367(14):1287–1296. DOI: 10.1056/NEJMoa1208410
• Thiele H, Zeymer U, Akin I i sur.: Extracorporeal Life Support in Infarct-Related Cardiogenic Shock (ECLS-SHOCK). New England Journal of Medicine, 2023;389(14):1286–1297. DOI: 10.1056/NEJMoa2307227
• Monnet X, Messina A, Greco M i sur.: ESICM guidelines on circulatory shock and hemodynamic monitoring 2025. Intensive Care Medicine, 2025;51(11):1971–2012. DOI: 10.1007/s00134-025-08137-z
• De Backer D i sur.: Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock (SOAP II). New England Journal of Medicine, 2010;362(9):779–789. DOI: 10.1056/NEJMoa0907118
• Levy B, Clere-Jehl R, Legras A i sur.: Epinephrine versus norepinephrine for cardiogenic shock after acute myocardial infarction (OptimaCC). Journal of the American College of Cardiology, 2018;72(2):173–182. DOI: 10.1016/j.jacc.2018.04.051
• Aissaoui N, Delmas C i sur.: Experts’ recommendations for the management of adult patients with cardiogenic shock (SRLF, SFC). Annals of Intensive Care, 2026;16:100038. DOI: 10.1016/j.aicoj.2026.100038
• Ministarstvo zdravstva RH: Pravilnik o standardima i normativima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme za obavljanje djelatnosti hitne medicine i djelatnosti sanitetskog prijevoza. Narodne novine 64/2024
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Standard medicinske opreme, medicinskih uređaja i pribora za obavljanje djelatnosti izvanbolničke hitne medicine. Narodne novine 12/2025
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Izvanbolnička hitna medicinska služba – Priručnik za doktore medicine, poglavlje 3.1. Zagreb, 2018. hzhm.hr (PDF)

Doze i postupke provjeriti prema važećim smjernicama, uputi o lijeku, lokalnom protokolu i protokolu regionalne mreže za STEMI.