Trovanje stimulansima – kokain, amfetamini i MDMA

Kokain, amfetamini (uključujući metamfetamin) i MDMA („ecstasy”) pojačavaju djelovanje noradrenalina, dopamina i serotonina. Posljedica je simpatomimetički toksidrom: organizam radi „na najvećim okretajima”, troši kisik i stvara toplinu brže nego što je može odvesti. Većina smrtnih ishoda ne nastaje zbog same tvari, nego zbog hipertermije, metaboličke acidoze, aritmija i komplikacija sputavanja. Zato su na terenu najvažniji sigurnost tima, brza sedacija benzodiazepinom i mjerenje temperature.

Simpatomimetički toksidrom

Kokain djeluje kratko: nakon pušenja učinak traje oko 15 minuta, a nakon ušmrkavanja dulje (HZHM 2018). Amfetamini i MDMA djeluju nekoliko sati. Često se uzima više tvari istodobno (alkohol, opioidi, sedativi), pa se klinička slika može mijenjati tijekom zbrinjavanja.

Najopasnije komplikacije

Hipertermija

Najopasnija komplikacija trovanja stimulansima. Toplina nastaje zbog pojačane mišićne aktivnosti, agitacije i poremećaja termoregulacije, a pogoršavaju je vrućina okoline, ples i fizičko sputavanje. Izmjeriti temperaturu kod svakog agitiranog pacijenta (u standardu opreme je termometar s rasponom do 42 °C). Temperatura iznad 40 °C uz poremećaj svijesti znači tešku hipertermiju koja zahtijeva hitno liječenje.

• Aktivno hlađenje odmah – ERC 2025 daje prednost aktivnim metodama: uranjanje u ledenu ili hladnu vodu do vrata ili hlađenje cijelog tijela kondukcijom. Na terenu: skinuti odjeću, vlažiti kožu i ventilirati, led na veće površine tijela, klimatizirano vozilo.
• Cilj: što brže sniziti temperaturu ispod 39 °C, po mogućnosti ispod 38,5 °C (ERC 2025).
• Antipiretici ne pomažu – toplina nastaje radom mišića i poremećajem termoregulacije, a ne pomakom termoregulacijske točke kao kod vrućice.
• Sedacija je dio hlađenja – dok pacijent proizvodi toplinu mišićnom aktivnošću, hlađenje neće uspjeti.
• U bolnici se kod teške hipertermije može razmotriti dantrolen, a kod MDMA karvedilol (ERC 2025) – to nisu lijekovi za teren.

Detaljnije u članku Hipertermija.

Agitacija i hiperaktivni delirij

Teška agitacija s delirijem, znojenjem, tahikardijom i hipertermijom po život je opasno stanje: pacijent može naglo razviti srčani zastoj, osobito tijekom ili neposredno nakon borbe i sputavanja.

Kardiovaskularne komplikacije

• AKS i vazospazam (kokain): kokain uzrokuje spazam koronarnih arterija i ubrzava ishemijsku bolest srca. Infarkt miokarda moguć je i kod mladih ljudi.
• Aritmije: sinusna tahikardija je najčešća; moguće su i supraventrikulske i ventrikulske aritmije.
• Širok QRS (kokain): kokain blokira natrijeve kanale u srcu, kao lokalni anestetik. Proširen QRS i tahikardija širokih kompleksa povećavaju rizik od ventrikulske tahikardije i srčanog zastoja.
• Hipertenzivna kriza, disekcija aorte i moždani udar (ishemijski i hemoragijski) – misliti na njih kod jake boli u prsima ili leđima, jake glavobolje i neuroloških ispada.

Konvulzije i rabdomioliza

Konvulzije nastaju zbog izravnog učinka tvari, hipertermije ili hiponatrijemije (MDMA). Rabdomioliza nastaje zbog mišićne aktivnosti i hipertermije i može dovesti do hiperkalijemije i akutnog oštećenja bubrega.

