Anafilaksija i anafilaktički šok – hitno liječenje

Najopasniji oblik anafilaksije je anafilaktički šok – nagli pad tlaka i hipoperfuzija organa nakon izloženosti alergenu. Ishod najviše ovisi o što ranijem adrenalinu i.m. Laička verzija teme je u članku Alergija – pretjerana reakcija imunološkog sustava.

Definicija

Prema WAO 2020, anafilaksija je ozbiljna sistemska reakcija preosjetljivosti, obično brzog nastupa, koja može izazvati smrt. Teška anafilaksija obilježena je po život opasnim poremećajem dišnog puta, disanja i/ili cirkulacije – i može nastupiti bez tipičnih kožnih promjena i bez šoka.

Konsenzus GA²LEN 2024 (objavljen 2025.) zadržava istu bit: po život opasna anafilaksija može nastupiti bez promjena na koži i sluznicama. Novija smjernica EAACI-ja od revizije iz 2021. nije pronađena.

Kriteriji (WAO 2020)

Anafilaksija je vrlo vjerojatna ako je ispunjen jedan od dva kriterija:

1. Akutni nastup (minute do nekoliko sati) sa zahvaćenom kožom i/ili sluznicom (generalizirana urtikarija, svrbež, crvenilo, otok usana, jezika ili uvule) i barem jedno od sljedećeg:

• poremećaj disanja (zaduha, piskanje i bronhospazam, stridor, snižen PEF, hipoksemija)
• snižen krvni tlak ili znakovi disfunkcije organa (hipotonija, kolaps, sinkopa, inkontinencija)
• teški probavni simptomi (jaki grčeviti bolovi u trbuhu, ponavljano povraćanje), osobito nakon izloženosti alergenu koji nije hrana.

2. Akutni nastup hipotenzije, bronhospazma ili zahvaćenosti larinksa nakon izloženosti poznatom ili vrlo vjerojatnom alergenu za tog pacijenta – i bez kožnih promjena.

EAACI 2021 koristi slične kriterije NIAID/FAAN. Kriteriji su pomoć, ne uvjet: adrenalin se ne odgađa zbog njih.

Prepoznavanje na terenu

Najčešći okidači su hrana (kikiriki, orašasti plodovi, kravlje mlijeko kod djece), ubodi kukaca (pčela, osa; vidi ubodi insekata) i lijekovi (najčešće antibiotici i kemoterapeutici; u anesteziji mišićni relaksansi i klorheksidin). Reakcija na hranu češće se očituje dišnim tegobama, a na lijek ili ubod poremećajem cirkulacije. Smrtni ishod može nastupiti vrlo brzo: kod lijeka danog i.v. obično unutar 5 minuta, kod uboda nakon 10–15 minuta, kod hrane zastojem disanja nakon približno 30 minuta (RCUK 2021).

Po život opasni problemi (RCUK 2021):

• A – dišni put: promukao glas, stridor, otok jezika i ždrijela.
• B – disanje: pojačan rad disanja, piskanje, umor, cijanoza, SpO₂ < 94 %.
• C – cirkulacija: nizak tlak, znakovi šoka, smetenost, poremećaj svijesti.

Diferencijalna dijagnoza: vazovagalna sinkopa (bradikardija, brz oporavak u ležećem položaju), po život opasan napadaj astme (osobito kod djece), panični napadaj, angioedem uzrokovan ACE inhibitorima (može biti po život opasan i obično ne reagira na adrenalin) te drugi uzroci šoka.

Rizik teškog tijeka (RCUK 2021): astma, istodobno uzimanje beta-blokatora ili ACE inhibitora, starija dob kod reakcija na lijekove, a adolescenti i mlađi odrasli kod reakcija na hranu.

Hitno liječenje

1. Adrenalin i.m. – odmah

Adrenalin je lijek prvog izbora i daje se pri prvoj sumnji, prije venskog puta i drugih lijekova. Koristi se 1 mg/ml (1:1000), i.m. u anterolateralnu stranu srednje trećine bedra. Detalji o koncentracijama i pripremi u članku Adrenalin.

Ako je poznata masa: 10 µg/kg (0,01 ml/kg), najviše 0,5 mg (ERC 2025, EAACI 2021, WAO 2020). Djetetu iznad 12 godina koje je malo ili predpubertetsko daje se 300 µg (RCUK 2021).

