Svijest i poremećaji svijesti – AVPU, GCS i koma

Svijest je stanje u kojem je osoba svjesna sebe i svoje okoline. U hitnoj medicini svijest se ne raspravlja filozofski, nego se procjenjuje: je li pacijent budan, prepoznaje li gdje je i tko je, i reagira li primjereno. Poremećaj svijesti je simptom, a ne dijagnoza. Znači da mozak ne dobiva ono što mu treba (kisik, glukozu, dovoljan protok krvi), da je otrovan ili da je izravno oštećen. Pacijent s poremećenom sviješću gubi i sposobnost zaštite vlastitog dišnog puta.

Dvije sastavnice svijesti

Svijest ima dvije glavne sastavnice: budnost (razinu svijesti) i svjesnost sebe i okoline (sadržaj svijesti) (Laureys 2005).

• Budnost – pacijent ima otvorene oči i može ga se probuditi. Održava je sustav budnosti u moždanom deblu i njegove veze s velikim mozgom.
• Sadržaj svijesti – orijentacija, pažnja, pamćenje, mišljenje i opažanje. Ovisi o kori velikog mozga.

Sastavnice se mogu razdvojiti. Primjer je vegetativno stanje, u kojem je pacijent budan, ali bez svjesnosti (Laureys 2005). Na terenu je češći obrnuti problem: pacijent je pospan, a kad ga se probudi, smeten je.

Kvantitativni i kvalitativni poremećaji

Kvantitativni poremećaji su snižena budnost. Na ovom portalu dijele se u tri stupnja (Tindall 1990):

Kvalitativni poremećaji mijenjaju sadržaj svijesti uz očuvanu ili tek blago sniženu budnost: smetenost (dezorijentiranost), halucinacije i delirij. Delirij (akutno smeteno stanje) je poremećaj svijesti, mišljenja ili opažanja koji počinje akutno i ima promjenjiv tijek (NICE CG103). Hiperaktivni delirij očituje se nemirom i agresivnošću, a hipoaktivni povučenošću, tišinom i pospanošću, pa ga je lako zamijeniti za somnolenciju. Obje vrste poremećaja mogu postojati istodobno.

Opisne riječi ne znače svima isto. Zato se u dokumentaciju, uz riječ, uvijek upisuje i AVPU (ACVPU) ili GCS po komponentama te podražaj na koji je pacijent reagirao.

Dogovor o nazivlju: kada je GCS 8 ili manje, stanje se naziva komom, bez obzira na to kako je bilo opisano prije. Tako komu definira i NICE NG232: pacijent ne izvršava naloge, ne govori i ne otvara oči. Isti prag (GCS ≤ 8 – teška ozljeda, indikacija za intubaciju) koristi članak Ozljeda glave i mozga. Za somnolenciju i sopor ne postoje dogovorene granice GCS-a. Granica između sopora i kome nije uvijek oštra; za odluke su važniji GCS po komponentama i njegov trend.

Procjena na terenu

Svijest se procjenjuje u koraku D pregleda ABCDE, nakon zbrinjavanja dišnog puta, disanja i cirkulacije. Hipoksija i šok sami snižavaju svijest.

AVPU i ACVPU

• A – budan
• V – reagira na poziv
• P – reagira na bolni podražaj
• U – ne reagira

AVPU je dovoljan za početnu procjenu, ali procjena GCS-om mora biti potpuno pouzdana i ponovljiva (HZHM 2018). Bodovni sustav NEWS2 proširio je AVPU u ACVPU, gdje C znači novu smetenost: novonastalu smetenost, dezorijentiranost ili uznemirenost kod osobe koja je prije bila uobičajenog mentalnog stanja. Nova smetenost, kao i V, P ili U, nosi 3 boda, a 3 boda u jednom parametru traže hitnu procjenu (RCP NEWS2). Vidi i Sepsa.

Glasgowska ljestvica kome (GCS)

Nazivi su prema reviziji iz 2014. (Teasdale i sur. 2014). Starije tablice, npr. u priručniku HZHM-a, koriste nazive „na bol” i „neprimjerene riječi”, a bodovi su isti.

• Boduje se najbolji opaženi odgovor.
• Podražaj: pritisak na vrh prsta (ležište nokta), stisak trapeziusa ili pritisak na supraorbitalni urez (glasgowcomascale.org).
• Komponenta koja se ne može procijeniti (otečeni kapci, tubus, gluhoća) bilježi se kao NT, a ne kao 1. Kad je neka komponenta NT, zbroj se ne navodi (GCS – česta pitanja).
• Uvijek zapisati komponente, npr. E2 V2 M5 = 9. Zbroj nosi manje podataka od triju odgovora.

GCS-P

GCS-P dodaje reakciju zjenica: GCS-P = GCS – PRS. PRS (bodovi reaktivnosti zjenica) je 2 ako nijedna zjenica ne reagira na svjetlo, 1 ako ne reagira jedna, a 0 ako reagiraju obje (glasgowcomascale.org – GCS-P). Raspon je od 1 do 15. GCS-P je sažeti pokazatelj težine i prognoze kod ozljede mozga (Brennan i sur. 2018) i ne zamjenjuje zasebno bilježenje komponenata GCS-a i zjenica.