Posebnosti MDMA

• Hiponatrijemija: nastaje zbog pojačanog lučenja antidiuretskog hormona i prekomjernog pijenja vode (često zbog straha od pregrijavanja). Glavobolja, mučnina, povraćanje, smetenost, konvulzije i koma mogu biti znak edema mozga. Kod sumnje ne davati hipotonične otopine i ne poticati pijenje vode. Hipertonična otopina NaCl (3 %) daje se u bolnici i nije na popisu obaveznih lijekova tima (NN 64/2024).
• Serotoninski sindrom: klonus (spontani, inducibilni ili očni), hiperrefleksija, tremor, agitacija, znojenje, midrijaza i hipertermija. Rizik je veći ako pacijent uzima antidepresive ili druge serotoninske lijekove. Liječenje: benzodiazepini i aktivno hlađenje, bez fizičkog sputavanja; ne davati tramadol, fentanil ni ondansetron. Vidi Trovanje antidepresivima i serotoninski sindrom.

Body packers

Osobe koje u probavnom sustavu prenose paketiće droge („body packers”) trebaju hitan prijevoz u bolnicu i kad nemaju simptoma (HZHM 2018) – pucanje paketića može uzrokovati tešku toksičnost, a o daljnjem liječenju (nadzor, ispiranje crijeva ili kirurško vađenje) odlučuje se u bolnici. Ne izazivati povraćanje (vidi Pristup otrovanom pacijentu). Pojava simptoma kod takvog pacijenta upućuje na to da je paketić popustio.

Zbrinjavanje na terenu

1. Sigurnost tima. Procijeniti mjesto događaja, ne ulaziti sam, pozvati policiju kod nasilnog ponašanja. Osobna zaštitna oprema; oprez s iglama.
2. Pristup bez sukoba: smiren ton, jedan sugovornik, smanjiti buku i broj ljudi oko pacijenta.
3. Rana sedacija benzodiazepinom – lijek prvog izbora za agitaciju, tahikardiju, hipertenziju i konvulzije (doze u tablici). Titrirati do učinka; potrebne mogu biti veće ukupne doze nego inače.
4. ABCDE, monitor, SpO₂, kapnografija nakon sedacije, venski put. Kisik prema SpO₂.
5. Temperatura – kod hipertermije odmah aktivno hlađenje.
6. Glukoza u krvi – hipoglikemija može izgledati kao agitacija.
7. 12-kanalni EKG – ishemija, širina QRS-a, aritmije.
8. Tekućina: balansirani kristaloidi kod hipotenzije, dehidracije i hipertermije (prevencija oštećenja bubrega zbog rabdomiolize). Kod sumnje na hiponatrijemiju zbog MDMA oprez s tekućinom.
9. Prijevoz u bolnicu uz kontinuirani nadzor – stanje se može naglo pogoršati.

Benzodiazepini – doze za odrasle

Kod konvulzija vrijede doze i ograničenje na dvije doze iz članka Epileptički status (npr. midazolam 10 mg i.m.).

Kod blaže slike (hipertenzija i tjeskoba bez teške agitacije) dostaju manje doze: midazolam 1–2,5 mg i.v. ili diazepam 2–5 mg i.v. Midazolam i.m. koristan je kod pacijenta kojem nije moguće sigurno postaviti venski put. Midazolam i diazepam nalaze se na popisu obaveznih lijekova tima T1 (NN 64/2024, čl. 15.); lorazepam nije. Ako benzodiazepini nisu dovoljni, mogu se primijeniti ketamin ili haloperidol (oba su na popisu NN 64/2024) prema lokalnom protokolu. Kod sedacije biti spreman na zbrinjavanje dišnog puta i ventilaciju.

Bol u prsima kod kokaina

• Benzodiazepini – smanjuju simpatičku stimulaciju, tahikardiju i tlak (ESC Council for Cardiology Practice).
• Nitrati – kod vazospazma i hipertenzije; nitroglicerin sublingvalno prema uobičajenim kontraindikacijama (u timu je dostupan oralni raspršivač).
• ASK ako nema sumnje na disekciju aorte, prema lokalnom protokolu za AKS.
• EKG: STEMI se zbrinjava prema regionalnoj mreži za STEMI (ESC 2023). Vidi Akutni koronarni sindrom.
• Beta-blokatori: u akutnoj fazi trovanja kokainom izbjegavati (ERC 2025). Razlog je teoretski rizik od nesuprotstavljenog alfa-adrenergičkog učinka (jača vazokonstrikcija i porast tlaka). Dokazi su proturječni i AHA 2023 smatra pitanje kontroverznim, ali u prvom zbrinjavanju na terenu prednost imaju benzodiazepini i vazodilatatori.