Ponavljanje: ako problemi A, B ili C traju, ponoviti istu dozu nakon 5 minuta. Dozu koju je pacijent već dobio autoinjektorom treba ubrojiti i zabilježiti.

2. Položaj

• Ne ustajati, ne hodati, ne sjedati naglo – smrtni ishodi zabilježeni su unutar nekoliko minuta nakon uspravljanja (RCUK 2021, ERC 2025).
• Šok i hipotenzija: ležeći položaj, uz podignute noge ako pacijent to podnosi.
• Dišne tegobe bez poremećaja cirkulacije: sjedeći ili polusjedeći položaj; ERC preporučuje sjedeći s ispruženim nogama.
• Trudnica: na lijevom boku (sprečava aortokavalnu kompresiju).
• Bez svijesti uz disanje: bočni položaj.

3. Kisik, monitoring, venski put, tekućina

• Kisik visokog protoka (maska sa spremnikom, 15 l/min), zatim titrirati prema SpO₂ 94–98 % (88–92 % kod rizika hiperkapnije).
• Monitoring: pulsna oksimetrija, EKG, krvni tlak; ukloniti okidač ako je moguće (prekinuti infuziju lijeka, sastrugati žalac).
• Venski put (ili i.o.) i kod hipotenzije bolus kristaloida: odrasli 500–1000 ml, djeca 10 ml/kg (RCUK 2021). Ponavljati prema odgovoru – odrasli mogu trebati i 3–5 l. ERC 2025 navodi bolus 10–20 ml/kg.

4. Bronhospazam

Uz adrenalin dati inhalacijski salbutamol, prema potrebi s ipratropijem, kao kod akutne astme. Bronhodilatator ne zamjenjuje ponovljenu dozu adrenalina – ako bronhospazam ili hipoksija traju, ponavlja se adrenalin i.m. Kod otoka gornjeg dišnog puta ERC 2025 predlaže i nebulizirani adrenalin.

Refraktorna anafilaksija

Definicija (RCUK 2021): dišni ili cirkulacijski problemi traju unatoč dvjema odgovarajućim dozama adrenalina i.m.

• Nastaviti adrenalin i.m. svakih 5 minuta dok se ne započne infuzija.
• Infuzija adrenalina i.v. prema protokolu, uz kontinuirani monitoring: 1 mg (1 ml 1 mg/ml) u 100 ml 0,9 % NaCl (10 µg/ml), početna brzina 0,5–1 ml/kg/h za djecu i odrasle, titrirati prema odgovoru. Pojedinosti u članku Adrenalin.
• Nastaviti nadoknadu tekućine – pri hipotenziji ponavljati bolus kristaloida.
• Ako nema odgovora na adrenalin i tekućinu, ERC 2025 navodi drugi vazoaktivni lijek (noradrenalin, vazopresin); u hrvatskom HMS-u noradrenalin i vazopresin nisu na popisu obaveznih lijekova tima (NN 64/2024).
• Kod srčanog zastoja postupati prema standardnom ALS algoritmu, uključujući adrenalin 1 mg i.v./i.o.

Beta-blokatori i glukagon

Kod pacijenata na beta-blokatorima adrenalin može djelovati slabije. Kad simptomi traju unatoč infuziji adrenalina i odgovarajućoj nadoknadi tekućine, razmotriti glukagon i.v. (RCUK 2021, WAO 2020): odrasli 1–2 mg (ASCIA 2019), a prema priručniku HZHM 2018 1–5 mg i.v. kroz 5 minuta; djeca 20–30 µg/kg, najviše 1 mg (ASCIA 2019) – prema lokalnom protokolu (vidi Adrenalin). Glukagon jest na popisu obaveznih lijekova tima T1 (NN 64/2024). Pratiti povraćanje (zaštita dišnog puta), hiperglikemiju i hipokalijemiju.

Antihistaminici i kortikosteroidi

Prema RCUK 2021 više nisu dio početnog hitnog liječenja:

• Antihistaminici ne djeluju na probleme A, B i C. Mogu ublažiti kožne simptome nakon stabilizacije, a prednost ima nesedirajući oralni antihistaminik. ERC 2025 upozorava da brza i.v. primjena antihistaminika prve generacije može izazvati ili pogoršati hipotenziju – to vrijedi i za kloropiramin, koji je na popisu NN 64/2024.
• Kortikosteroidi se rutinski ne daju: dokazi da sprečavaju bifaznu reakciju su slabi. Mogu se razmotriti kod anafilaksije uz pogoršanje astme i kod refraktorne reakcije nakon početnog zbrinjavanja. Na popisu NN 64/2024 su metilprednizolon i deksametazon (hidrokortizon nije).