Ostalo u koraku D

• Zjenice: veličina, oblik, reakcija na svjetlo. Razlika veća od 1 mm klinički je važna asimetrija (BTF 2023).
• Glukoza kod svakog poremećaja svijesti (HZHM 2018).
• Pokreti svih udova, lateralizacija, test za moždani udar.

Koma

Koma je stanje iz kojega se pacijent ne može probuditi (Tindall 1990). Nastaje kad je oštećeno moždano deblo, kad su obostrano zahvaćene velike moždane hemisfere ili kad je cijeli mozak pogođen metaboličkim ili toksičnim uzrokom. Uzroci se dijele u četiri skupine (StatPearls):

1. Primarna bolest mozga: intrakranijsko krvarenje, moždani udar, ozljeda glave, tumor, infekcija, napadaj i stanje nakon napadaja.
2. Sustavne bolesti koje djeluju na mozak: hipoglikemija, hipoksija, hiperkapnija, sepsa, hipotermija, zatajenje jetre ili bubrega.
3. Otrovi: alkohol, lijekovi, droge, ugljikov monoksid – vidi Pristup otrovanom pacijentu.
4. Sustezanje od alkohola ili lijekova.

Kod pacijenta u komi glavna neposredna opasnost je dišni put: zapadanje jezika, gubitak zaštitnih refleksa i aspiracija. Izostanak odgovora na bolni podražaj s velikom vjerojatnošću znači i izostanak zaštitnih refleksa (HZHM 2018). Kod ozljede glave GCS ≤ 8 indikacija je za intubaciju (NICE NG232). Kod otrovanja GCS ispod 9 sam po sebi nije indikacija (ispitivanje NICO). Postupak i odluka o naprednom dišnom putu opisani su u članku Sopor – teški poremećaj svijesti.

Kratkotrajni gubitak svijesti s brzim i potpunim oporavkom nije koma – vidi Sinkopa – kratkotrajni gubitak svijesti: procjena i postupak.

Ukratko

• Svijest ima dvije sastavnice: budnost (razinu) i svjesnost (sadržaj).
• Kvantitativni poremećaji: somnolencija, sopor i koma. Kvalitativni: smetenost i delirij. Mogu postojati istodobno.
• Koma = GCS ≤ 8 (ne izvršava naloge, ne govori, ne otvara oči); kod ozljede glave isti prag znači tešku ozljedu i indikaciju za intubaciju.
• ACVPU: nova smetenost (C), V, P ili U nose 3 boda u NEWS2.
• GCS zapisivati po komponentama, s NT kad se komponenta ne može procijeniti. GCS-P = GCS – bodovi reaktivnosti zjenica.
• Kod svakog poremećaja svijesti izmjeriti glukozu i pregledati zjenice.
• Poremećaj svijesti je simptom. Uvijek tražiti uzrok i štititi dišni put.

Izvori

• Laureys S: The neural correlate of (un)awareness: lessons from the vegetative state. Trends in Cognitive Sciences, 2005;9(12):556–558.
• Tindall SC: Level of Consciousness. U: Walker HK, Hall WD, Hurst JW (ur.): Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations, 3. izdanje. Butterworths, 1990.
• National Institute for Health and Care Excellence: Delirium: prevention, diagnosis and management in hospital and long-term care (CG103). NICE, 2010.
• National Institute for Health and Care Excellence: Head injury: assessment and early management (NG232). NICE, 2023.
• Royal College of Physicians: National Early Warning Score (NEWS) 2 – Executive summary. RCP, London, 2017.
• Teasdale G, Maas A, Lecky F, Manley G, Stocchetti N, Murray G: The Glasgow Coma Scale at 40 years: standing the test of time. Lancet Neurology, 2014;13:844–854.
• Royal College of Physicians and Surgeons of Glasgow: Glasgow Coma Scale – strukturirana procjena, česta pitanja i GCS-P. glasgowcomascale.org.
• Brennan PM, Murray GD, Teasdale GM: Simplifying the use of prognostic information in traumatic brain injury. Part 1: The GCS-Pupils score. Journal of Neurosurgery, 2018;128(6):1612–1620.
• Lulla A, Lumba-Brown A, Totten AM i sur.: Prehospital Guidelines for the Management of Traumatic Brain Injury – 3rd Edition. Prehospital Emergency Care, 2023;27(5):507–538.
• Patti L, Gupta M: Change in Mental Status. StatPearls, 2023.
• Freund Y i sur.: Effect of Noninvasive Airway Management of Comatose Patients With Acute Poisoning: A Randomized Clinical Trial (NICO). JAMA, 2023;330(23):2267–2274.
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Izvanbolnička hitna medicinska služba – Priručnik za doktore medicine, poglavlja 1, 2 i 5.2 te Dodatak 2. Zagreb, 2018.

Postupke provjeriti prema važećim smjernicama i lokalnom protokolu.