Tahikardija širokih QRS kompleksa kod kokaina

Kod tahikardije širokih kompleksa ili srčanog zastoja zbog kokaina razumno je dati natrijev hidrogenkarbonat (AHA 2023): 1–2 mmol/kg (1–2 ml/kg 8,4 %) i.v. u bolusu, odrasli najviše 100 mmol po bolusu (doza kao kod tricikličkih antidepresiva – PCH), ponavljati prema učinku na QRS. Kod tahikardije širokih kompleksa može se dati i lidokain (AHA 2023). Natrijev hidrogenkarbonat i lidokain 2 % na popisu su obaveznih lijekova (NN 64/2024). Sinusna tahikardija ne liječi se antiaritmicima, nego sedacijom, hlađenjem i tekućinom. Ostale tahikardije vidi u članku Tahikardije s pulsom.

Srčani zastoj

Standardni ALS uz liječenje uzroka: natrijev hidrogenkarbonat kod kokaina, aktivno hlađenje kod hipertermije, misliti na hiperkalijemiju kod rabdomiolize.

Namjerno uzimanje i savjet toksikologa

Kod svakog pacijenta procijeniti mogućnost namjernog predoziranja i rizik od samoozljeđivanja te ga prevesti na procjenu, bez osude. Za savjet o liječenju dostupan je Centar za kontrolu otrovanja Instituta za medicinska istraživanja i medicinu rada u Zagrebu: 01 2348 342, 24 sata dnevno. Služba je namijenjena prvenstveno zdravstvenim djelatnicima, ali je otvorena i za građane.

Ukratko

• Simpatomimetički toksidrom: tahikardija, hipertenzija, hipertermija, midrijaza, znojenje, agitacija.
• Hipertermija je najopasnija – izmjeriti temperaturu i odmah aktivno hladiti; antipiretici ne pomažu.
• Benzodiazepini su prvi izbor za agitaciju, tlak, tahikardiju i konvulzije; titrirati do učinka.
• Nikad sputavanje u položaju na trbuhu; sputavanje što kraće, uz sedaciju.
• Kokain: bol u prsima – benzodiazepini, nitrati, ASK; beta-blokatore izbjegavati; širok QRS – natrijev hidrogenkarbonat.
• MDMA: misliti na hiponatrijemiju i serotoninski sindrom.
• Body packers idu u bolnicu i kad nemaju simptoma.

Izvori

• Lott C, Karageorgos V, Abelairas-Gómez C i sur.: European Resuscitation Council Guidelines 2025 – Special Circumstances in Resuscitation. Resuscitation, 2025;215:110753. DOI: 10.1016/j.resuscitation.2025.110753
• Lavonas EJ i sur.: 2023 American Heart Association Focused Update on the Management of Patients With Cardiac Arrest or Life-Threatening Toxicity Due to Poisoning. Circulation, 2023;148:e149–e184. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001161
• Byrne RA i sur.: 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal, 2023;44:3720–3826. DOI: 10.1093/eurheartj/ehad191
• Chapet N, Eiden C, Femenia V, Roubille F: Cocaine-induced heart failure: what clinicians need to know. ESC Council for Cardiology Practice, e-Journal of Cardiology Practice, 2026. escardio.org
• Humphries C, Aw-Yong M, Cowburn P i sur.: Acute Behavioural Disturbance in Emergency Departments. Royal College of Emergency Medicine, Best Practice Guideline, verzija 3, 2025. rcem.ac.uk (PDF)
• American College of Emergency Physicians: ACEP’s Position on Hyperactive Delirium, 2023; American College of Medical Toxicology: Position Statement – End the Use of Excited Delirium, 2023.
• Centre antipoison du Québec: Benzodiazepines – adult dose (vodič za antidote).
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Izvanbolnička hitna medicinska služba – priručnik za doktore medicine. Zagreb, 2018. hzhm.hr (PDF)
• Elkattawy S i sur.: MDMA-Induced Hyponatremia: Case Report and Literature Review. Cureus, 2021;13(5):e15223. PMC8232921
• Pravilnik o standardima i normativima … djelatnosti hitne medicine i sanitetskog prijevoza. NN 64/2024, čl. 15.; Standard medicinske opreme … izvanbolničke hitne medicine. NN 12/2025.

Doze i postupke provjeriti prema važećim smjernicama, uputi o lijeku i lokalnom protokolu.