Bifazna reakcija i opservacija

Bifazna reakcija (povrat simptoma nakon oporavka, bez ponovne izloženosti) javlja se u oko 5 % pacijenata (RCUK 2021); oko polovice unutar 6–12 sati (WAO 2020). Zato svaki pacijent s anafilaksijom ide u bolnicu, i nakon potpunog oporavka.

U OHBP-u: triptaza mastocita – prvi uzorak što prije, ali bez odgađanja liječenja, drugi 1–2 h (najkasnije 4 h) od početka simptoma, treći najmanje 24 h nakon potpunog oporavka.

Otpust, autoinjektor i alergolog

• Pacijent kojem je propisan autoinjektor treba uvijek imati dva uz sebe i znati ih koristiti (RCUK 2021, EAACI 2021).
• Svakog pacijenta s anafilaksijom uputiti alergologu radi utvrđivanja uzroka (RCUK 2021).
• Pacijent dobiva plan postupanja u hitnom slučaju, pokaznu primjenu autoinjektora, savjet o izbjegavanju okidača i upozorenje na bifaznu reakciju: nakon primjene autoinjektora uvijek odmah zvati 194 ili 112.

Ukratko

• Anafilaksija je vjerojatna kod akutnog nastupa s problemima A, B ili C – koža može biti bez promjena (10–20 %).
• Adrenalin 0,5 mg i.m. u bedro odmah (djeca: 300 µg 6–12 g., 150 µg 6 mj.–6 g., 100–150 µg < 6 mj.); ponoviti nakon 5 min.
• Ležeći s podignutim nogama, ne uspravljati naglo; dišne tegobe – sjedeći; trudnica – lijevi bok.
• Kisik visokog protoka, tekućina 500–1000 ml (djeca 10 ml/kg), salbutamol kod bronhospazma.
• Nakon 2 doze i.m. bez poboljšanja: refraktorna anafilaksija – infuzija adrenalina i.v. prema protokolu; glukagon kod beta-blokatora.
• Antihistaminici i kortikosteroidi nisu hitni lijekovi i ne smiju odgoditi adrenalin.
• Opservacija u bolnici (bifazna reakcija), dva autoinjektora i upućivanje alergologu.

Izvori

• Resuscitation Council UK: Emergency treatment of anaphylaxis – Guidelines for healthcare providers. London, 2021. resus.org.uk
• Cardona V, Ansotegui IJ, Ebisawa M i sur.: World Allergy Organization Anaphylaxis Guidance 2020. World Allergy Organization Journal, 2020;13(10):100472. DOI: 10.1016/j.waojou.2020.100472
• Muraro A, Worm M, Alviani C i sur.: EAACI guidelines: Anaphylaxis (2021 update). Allergy, 2022. DOI: 10.1111/all.15032
• Lott C, Karageorgos V i sur.: European Resuscitation Council Guidelines 2025 – Special Circumstances in Resuscitation. Resuscitation, 2025;215:110753. DOI: 10.1016/j.resuscitation.2025.110753
• Djakow J, Turner NM i sur.: European Resuscitation Council Guidelines 2025 – Paediatric Life Support. Resuscitation, 2025;215:110767. DOI: 10.1016/j.resuscitation.2025.110767
• Dribin TE, Muraro A, Camargo CA Jr i sur.: Anaphylaxis definition, overview, and clinical support tool: 2024 consensus report – a GA²LEN project. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2025;156(2):406–417.e6. DOI: 10.1016/j.jaci.2025.01.021
• Ministarstvo zdravstva RH: Pravilnik o standardima i normativima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme za obavljanje djelatnosti hitne medicine i djelatnosti sanitetskog prijevoza. Narodne novine 64/2024.
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Izvanbolnička hitna medicinska služba – priručnik za doktore medicine. Zagreb, 2018. hzhm.hr (PDF)
• Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy (ASCIA): Acute Management of Anaphylaxis Guidelines, ažurirano kolovoz 2019. allergy.org.au (PDF)

Doze i postupke provjeriti prema važećim smjernicama, uputi o lijeku i lokalnom protokolu.